張 婷， 陳志敏

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科，鄭州 450000)

急性胰腺炎(acute pancreatitis in pregnancy,APIP)是妊娠期常見的急腹癥之一，西方國家的發(fā)病率約為1/10000～1/1000[1]，而國內(nèi)約為0.16/1000～1.56/1000，且多為經(jīng)產(chǎn)婦，具有一定的地區(qū)及種族差異性[2-4]。妊娠早、中、晚期APIP發(fā)病率分別為19%、26% 、53%，產(chǎn)褥期較少見，僅占2%[5]。具有發(fā)病急、進(jìn)展快、死亡率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅母兒生命健康。近年來，隨著醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的提高以及新生兒救治能力的提升及治療手段的改善，母兒死亡率均有所下降，約為<1%和0～18%[1]。本研究回顧分析了APIP的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及母嬰結(jié)局，以提高臨床醫(yī)師對(duì)APIP的認(rèn)識(shí)，做到早期識(shí)別及治療，降低母兒死亡率，改善母兒預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年1月至2022年1月就診于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科的APIP患者，分析母兒結(jié)局包括流產(chǎn)、早產(chǎn)、足月產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、窒息、小于孕齡兒等。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)滿足APIP診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)病例資料記錄詳細(xì)；(3)能積極配合隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不符合APIP診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)慢性胰腺炎; (3)病例資料缺失；(4)失訪或拒訪。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入組的受試者均不涉及可識(shí)別患者身份等的信息，無需簽署知情同意書。

1.2 APIP的診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用最新的中國急性胰腺炎診治指南(2021)以及《2012版急性胰腺炎分類：亞特蘭大國際共識(shí)的分類與定義的修訂》[6-7]，凡是在妊娠早期至產(chǎn)后1周內(nèi)發(fā)生[8]，且符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)中的任意兩項(xiàng)，即可診斷為APIP。

1.3 嚴(yán)重程度分級(jí) APIP參照《中國急性胰腺炎診治指南(2021)》[6]進(jìn)行評(píng)估：66例APIP按病情嚴(yán)重程度分為：輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP) 28例(42.42%)；中重癥急性胰腺炎(moderate to severe acute pancreatitis,MSAP)16例(24.24%)；重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)22例(33.33%)。

1.4 研究方法 通過病案檢索及電話隨訪的方式記錄66例APIP患者的一般資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及妊娠結(jié)局。觀察指標(biāo)包括：一般資料(年齡、入院時(shí)孕周及孕期、終止妊娠孕周及分娩方式等)、APIP臨床資料(住院時(shí)長(zhǎng)、ICU入住率、母兒死亡情況等)、血清學(xué)指標(biāo)(AMY、LPS、CRP、PCT、TC、TG)、母兒結(jié)局(流產(chǎn)、早產(chǎn)、足月產(chǎn)、胎兒死亡、小于孕齡兒、新生兒窒息等)。

2 結(jié) 果

2.1 APIP患者一般資料 66例APIP患者的平均發(fā)病年齡(29.86±5.59)歲,入院時(shí)平均孕周(31.76±5.13)周,終止妊娠孕周平均(34.86±3.41)周。初產(chǎn)婦27例，經(jīng)產(chǎn)婦39例。單胎妊娠64例，雙胎妊娠2例。自然受孕65例，胚胎移植1例，見表1。

表1 不同程度APIP患者的一般資料比較

2.2 不同病因APIP患者臨床資料比較 66例APIP患者按病因不同分為3組：膽源性急性胰腺炎(acute biliary pancreatitis,ABP)10例(15.15%)、高甘油三酯血癥性急性胰腺炎(hypertriglyceridemia acute pancreatitis，HLAP)36例(54.55%)、特發(fā)性急性胰腺炎(idiopathic acute pancreatitis,IAP)20例(30.30%)。不同病因APIP患者在是否行血漿置換(plasma exchange，PEX)方面具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，HLAP患者更易接受PEX治療。3組在孕產(chǎn)婦死亡及胎兒丟失等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 不同病因APIP臨床資料比較

