龍尹睿，指導：黃新艷

1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；2.衡陽市中醫(yī)醫(yī)院，湖南 衡陽 421001

鞏堤丸載于《景岳全書·卷之五十一》，由熟地黃、菟絲子、白術、五味子、益智仁、補骨脂、制附子、茯苓、韭菜子等藥味組成，“治膀胱不藏，水泉不止，命門火衰，小水不禁等證”。張景岳認為“凡治小便不禁者，古方多用固澀”，僅治標未治本，腎主水，而肺主行水，肺為水之上源，肺氣推動行水，二者共同調節(jié)水液代謝，故治水者必須治氣，治腎者必須治肺，選白術、附子等為之主，佐以固澀之劑，才為治本之道。熟地黃滋腎水、填補腎精，菟絲子補腎益氣，白術健脾益氣，五味子補腎強陰益精，益智仁調諸氣、利三焦，補骨脂溫陽益氣，制附子溫陽補命門衰敗之火，茯苓健脾補肺利小便，韭菜子溫補肝腎、壯陽固精。全方補益脾腎、固本澀精，在治療遺尿、前列腺炎等方面具有良好療效?，F(xiàn)代藥理研究表明，鞏堤丸具有調節(jié)免疫功能、抗感染等作用[1]。導師黃新艷教授認為腎臟病病位主要在脾腎，早期多為正虛外邪內侵，腎臟病病情易反復，久則表現(xiàn)為脾腎陽虛，“腎虛不能宣通水氣，脾虛不能制水”，不僅水液失固，小便不禁，精微物質外泄，且水濕不化，留滯體內，氣血運行不暢，日久釀生瘀血、濕熱、濁毒等邪氣，甚則加重本虛，導致患者常易感受外邪。臨證注重扶正，正氣旺盛則能抗內、外之邪，選用鞏堤丸為基礎方補虛化濕，且補虛藥用量常較大，同時辨濕、熱、濁、瘀、毒等不同在基礎方上加減用藥，常加用黃芪、黨參、巴戟天等補氣溫陽，加用川芎、蟲類藥等活血化瘀，加用蘆根、白茅根等利濕熱而無傷陰之弊，加用大黃等泄?jié)岫?。筆者就黃新艷教授運用鞏堤丸加減治療泌尿系疾病經(jīng)驗略述如下。

1 慢性腎功能衰竭

患者，女，66歲，2021年2月18日初診。主訴：神疲乏力5年余，加重伴胸悶氣短半月余。5年前患者神疲乏力，于衡陽某醫(yī)院查血肌酐220 μmol/L，風濕三項、抗核抗體等檢測均為陰性，診斷為“慢性腎功能不全”，予口服尿毒清顆粒及中藥湯劑治療，癥狀有所緩解，2019年復查血肌酐160 μmol/L，較前下降，但未予重視，未規(guī)律用藥，未定期復查。2周前患者勞累后再發(fā)神疲乏力，較前加重，伴胸悶氣短，于衡陽市中心醫(yī)院復查腎功能：尿素氮15.0 mmol/L，血肌酐277.1 μmol/L，為求進一步治療，遂至衡陽市中醫(yī)醫(yī)院門診就診?，F(xiàn)患者神疲乏力，胸悶短氣，畏寒，腰酸痛，身癢，四肢欠溫，雙下肢浮腫，納寐欠佳，小便減少，大便稀，舌淡黯，苔白膩，脈沉。體格檢查：血壓145/84 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa），眼瞼紅潤，雙下肢輕度凹陷性水腫。西醫(yī)診斷：慢性腎功能衰竭；中醫(yī)診斷：虛勞，脾腎陽虛兼血瘀證。治以溫補脾腎、化濕泄?jié)?、行氣活血。處方：熟地黃30 g，菟絲子30 g，補骨脂30 g，益智仁30 g，制附子10 g，韭菜子10 g，白術20 g，茯苓30 g，五味子20 g，黃芪30 g，黨參20 g，巴戟天20 g，當歸30 g，川芎30 g，葛根10 g，升麻10 g，柴胡10 g，知母10 g，龍骨30 g，煅牡蠣30 g。28 劑，水煎服，日1 劑，分2 次溫服。2021年3月17日復診，上述諸癥好轉，復查腎功能：尿素氮13.1 mmol/L，血肌酐246.0 μmol/L。

