朱新琪

(西安630醫(yī)院外二科，陜西 西安 710089)

腰椎間盤(pán)突出癥合并腰椎不穩(wěn)是導(dǎo)致腰腿疼痛的常見(jiàn)原因，保守治療無(wú)效時(shí)則需手術(shù)治療。腰椎椎板切除術(shù)可有效使受壓迫的神經(jīng)根得到減壓，改善下腰痛、坐骨神經(jīng)痛、跛行、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和反射活動(dòng)等神經(jīng)癥狀，但單純的椎板切除減壓髓核摘除術(shù)會(huì)因大量纖維環(huán)和髓核體積的損失而加重術(shù)后癥狀性腰椎不穩(wěn)，并發(fā)癥較多。椎板切除術(shù)聯(lián)合融合技術(shù)可有效提高腰椎穩(wěn)定性。脊柱融合技術(shù)主要以后路腰椎椎體間融合術(shù)(PLIF)的運(yùn)用最廣泛。后外側(cè)融合(PLF)雖然出現(xiàn)的時(shí)間更早，但是由于客觀與主觀多方面原因?qū)е缕湓缙谥补侨诤下实?，被后?lái)的融合技術(shù)所取代。本文主要探討椎板切除及脊柱融合術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥合并腰椎不穩(wěn)的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2019年5月至2020年10月68例患者的臨床資料，按手術(shù)方法分為PLIF組(n=37)和PLF組(n=31)。PLIF組中，男23例，女14例；年齡(44.37±5.03)歲，椎間盤(pán)突出位于L4/5節(jié)段17例，L5S1節(jié)段12例，L4/5+L5S1節(jié)段8例。PLF組中，男19例，女12例；年齡(46.31±9.83)歲，椎間盤(pán)突出位于L4/5節(jié)段14例，L5S1節(jié)段12例，L4/5+L5S1節(jié)段5例。納入患者均有明確腰腿痛病史，并伴有單側(cè)神經(jīng)根癥狀，影像學(xué)攝片示腰椎退行性改變；腰椎不穩(wěn)，相鄰椎體過(guò)伸、過(guò)屈時(shí)位移≥3 mm，或角度變化≥15°；病變范圍<3個(gè)節(jié)段；有手術(shù)指征。已排除髓核壓迫范圍廣，引起雙側(cè)神經(jīng)根受壓；鈣化型腰椎間盤(pán)突出癥；合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、脊柱創(chuàng)傷、結(jié)核病等；Ⅱ度以上滑脫；合并頸椎后凸畸形、滑移；合并腎病、甲狀腺疾病等可能對(duì)植骨愈合產(chǎn)生影響的疾病；中途失訪者。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 兩組均在C臂X線機(jī)輔助下進(jìn)行手術(shù)。PLIF組：于目標(biāo)椎間隙后正中入路，顯露病變節(jié)段椎板與關(guān)節(jié)突，于上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣與橫突水平線中線的交點(diǎn)置入椎弓根螺釘，咬除病變節(jié)段全椎板，擴(kuò)大神經(jīng)根管，使神經(jīng)根松弛，無(wú)明顯張力。將纖維環(huán)切開(kāi)，摘除突起髓核，刮除上下椎體軟骨板。將減壓所得的骨質(zhì)剪成骨粒，將相應(yīng)節(jié)段用撐開(kāi)器充分撐開(kāi)間隙，椎間隙置入填充有自體骨粒的椎間融合器，并用椎弓根釘適度加壓。PLF組：經(jīng)椎旁肌間隙入路，剝離有癥狀側(cè)椎旁肌，充分暴露腰椎后部，顯露病變節(jié)段的椎板、關(guān)節(jié)突、橫突。置入椎弓根螺釘，咬除病變節(jié)段全椎板，將纖維環(huán)切開(kāi)，摘除突起髓核。將減壓所得的骨粒作為植骨材料，兩側(cè)橫突去皮質(zhì)處理，露出松質(zhì)骨部分，放置植骨材料，經(jīng)椎弓根器械固定。兩組術(shù)后均留置負(fù)壓引流管，術(shù)后24～48 h拔除，常規(guī)抗感染。術(shù)后3 d開(kāi)始進(jìn)行下肢抬腿運(yùn)動(dòng)以防止神經(jīng)根粘連。通常術(shù)后7 d可佩戴支具下床活動(dòng)，支具保護(hù)8～12周，禁止腰部屈伸及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，術(shù)后12周后可恢復(fù)正常生活和工作。術(shù)后定期復(fù)查。

1.3觀察指標(biāo) 記錄圍手術(shù)期情況。術(shù)后隨訪12個(gè)月以上，采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的疼痛程度，評(píng)分范圍為0～10分，數(shù)值越大表示疼痛越嚴(yán)重。采用腰椎JOA評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估患者的功能恢復(fù)情況，得分越高則腰椎功能越好。植骨融合的標(biāo)準(zhǔn)按SUK標(biāo)準(zhǔn)[1]：植骨與橫突間或與椎體間有連續(xù)的骨小梁，伸屈側(cè)位椎體活動(dòng)度<40，則表示植骨融合。腰腿痛復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后腰腿痛癥狀消失后12周，腰腿痛再次出現(xiàn)。記錄近遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