2.3 實(shí)驗(yàn)室結(jié)果 36例HLAP患者中，19例行血漿置換(plasma exchange，PEX)治療(PEX治療組)，17例行降脂藥物治療(非PEX治療組)。PEX治療組的TG、TC、AMY、LPS均較治療前明顯下降(P<0.05)，而CRP及PCT治療前后下降不明顯。非PEX治療組(降脂藥物組)的TG、TC、LPS治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者在行PXE或降脂藥物治療前TG、AMY、CRP、PCT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后兩組TG、TC均低于治療前，且PEX組均顯著低于非PEX組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 HLAP患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.4.1 孕產(chǎn)婦結(jié)局 66例APIP患者中，孕產(chǎn)婦死亡2例，不同嚴(yán)重程度APIP的孕產(chǎn)婦情況無顯著差異。2例死亡病例均為SAP，1例因急性腹膜炎、HLAP、剖宮產(chǎn)術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，1例因急性脂肪肝、IAP、凝血功能障礙、急性腎功能不全、剖宮產(chǎn)術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU,均給予血漿置換、抑制胰酶、禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持、改善循環(huán)、改善凝血功能等對(duì)癥治療。

死亡病例1,入院時(shí)(治療前)：血脂及胰酶值偏高，凝血功能障礙。TC 41.78mmol/L，TG 125.17mmol/L；AMY 1014U/L，LPS 1781.8U/L；PT不凝,TT不凝。胰腺彩超因腸脹氣顯示不清；探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰腺實(shí)質(zhì)稍韌，胰周未見明顯炎性滲出，大網(wǎng)膜稍水腫。 治療后：血脂及胰酶明顯下降，凝血功能改善。TC 12.69mmol/L，TG 15.87mmol/L；AMY 89U/L，LPS 171.8U/L；CRP 153.7 mg/L；凝血酶原時(shí)間(PT) 10.9s，凝血酶原活動(dòng)度(PTA) 104%，凝血酶時(shí)間(TT) 13.5s。彩超：胰腺顯示不清。治療10d后病情稍好轉(zhuǎn)，患者拒絕繼續(xù)治療后出院，院外隨訪發(fā)現(xiàn)因腹腔感染并發(fā)多臟器功能衰竭(multiple organ failure,MOF)而死亡。

死亡病例2,入院時(shí)(治療前)：肝損傷，凝血功能障礙。TC 3.65mmol/L，TG 3.35mmol/L；AMY 25U/L，LPS 40.9U/L；CRP 175.9mg/L，PCT 0.78ng/mL；谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT) 387.6U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST) 401.2U/L； PT 16s，PTA 53%，TT22.3s；D-二聚體(D-D) 13.48mg/L，纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)116.65mg/L；AMM 62.9μmol/L；胰腺彩超未見明顯異常；未行胰腺探查。治療后：肝功能及凝血功能改善，影像檢查結(jié)果提示疾病進(jìn)展。TC 2.61mmol/L，TG 3.51mmol/L；AMY 31U/L，LPS 94.9U/L；CRP 461.93mg/L,PCT 60ng/mL；ALT 82U/L，AST 72U/L；PT 13.8s，PTA 69%，TT 15.3s，D-D 7.978mg/L，F(xiàn)DP 13.87mg/L；AMM 99.6μmol/L，B型鈉尿肽(BNP) 5869pg/mL；血?dú)夥治鰌H 7.207，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2) 68.5mmHg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)60mmH。腹部CT：胰腺腫大，胰周大量積液。住院期間并發(fā)腹腔及肺部重度感染、膿毒血癥、心衰等，經(jīng)積極救治19d后因嚴(yán)重感染并發(fā)多臟器功能衰竭而死亡。

2.4.2 胎兒及新生兒結(jié)局 胎兒死亡9例，其中5例胎死宮內(nèi)、4例因母體原因流產(chǎn)，不同程度APIP 的胎兒死亡情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。59例新生兒中，早產(chǎn)兒39例，足月產(chǎn)兒20例，其中35例因早產(chǎn)或輕度窒息等轉(zhuǎn)NICU進(jìn)一步治療，均治愈出院，無一例死亡。3組的新生兒轉(zhuǎn)NICU方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 不同嚴(yán)重程度APIP對(duì)妊娠結(jié)局的影響

3 討 論

APIP是妊娠期較常見外科急腹癥之一，本研究中APIP發(fā)生率為1.65/1000(95/57430)，高于國內(nèi)外研究[1-3]。可能原因是我院為河南省三級(jí)綜合診療中心，產(chǎn)科作為優(yōu)勢(shì)學(xué)科，急危重癥患者接診率較高。