按語：慢性腎功能衰竭是各種慢性腎臟病持續(xù)進展的共同結局，在不同階段其臨床表現(xiàn)不同，早中期可出現(xiàn)乏力、腰酸、夜尿增多、食欲減退、輕度貧血等不適，晚期可出現(xiàn)尿少、胸悶氣短、黑便、昏迷等累及心血管、消化、神經(jīng)及其他系統(tǒng)的表現(xiàn)。延緩腎功能衰竭進程，減少并發(fā)癥對患者尤為重要，而中醫(yī)在此方面可發(fā)揮良好作用。慢性腎功能衰竭屬中醫(yī)學“虛勞”“關格”“溺毒”等范疇。黃新艷教授認為本病基本病機是腎虛，腎與膀胱相表里，小便的生成與排出與腎的生理功能密切相關，腎虛則腎之氣化功能失常，不能利濕泄?jié)?，水濕、濁毒積聚體內，一則水濕、濁毒皆陰邪，易耗傷陽氣致臟腑陽氣虛衰，二則水濕困脾，致脾失健運而加重邪實，三則實邪阻滯氣血運行而成瘀，三者糾結成惡性循環(huán)，相互影響加重病情，可見神疲乏力、畏寒、肢體浮腫、腰痛等癥。治療用鞏堤丸溫補脾腎陽氣，溫化水濕之邪，助臟腑排濁毒、除水濕。加用大劑量黃芪、黨參益氣補虛；巴戟天補腎陽、強腰府。當歸、川芎活血行瘀，改善腎小球瘀滯狀態(tài)，改善腎臟循環(huán)[2]。陽氣升提不足，加之邪阻脈絡不通，則胸悶氣短，用葛根、升麻、柴胡升舉陽氣，條達氣機，以知母甘寒滋陰而制溫燥之弊。陽虛陰盛，陽難入于陰，陰陽失交則失眠，治法除溫補陽氣之外，加用龍骨、煅牡蠣重鎮(zhèn)安神。在慢性腎衰竭患者中常用大黃通腑泄?jié)崤哦?，可延緩慢性腎衰竭進展[3]，但大黃寒涼易傷陽氣，不適用于本例患者，可用當歸等藥味潤腸實大便，無留寇之弊。全方以溫補脾腎為主，輔以利濕、活血等，患者癥狀、腎功能較前好轉，收效確切。

2 慢性腎炎

患者，女，51歲，2020年1月16日初診。主訴：腰酸乏力半年余，加重1周?；颊甙肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)腰酸乏力，易疲勞，5個月前于外院體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白++，24 h尿蛋白定量1 675.0 mg，未予重視，未予系統(tǒng)診治。近1周患者感癥狀較前加重，遂至本院門診就診?，F(xiàn)患者腰部酸痛，乏力，易疲勞，間發(fā)眼瞼及雙下肢浮腫，小便次數(shù)多，伴泡沫尿，口干，納食可，夜寐尚可，大便調，舌淡黯、胖大，苔白水滑，脈細。體格檢查：血壓130/68 mmHg，雙下肢輕度凹陷性水腫。輔助檢查尿蛋白++，肝腎功能、風濕三項、抗核抗體檢測均未見異常。泌尿系彩超未見異常。西醫(yī)診斷：慢性腎小球腎炎；中醫(yī)診斷：慢腎風，脾腎陽虛兼水濕證。治以補虛固精、祛風利濕、活血化瘀，方以鞏堤丸加減。處方：熟地黃30 g，菟絲子30 g，補骨脂30 g，益智仁30 g，制附子10 g，韭菜子10 g，白術20 g，茯苓30 g，五味子10 g，巴戟天20 g，淫羊藿30 g，黃芪30 g，太子參30 g，金櫻子30 g，芡實20 g，僵蠶10 g，蟬蛻10 g，當歸20 g，川芎10 g，葛根30 g，升麻10 g，桔梗10 g，柴胡10 g，桂枝10 g。28劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。2020年2月16日復診，患者上述諸癥好轉，復查尿常規(guī)：尿蛋白+，24 h尿蛋白定量736.8 mg，繼服前方。

