楊穎曦

(貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550002)

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(PHPT)是甲狀旁腺病變導(dǎo)致體內(nèi)鈣、磷離子代謝異常，影響骨骼、腎臟以及消化道等多臟器的一類疾病[1]。通?？山?jīng)手術(shù)治療達到治愈，其病因以腺瘤最為常見，甲狀旁腺增生次之，甲狀旁腺癌較少見，在甲狀旁腺腺瘤中又以單發(fā)腺瘤占絕大多數(shù)[2]。據(jù)報道，15%～75%的原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者合并甲狀腺疾病，其中合并甲狀腺非髓樣癌的風(fēng)險為2%～18%[3]。在甲狀腺癌中，分化型甲狀腺癌(甲狀腺乳頭狀癌、濾泡細胞癌、Hürthle細胞癌)占主要部分[4]。國內(nèi)外均有報道原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進時存在伴發(fā)分化型甲狀腺癌的風(fēng)險，現(xiàn)收集我院甲狀旁腺功能亢進合并分化型甲狀腺癌病歷進行回顧性分析。

1 對象與方法

1.1研究對象 收集2017—2020年貴州省人民醫(yī)院因PHPT進行手術(shù)的50例患者資料。排除標準：既往接受過甲狀腺手術(shù)，患有多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病或者家族性甲狀旁腺功能亢進癥，合并甲狀腺髓樣癌，術(shù)前未接受甲狀腺超聲檢查或者甲狀旁腺激素(PTH)檢測者，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。研究數(shù)據(jù)包括詳細的術(shù)前病史如手術(shù)時年齡、性別、既往史、個人史及家族史，臨床表現(xiàn)如腎結(jié)石、骨痛、胃腸道癥狀以及神經(jīng)精神疾病等，體格檢查，術(shù)前實驗室檢查如血清鈣、血磷、PTH、空腹血糖、肌酐、促甲狀腺激素(TSH)、甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)，術(shù)前頸部高分辨超聲，手術(shù)記錄以及病理報告。其中，血清白蛋白校正的血清鈣的計算公式：[40 g/L-(血清白蛋白 g/L)]×0.02+測得的血清鈣(mmol/L)。所有PHPT患者在術(shù)前均接受頸部彩超檢查，超聲提示可疑的甲狀腺結(jié)節(jié)均在甲狀旁腺手術(shù)時被一并切除，并送病理檢查。PHPT和甲狀腺的組織學(xué)病理由至少2名有經(jīng)驗的病理科醫(yī)生通過石蠟切片進行診斷。

1.2方法 分析PHPT人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性率、分析其臨床特征，并通過檢索PUBMED和EMBASE電子數(shù)據(jù)庫，找出近年來的相關(guān)研究。

2 結(jié) 果

2.1PHPT患者中合并甲狀腺結(jié)節(jié)臨床資料分析 PHPT患者50例，其中男15例，女35例，平均年齡49.5歲，肌酐71.4 μmol/L，血清鈣2.91 mmol/L，血磷0.89 mmol/L，PTH中位數(shù) 250.1 ng/mL。PHPT合并甲狀腺結(jié)節(jié)者31例，其中甲狀腺乳頭狀癌者(PTC)13例(13/50=26%)，良性結(jié)節(jié)者18例，無甲狀腺結(jié)節(jié)者19例。50例PHPT患者中，2例(2/50)為甲狀旁腺增生，其中合并甲狀腺結(jié)節(jié)者2例，2例均為惡性(為PTC)，甲狀旁腺增生合并甲狀腺結(jié)節(jié)惡性率為100%；48例(48/50)為甲狀旁腺腺瘤，合并甲狀腺結(jié)節(jié)者29例，11例為惡性，18例為良性甲狀腺結(jié)節(jié)，甲狀旁腺腺瘤合并甲狀腺結(jié)節(jié)惡性率為37.9 %；甲狀旁腺增生合并甲狀腺結(jié)節(jié)惡性率與甲狀旁腺腺瘤合并甲狀腺結(jié)節(jié)惡性率比較無差異(P=0.064)。

