成丹丹 馬黎娜 王殊秀 寧養(yǎng)紅

(空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710032)

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(ROP)是發(fā)生在早產(chǎn)兒和低體重兒的眼部視網(wǎng)膜血管增生性疾病。激光光凝術(shù)是臨床治療ROP的主要方式[1-2]，最早在單純表面麻醉下進行，近年來逐漸被復(fù)合麻醉所取代。激光光凝術(shù)手術(shù)操作要求患兒全程制動，術(shù)后快速蘇醒，早產(chǎn)兒因其本身的生理特點給麻醉帶來巨大困難和挑戰(zhàn)。本文主要觀察七氟烷+喉罩的全麻管理方案在早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)中的可行性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2021年1月本院兒科、眼科收治的早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病患兒中選取40例。患兒男女人數(shù)比為22:18；平均出生孕周29.5周(27～34周)，手術(shù)時平均矯正胎齡(出生孕周+出生后周數(shù))37.8周(35～44周)；手術(shù)時體重平均2326 g(1 270～2 940 g)。納入患兒均為出生孕周<37周，矯正胎齡<60周的早產(chǎn)兒；根據(jù)患兒病情，經(jīng)由本院醫(yī)師建議，擬行視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)的患兒；患兒家屬愿意全程配合治療，簽署知情同意書。已排除家屬對視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)的安全性有效性存疑，對全麻有抵觸心理的患兒；困難氣道病史的患兒；術(shù)前兩周有機械通氣或肺部活動性病變的患兒；合并其他嚴重疾病的患兒；對本研究選用麻醉藥物過敏的患兒。

1.2麻醉方法 患兒的全麻管理均由具有5年以上小兒麻醉經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師進行管理。術(shù)前4 h禁乳制品，術(shù)前2 h禁水，避免患兒過長時間禁食水。入室前給予復(fù)方托吡卡胺滴眼液(北京雙鶴現(xiàn)代醫(yī)藥技術(shù)有限責任公司，H11021793)充分散瞳處理，并使用0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液(山東博士倫福瑞達制藥有限公司，H20056587， 0.5 mL∶2.0 mg)進行表面麻醉?；純喝胧液蟪Ｒ?guī)監(jiān)測心電圖，血壓，脈搏氧飽和度(SpO2)，并進行充分保溫。確認監(jiān)測運行良好后再開始麻醉，所有病例采用喉罩全麻方式，體重低于5 kg患兒選擇1號喉罩(Proseal雙管喉罩，下同)并放置胃管，當體重小于2 kg時，喉罩固定時需要確保對位良好。采用七氟烷(上海百特醫(yī)療用品有限公司，國藥準字H20110142，規(guī)格為250 mL，下同)吸入誘導(dǎo)，氧流量3～6 L/min，誘導(dǎo)濃度6%～8%，吸入時間>4 min，喉罩置入前予以1%丙泊酚1～1.5 mg/kg單次靜脈注射，快速置入喉罩并連接呼吸回路，及時打開七氟烷揮發(fā)罐，麻醉機呼吸模式采用PCV或PCV-VG模式，呼吸頻率20～30次/min，調(diào)整呼吸參數(shù)維持呼氣末CO235～45 mmHg。術(shù)中維持采用3%～5%七氟烷持續(xù)吸入，氧流量1～2 L/min，氧濃度40%～50%，全程不再追加其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)中液體輸注采用微量泵持續(xù)泵注。術(shù)中維持患兒心率波動不超過基礎(chǔ)值±20%，必要時給予阿托品0.01 mg/kg。手術(shù)結(jié)束前5 min，改純氧通氣，待手術(shù)操作完全結(jié)束后，再關(guān)閉七氟烷，深麻醉下拔除胃管，并吸凈胃及口腔分泌物，防止誤吸。待患兒自主呼吸恢復(fù)且均勻有力，吞咽反射恢復(fù)，自主體動明顯后拔除喉罩，及時予面罩吸氧，并送PACU繼續(xù)觀察1 h。

1.3觀察指標 觀察4患兒能否在此全麻管理方案下順利完成手術(shù)。分別于術(shù)前安靜狀態(tài)、手術(shù)結(jié)束時、術(shù)后1 h、術(shù)后24 h四個時間點，檢測并記錄患兒的多巴胺、去腎上腺素、腎上腺素水平。于相同時間點記錄患兒的心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)、平均動脈壓(MAP)四項指標。記錄圍術(shù)期不良事件。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)完成情況 40例患兒術(shù)中無異常體動，均順利完成手術(shù)，成功率為100.00%。