按語：慢性腎小球腎炎是一組有多種病因，病情發(fā)展緩慢，可伴有不同程度腎功能減退的臨床綜合征，臨床表現(xiàn)以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為主。減少尿蛋白、抑制腎小球硬化、延緩腎衰竭對慢性腎小球腎炎患者尤為重要[3]，中醫(yī)在此方面有顯著優(yōu)勢。中醫(yī)將慢性腎小球腎炎歸為“水腫”“腎風”等范疇?！八≌?，由腎脾俱虛故也”，基本病機以脾腎虧虛為本，風濕瘀毒為標。患者平素體虛，風邪夾水濕侵襲，水濕困脾，客于肌膚，表現(xiàn)為水腫；風性開泄，腎之封藏受擾，精微物質外溢，表現(xiàn)為蛋白尿；久病本虛邪阻腎絡而成瘀是另一重要病機，當以補虛固精、祛風利濕、活血化瘀為治療大法。本案以鞏堤丸治本，補虛固精、健脾補腎、化濕利水；巴戟天、淫羊藿補腎陽、祛風濕；當歸、葛根活血化瘀、升清固攝；大劑量黃芪益氣補中、補脾攝精，相關研究顯示其通過保護腎小球濾過功能從而減少蛋白尿[4]。太子參益氣養(yǎng)陰，以防甘溫太過傷陰；金櫻子、芡實澀精利濕；僵蠶辛通暢絡，祛伏于腎絡之內風；蟬蛻“輕清靈透”，可祛外風，減少蛋白尿[5]。桂枝溫經(jīng)通絡、和營固表以防外風侵襲。全方用藥補瀉、收散適當，收效甚佳。

3 乳糜尿

患者，男，55歲，2021年7月3日初診。主訴：反復乳糜尿10年余，再發(fā)1年。患者曾于某醫(yī)院查尿乳糜試驗（+），結核、絲蟲試驗陰性，考慮為“特發(fā)性乳糜尿”，未予手術及其他治療，1年前過度運動后出現(xiàn)乳糜尿。既往有2型糖尿病病史，現(xiàn)服用二甲雙胍及阿卡波糖降血糖治療，空腹及餐后2 h血糖控制尚可?，F(xiàn)患者神疲乏力，小便呈乳白色，可見少許膠凍凝塊，無尿血，無腹痛，畏寒，四末不溫，情志急躁、易惱怒，舌淡胖，苔黃白膩，脈細數(shù)。查體：隨機血糖10.1 mmol/L，血壓100/70 mmHg，雙下肢無水腫。西醫(yī)診斷：乳糜尿；中醫(yī)診斷：尿濁，腎虛濕熱證，治以健脾補腎、利濕清熱。處方：熟地黃30 g，菟絲子30 g，補骨脂30 g，益智仁30 g，制附子10 g，韭菜子10 g，白術20 g，茯苓30 g，五味子10 g，黃芪30 g，黨參20 g，山藥20 g，巴戟天20 g，桑螵蛸10 g，小茴香10 g，香附10 g，烏藥10 g，綿萆薢30 g，土茯苓30 g，薏苡仁30 g，蘆根30 g。2021年8月3日復診，患者神疲乏力、畏寒等較前改善，尿色較前清，繼服前方。

按語：乳糜尿臨床表現(xiàn)為白蛋白、乳化脂肪組織及纖維蛋白構成的乳糜混入尿液，呈乳白色，長期反復發(fā)作易致人體營養(yǎng)不良和免疫功能損傷[6]，可歸屬中醫(yī)學“尿濁”“膏淋”等范疇?！吨T病源候論》“諸淋者，由腎虛膀胱熱故也”。本病病機一是腎虛封藏失司，二是濕熱蘊結膀胱。另外本例患者患消渴病，雖尚未出現(xiàn)陰虛癥狀，但消渴病以陰虛為主要病機[7]，選方用藥應注意勿補陽太過而溫燥傷陰。患者久病不愈、情志不遂，還應注意疏肝理氣調情志。治當鞏堤丸補脾腎治本虛為主，加用巴戟天、桑螵蛸、黃芪等益氣溫陽、固攝精微物質，亦用黨參、山藥甘平養(yǎng)陰，綿萆薢分清泌濁，蘆根利尿清熱不傷陰，土茯苓、薏苡仁利濕清熱，小茴香、香附疏肝解郁。全方緊扣病機，溫補脾腎、清利濕熱，輔以疏肝理氣，考慮周全，故療效明確。

4 小結

脾腎不足是腎臟病基本病機，水濕是重要病理產(chǎn)物，隨病情遷延會出現(xiàn)濕熱、濁毒等實邪留滯，治以扶正補虛為主，兼顧祛邪。另外，瘀血是貫穿慢性腎臟病病程始終的重要病機[8]，或為血脈不利，或為血凝不行，或為久病入絡，不外因虛致瘀或邪實致瘀，治療上當積極化瘀。故導師以鞏堤丸扶正補虛為主，臨證輔以利水、化濕、泄?jié)?、祛瘀等，治療效如桴鼓?/p>