以往研究認(rèn)為，膽源性因素是APIP的首要病因，其次為高甘油三酯血癥，1，25二羥維生素D3降解關(guān)鍵酶 CYP24A1 基因突變、甲亢[9-10]等也與其相關(guān)。但近期研究顯示,高甘油三酯血癥已代替膽源性因素成為首要病因[11]。本研究中約54.55%的患者屬于HLAP，發(fā)生率約為 6.27/10000，是APIP的首要病因，與近期研究結(jié)果相似[12-13]。本研究中78.79%的APIP患者發(fā)生于孕晚期，且多為HLAP。分析原因：(1)與孕中晚期雌孕激素及胎盤生乳素等水平增加、胰島素抵抗加重相關(guān)[14-16]；(2)孕婦攝入較多高脂飲食，經(jīng)分解代謝，大量脂肪酸在胰腺聚集，造成胰腺微循環(huán)障礙及鈣超載而引發(fā) HLAP。對(duì)于此類患者，可采用PEX方法降低TG水平[17]。本研究中36例HLAP患者，其中19例行PEX，治療前TG明顯高于正常，治療后TG下降顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；相比單純降脂藥物治療，PEX在降血脂方面效果更顯著(P<0.05)，且AMY、LPS水平顯著下降(P<0.05)。表明PEX不僅可更好地清除TC、TG等物質(zhì),促使血脂水平下降，改善APIP患者相關(guān)癥狀，且能糾正胰酶水平，減輕胰腺自身消化，更好地控制病情。這與黃國海等[18-19]研究一致。PEX為有創(chuàng)操作，治療過程中可導(dǎo)致胃腸道出血、過敏性休克、低血壓等不良反應(yīng)，但發(fā)生率較低，低于8%[20]。本研究中行PEX治療的患者均未出現(xiàn)上述不良反應(yīng)，且取得良好的治療效果。因此，對(duì)于HLAP患者，早期及時(shí)行PEX并加強(qiáng)監(jiān)護(hù)對(duì)改善病情十分關(guān)鍵。

本研究中，2例孕產(chǎn)婦死亡，均為SAP，共同死因均為MOF。可能發(fā)病機(jī)制：SAP可引發(fā)鏈?zhǔn)椒糯蠓磻?yīng)，疾病本身作為一種應(yīng)激持續(xù)作用于機(jī)體，過度刺激炎癥細(xì)胞釋放大量炎癥介質(zhì)而引發(fā)全身瀑布樣炎癥反應(yīng)，即全身炎癥反應(yīng)綜合征，腹腔或肺部等感染可進(jìn)一步加重疾病進(jìn)展，引起心、腦、肺、腎等多臟器功能障礙，最終導(dǎo)致MOF而死亡。及時(shí)行剖宮產(chǎn)終止妊娠，2例新生兒轉(zhuǎn)入NICU，均存活。

本研究中66例APIP患者均終止妊娠，其中9例因胎死宮內(nèi)引產(chǎn)或母體治療需要流產(chǎn)，APIP嚴(yán)重程度與胎兒死亡密切相關(guān)，多發(fā)生于MAP及SAP?？赡苁禽p癥患者癥狀不典型，為明確診斷行進(jìn)一步檢查或治療而選擇流產(chǎn)，重癥患者體內(nèi)可釋放如白介素等炎癥因子，造成胎盤微循環(huán)障礙，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫，就診不及時(shí)而導(dǎo)致胎死宮內(nèi)。本研究中平均終止妊娠孕周(34.86±3.41)周，其中35例新生兒因早產(chǎn)或窒息等轉(zhuǎn)入NICU治療，新生兒經(jīng)治療后無一例死亡。合理把握終止妊娠時(shí)機(jī)對(duì)改善新生兒預(yù)后至關(guān)重要。建議出現(xiàn)以下情況時(shí)盡早終止妊娠：SAP或疾病持續(xù)進(jìn)展經(jīng)治療后無明顯好轉(zhuǎn)；發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫者；胎兒已足月；SAP患者發(fā)生臨產(chǎn)、難免流產(chǎn)、死胎者[21]。

本研究有一定局限性：研究對(duì)象來源于一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且樣本數(shù)量不多，可能限制這些臨床結(jié)果的推廣；由于種族及文化差異的影響，本研究結(jié)論不能外推至其他人群。有必要進(jìn)行多中心、樣本量更大的前瞻性研究，以更深入地了解這種疾病。

綜上所述，APIP病情較重，進(jìn)展較快，故應(yīng)重視高危人群的篩查，做到早期識(shí)別及診治，并強(qiáng)調(diào)產(chǎn)科、肝膽外科、ICU、新生兒科等多學(xué)科管理，在臨床診療過程中嚴(yán)格監(jiān)測(cè)母兒狀況，根據(jù)具體情況綜合把握終止妊娠時(shí)機(jī)，以減少胎兒丟失，改善母兒結(jié)局及預(yù)后。