2.2PHPT合并PTC的臨床資料分析 PHPT合并PTC組共13例，男3例，女10例，平均年齡(50.3±12.8)歲，中位血清PTH 231.9 ng/mL，血肌酐67.7 umol/L，男女患病率比較無差異(P=0.778)。13例PHPT合并PTC患者術(shù)后病理組織學(xué)提示11例為甲狀旁腺腺瘤，2例為甲狀旁腺增生。將PHPT患者分為：PHPT合并PTC組、PHPT合并良性結(jié)節(jié)組、PHPT合并無甲狀腺結(jié)節(jié)組。結(jié)果顯示，PHPT合并PTC組患者血清鈣為2.63 mmol/L，校正血清鈣2.55 mmol/L，低于PHPT合并無結(jié)節(jié)組血清鈣 3.28 mmol/L(Z=-3.281，P=0.001)；PTC組血磷為1.03 mmol/L，高于PHPT合并無結(jié)節(jié)組血磷0.82 mmol/L(t=3.651，P=0.002)；PTC組患者中位血清PTH 231.9 pg/mL，低于無結(jié)節(jié)組(t=-3.145，P=0.005)，與良性結(jié)節(jié)組比較無差異(Z=-1.361，P=0.173)。見表1。

表1 PHPT患者一般情況及生化指標比較

3 討 論

甲狀腺和甲狀旁腺是兩個解剖上相鄰的器官，關(guān)于兩個器官共同患病的情況，自1956年，P.L.Ogburn等首次報道[5]了4例同時出現(xiàn)的小系列病例。此后一直到近年來已進行了一系列相關(guān)的臨床研究和報道[6-7]。在本研究中，PHPT患者中合并PTC的患病率為26%，這些結(jié)果都明顯高于普通人群甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性率(5%～15%)[8]，所以這兩種疾病在同一患者中的高并發(fā)率可能不是巧合，PHPT可能是甲狀腺結(jié)節(jié)惡性腫瘤的致病因素或危險因素；但同時相較于國內(nèi)外報道的PHPT患者合并甲狀腺非髓樣癌的患病率，這一結(jié)果也較高，查閱了較多病例數(shù)<100的小樣本的臨床研究，所得到的患病率數(shù)據(jù)波動都比較大[9]，所以我們從統(tǒng)計的角度分析考慮與樣本量小有關(guān)。

研究[10-11]表明，PHPT與泌尿系腫瘤、乳腺癌和甲狀腺癌等多種癌癥的發(fā)生有關(guān)，近年來更被強調(diào)為PTC的危險因素，但是在既往的研究[12]中，PHPT患者的PTH水平與NMTC的存在沒有關(guān)系，在PHPT患者中PTC組與PHPT合并良性甲狀腺結(jié)節(jié)組患者血清PTH水平比較無差異，這與我們的研究結(jié)果是一致的。

有研究[13-14]發(fā)現(xiàn)，PHPT合并甲狀腺非髓樣癌的患者術(shù)前血清鈣水平明顯低于PHPT合并良性結(jié)節(jié)組，PHPT患者術(shù)前血清鈣水平與甲狀腺非髓樣癌呈顯著負相關(guān)。本文結(jié)果顯示，PHPT合并PTC患者的血清鈣水平明顯低于PHPT合并無結(jié)節(jié)組，這一論述和其他研究類似，故低水平的血清鈣可能是PHPT合并甲狀腺結(jié)節(jié)患者發(fā)生甲狀腺非髓樣癌的危險因素。M.Beebeejaun等[15]對其共同患病的病理生理機制提出了一個可能的假設(shè)，但目前還沒有明確的結(jié)論，需要進一步的研究。因此，對于PHPT患者，合并較低血鈣水平者更應(yīng)該進行甲狀腺的篩查，警惕合并PTC可能。但是，既往研究已經(jīng)提到如果只是通過甲狀腺觸診的方式來進行篩查，僅有37%的合并患者在術(shù)前可觸診到甲狀腺結(jié)節(jié)[16]，會導(dǎo)致大量患者被漏診，因此，常規(guī)術(shù)前超聲檢查對PHPT患者尤為重要，一方面可以幫助判斷病變的甲狀旁腺的位置，另一方面還能幫助發(fā)現(xiàn)伴隨的甲狀腺結(jié)節(jié)，并可能初步了解結(jié)節(jié)的性質(zhì)。

由于本研究結(jié)果受到樣本量的限制，有些分析結(jié)果波動較大，尤其是在分析甲狀旁腺增生與甲狀旁腺腺瘤合并PTC的患病情況時，這種現(xiàn)象更明顯，還很難確定甲狀旁腺增生患者中是否更容易合并PTC；另外PHPT患者中合并甲狀腺非髓樣癌的病理類型較單一，僅發(fā)現(xiàn)甲狀腺乳頭狀癌，缺乏其他病理類型的數(shù)據(jù)。今后的研究需擴大樣本量，對各因素進行更細致的分層分析，深入探討PHPT與甲狀腺非髓樣癌之間的關(guān)系及危險因素。