2.1圍手術(shù)期情況 兩組患者術(shù)后引流量、住院時(shí)間分別為，PLIF組(281.75±22.85)mL、(11.64±2.44)d，PLF組(287.31±30.67)mL、(12.53±2.69)d，兩組比較無(wú)差異(P>0.05)；PLIF組手術(shù)時(shí)間為(151.02±20.47)min，明顯多于PLF組的(140.58±21.22)min(t=2.059，P<0.05)，PLIF組術(shù)中出血為(341.42±45.94)mL，明顯少于PLF組的(287.31±30.67)mL(t=3.446，P<0.05)。

2.2VAS、JOA評(píng)分 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3，6，12個(gè)月的VAS評(píng)分，術(shù)前、術(shù)后1，3個(gè)月的JOA評(píng)分比較無(wú)差異(P>0.05)；術(shù)后1個(gè)月，PLIF組的VAS評(píng)分明顯低于PLF組(t=2.073，P<0.05)，術(shù)后6，12個(gè)月，PLIF組的JOA評(píng)分明顯高于PLF組(t=2.650、2.901，P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組VAS、JOA評(píng)分的比較分]

2.3植骨融合率和復(fù)發(fā)率 兩組植骨融合率和復(fù)發(fā)率分別為，PLIF組35例(94.95%)、0例；PLF組26例(83.87%)、2例(6.45%)，兩組比較無(wú)差異(P>0.05)。

2.4并發(fā)癥 兩組發(fā)生腦脊液漏、神經(jīng)損傷、切口愈合不良、假關(guān)節(jié)形成的情況分別為，PLIF組1例(2.70%)、2例(5.41%)、0例、1例(2.70%)；PLF組0例、0例、1例(3.23%)、3例(9.68%)。兩組比較無(wú)差異(P>0.05)。

3 討 論

PLIF是后路融合技術(shù)之一，從理論上講，它植骨面積大，融合率高可提供堅(jiān)固的脊柱節(jié)段固定，恢復(fù)腰椎前凸，矯正滑移，間接椎間孔減壓，保持適當(dāng)?shù)淖甸g盤(pán)高度。PLF通過(guò)恢復(fù)矢狀面對(duì)齊以提高融合率來(lái)改善脊柱的生物力學(xué)，但它融合面積較小，植骨床的應(yīng)力刺激較小。相比之下，PLIF對(duì)前柱支撐有望獲得比PLF更好的效果[2]。但是目前PLIF和PLF在手術(shù)指標(biāo)、融合率、并發(fā)癥及疼痛改善等方面的差異仍存在爭(zhēng)議。

開(kāi)放性的PLIF和PLF難免需要對(duì)軟組織進(jìn)行廣泛的剝離，因而術(shù)中出血量較多，同時(shí)也可能影響植骨床的血運(yùn)而出現(xiàn)一些并發(fā)癥。Meta分析[3]顯示，PLF比PLIF能夠減少手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院時(shí)間。本文結(jié)果顯示，PLIF組的術(shù)中出血量較PLF減少(P<0.05)，但手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)(P<0.05)，這可能與術(shù)者操作習(xí)慣和技巧有關(guān)。與PLIF組比較，PLF組術(shù)后早期腰痛的改善稍差，但術(shù)后3個(gè)月后兩組并無(wú)明顯差異(P>0.05)，同時(shí)腰腿痛復(fù)發(fā)率亦無(wú)明顯差異。有研究[4]顯示，PLIF對(duì)改善術(shù)后12個(gè)月的腰痛要優(yōu)于PLF。造成這些差異的原因可能與個(gè)體差異存在的椎間盤(pán)退變、腰椎不穩(wěn)定、纖維環(huán)缺損及瘢痕形成等多方面因素有關(guān)。PLIF似乎在融合率上較PLF有優(yōu)勢(shì)，G.Bozkurt[5]等的研究顯示，PILF的融合率顯著高于PLF。本文結(jié)果顯示，PLIF組的融合率高于PLF，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PLIF術(shù)中由于植入椎間融合器需要牽引硬膜囊，所以具有較高的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，特別是橫貫神經(jīng)根損傷。有報(bào)道[6]顯示，PLIF術(shù)后硬膜囊破裂的發(fā)生率達(dá)到2%～14%，神經(jīng)損傷的發(fā)生率達(dá)到0～7%。本文中兩組患者的并發(fā)癥無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，PLIF組腦脊液漏和神經(jīng)損傷的發(fā)生率均較低。PLIF組術(shù)后6，12個(gè)月的JOA評(píng)分明顯高于PLF組(P<0.05)，這可能與PLIF能夠更強(qiáng)地重建脊柱穩(wěn)定性有關(guān)。但是值得一提的是，PLIF雖然能夠提供更堅(jiān)固的內(nèi)固定，但這也可能增加術(shù)后鄰近節(jié)段退變性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。有報(bào)道[7-8]顯示，脊柱融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率高達(dá)5%～40%，其中PILF術(shù)后發(fā)生鄰近節(jié)段退變的風(fēng)險(xiǎn)高于其它幾種脊柱融合術(shù)。本研究尚未有患者發(fā)生鄰近節(jié)段退變，這可能與隨訪時(shí)間短有關(guān)。