2.2多巴胺、去腎上腺素、腎上腺素水平比較 在全麻狀態(tài)下，手術(shù)結(jié)束時、術(shù)后1 h，患兒各項指標水平均明顯高于術(shù)前安靜狀態(tài)，P<0.05；術(shù)后24 h時，患兒各項指標水平與術(shù)前安靜狀態(tài)比較無差異(P>0.05)。見表1。

表1 不同時間點多巴胺、去腎上腺素、腎上腺素水平的比較

2.3HR、SpO2、RR、MAP指標比較 患兒手術(shù)結(jié)束時HR、SpO2、RR、MAP與術(shù)前安靜狀態(tài)比較有差異(P<0.05)；術(shù)后1 h時，HR、RR、MAP與術(shù)前安靜狀態(tài)比較有差異(P<0.05)；術(shù)后24h，HR、SpO2、RR、MAP與術(shù)前安靜狀態(tài)比較無差異(P>0.05)。見表2。

表2 不同時間點HR、SpO2、RR、MAP指標的比較

2.4不良事件情況 患兒術(shù)中均未出現(xiàn)低氧血癥，1例患兒(2.5%)術(shù)中呼氣末CO2突然下降，考慮喉罩漏氣，重新調(diào)整喉罩位置良好后繼續(xù)手術(shù)。1例患兒(2.5%)拔除喉罩后出現(xiàn)一過性低氧(SpO289%)，仰頭抬頦開放氣道后恢復(fù)。余無不良事件發(fā)生。

3 討 論

ROP激光光凝術(shù)最初采用表面麻醉，然后由助手固定患兒頭部，但術(shù)中因鎮(zhèn)痛不全患兒哭鬧、掙扎等應(yīng)激反應(yīng)強烈，手術(shù)操作風險極大[3-4]。有研究[5-6]顯示，全身麻醉在激光治療量、治療總時間、激光誤打總數(shù)、角膜水腫和安全性等方面均優(yōu)于表面麻醉。七氟烷作為吸入麻醉藥，具有誘導(dǎo)迅速、消除迅速、麻醉效能強、可控性好、對氣道刺激小等優(yōu)點，較其他吸入麻醉藥更適用于新生兒和早產(chǎn)兒的麻醉。而放置喉罩與氣管插管相比，不僅可以減少氣道損傷，還可大大降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究使用0.4%奧布卡因表面麻醉后，七氟烷+喉罩的全麻管理方案，誘導(dǎo)采用七氟烷+單次丙泊酚靜注，保證喉罩置入時的麻醉深度，防止麻醉過淺置入喉罩后發(fā)生喉痙攣，全程不使用肌松藥和其他鎮(zhèn)痛藥物。此全麻方案優(yōu)點在于：麻醉深度、患兒清醒速度都容易調(diào)控，對肝腎功能影響小，有助于維持患兒的血流動力學處于穩(wěn)定狀態(tài)。本文結(jié)果顯示，40例患兒術(shù)中無異常體動，手術(shù)均順利完成。手術(shù)結(jié)束時、術(shù)后1 h，患兒的多巴胺、去腎上腺素、腎上腺素水平均高于術(shù)前安靜狀態(tài)，提示即使接受了全麻，ROP激光光凝術(shù)依然會使患兒產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，與研究[7]結(jié)果一致。術(shù)后24 h時，患兒體內(nèi)兒茶酚胺水平恢復(fù)至術(shù)前水平(P>0.05)。

本研究考慮到單純七氟烷吸入維持，停藥后患兒會迅速蘇醒(<5 min)，所以手術(shù)結(jié)束時才停止七氟烷，并維持純氧通氣，故手術(shù)結(jié)束時間點患兒HR、SpO2、RR、MAP與術(shù)前安靜狀態(tài)比較有差異(P<0.05)，這可能與七氟烷剛停藥及純氧通氣模式影響有關(guān)?；純盒g(shù)后1 h時HR、RR、MAP與術(shù)前安靜狀態(tài)比較有差異(P<0.05)，可能與應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。本研究圍術(shù)期不良事件發(fā)生率較低，與參與全麻管理的麻醉醫(yī)師經(jīng)驗豐富，注重麻醉細節(jié)有關(guān)。七氟烷+喉罩的全麻管理方案，安全有效，與研究[8]結(jié)果一致。

綜上所述，七氟烷+喉罩的全麻管理方案更適合早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)，安全有效，還可以控制患兒應(yīng)激水平，具有臨床可行性，值得推廣。