傅聲濤 許建洲 夏永良

1 紹興市柯橋區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 浙江 紹興 312030

2 寧?？h第三醫(yī)院 浙江 寧海 315613

3 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310006

膠囊內(nèi)鏡（capsule endoscope，CE）具有無創(chuàng)傷、無痛苦、無交叉感染、操作方便等特點，臨床應(yīng)用日益廣泛，對于消化道疾病，尤其是對小腸疾病的診斷與復(fù)查，如克羅恩病、小腸腫瘤等有著重要意義。它的問世彌補了胃、腸鏡的不足，但膠囊內(nèi)鏡也有可能出現(xiàn)并發(fā)癥，其中膠囊內(nèi)鏡滯留（capsule endoscope retention，CR）為最常見的并發(fā)癥。CR是指膠囊滯留于體內(nèi)未經(jīng)排出超過2周，需通過內(nèi)鏡或者手術(shù)取出，若發(fā)生腸梗阻、穿孔等嚴重并發(fā)癥時，應(yīng)盡快外科干預(yù)，一般認為膠囊內(nèi)鏡滯留的發(fā)生率為1.4%左右[1]。

夏永良主任中醫(yī)師為第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，從醫(yī)20余年，臨證經(jīng)驗豐富，擅長內(nèi)科疑難雜癥的診治。夏師認為中醫(yī)古籍雖無CR的病名及其相關(guān)資料的記載，但其根本原因大多在于腸道病變本身導(dǎo)致的腸腔狹窄，因此治療腸道病變本身，解除或緩解腸道狹窄，則可使膠囊內(nèi)鏡通過而排出。筆者有幸侍診左右，現(xiàn)將夏師之見解歸納如下。

1 病因病機

1.1 脾胃虛弱是該病的根本：脾胃倉廩之官也，以膜相連，互為表里，共居中焦，交通上下。脾氣以上升為健，胃氣以通降為和，相輔相成，斡旋中焦。《素問·五藏別論》曰：“六府者，傳化物而不藏，故實而不能滿也?！惫柿酝橛?，胃氣通降，則大小腸傳導(dǎo)有節(jié)；脾胃虛弱，氣機升降失常，傳導(dǎo)失司，又與其他因素相合，導(dǎo)致腸道病變，壅塞不暢，則易發(fā)生膠囊內(nèi)鏡滯留。脾主運化，胃司受納，運納相得，精血充沛，臟腑百骸得以濡養(yǎng)，故又稱作后天之本?！端貑枴ご谭ㄕ摗酚性啤罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，而脾胃化生的水谷精微恰是正氣組成的關(guān)鍵部分，若素體脾虛、情志不暢或飲食不當(dāng)，脾胃受損，運化失職，不僅可導(dǎo)致正氣不足，外邪入侵，亦能使水濕內(nèi)生，形成有形之病理產(chǎn)物，阻滯胃腸，加劇病情。此正所謂“邪之所湊，其氣必虛”，故脾胃虛弱是本病發(fā)生的根本。

1.2 痰濕蘊結(jié)是該病的致病因素：《素問·宣明五氣》言：“脾惡濕?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗氛J為：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”太陰脾土，運化水液，脾陽受損，土不制水，濕邪內(nèi)停，阻礙氣機，清陽不升，濁陰難降，使脾胃愈虛，水濕更盛?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩唬骸皞跐裾?，下先受之?！薄端貑枴ちo大論》曰：“濕勝則濡泄，甚則水閉胕腫。”濕為陰邪，重著黏滯，其性趨下，濕留小腸，清濁難泌，濕滯大腸，通降失常，彌漫無形，充斥內(nèi)外。在外可見小便不利、腹脹泄瀉、下肢水腫等癥，在內(nèi)壅塞腸道，亦可致腸道水腫，以致傳導(dǎo)不利，隱患乃存。《存存齋醫(yī)話稿·卷一》[2]云：“痰屬濕，乃津液所化。蓋行則為液，聚則為痰?！睗裥皩τ谄⑽讣膊《允欠浅Ｖ匾闹虏∫蛩兀舨〕汤p綿難愈，聚濕成痰，化濁生熱，則可形成痰熱互結(jié)之證。

1.3 瘀血阻滯是該病的重要環(huán)節(jié)：氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀?！堆C論·陰陽水火氣血論》中曰“運血者，即是氣”[3]，即是此意。脾胃為氣血生化之源，脾胃虛弱則氣血生化乏源，氣虛則運血無力，血行不暢則易生瘀血，進而阻滯脈絡(luò)，積聚日久為癥。李中梓在《醫(yī)宗必讀》中提到：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之。如小人在朝，由君子之衰也?！盵4]脾病遷延不愈，正氣日漸虛弱，痰濕瘀濁內(nèi)生，稽留胃腸成積；同時，脾又主統(tǒng)血，脾氣虛弱，統(tǒng)攝無權(quán)，血不循經(jīng)，溢于脈外，形成離經(jīng)之血，日久變?yōu)榘Y積，以致腸腔狹窄，發(fā)生滯留。

2 治法方藥

夏師認為脾以升為健，胃以降為順，脾胃虛弱是該病發(fā)生的根本。濕、痰、瘀既是病理產(chǎn)物，同時也是致病因素，三者既可單獨致病，也可相互交阻，合而為病。丹溪先生有云“氣郁而濕滯，濕滯而成熱，熱郁而成痰，痰滯而血不行”[5]，故調(diào)暢氣機，燥濕化痰是治療的基本法則，常投以二陳平胃散加味。二陳平胃散乃二陳湯、平胃散合方而用，奏燥濕化痰、健脾行氣之效。蒼術(shù)辛溫味烈，走而不守，燥濕運脾，合二陳湯和中化濕，杜其生痰之源；厚樸下氣除滿，燥濕和中，通導(dǎo)腸腑，消其痰氣之積；夏師臨證以暢達氣機為要[6]，加葛根宣清升陽，枳實下氣降濁，升降相因，脾胃得運；杏仁、白蔻仁、薏苡仁宣通氣機，暢利三焦；大腹皮下氣除滿，行水利尿，給邪出路；砂仁溫中散寒，芳香醒脾。若辨證水濕較重，可在原方基礎(chǔ)上加豬苓、澤瀉、車前子等，以加強行水利尿之功；若肝氣郁結(jié)，橫逆乘脾，或腸道氣滯，癥見脘腹脹滿，矢氣則舒者，可加柴胡、木香、檳榔等行氣導(dǎo)滯；若證屬濕熱內(nèi)蘊，而見心煩口苦，大便黏滯不爽者，可加黃芩、黃連，宗仲景葛根芩連湯之意；如病程日久不愈，或是遇到息肉、腫瘤等致使膠囊滯留者，可適時加以化瘀消癥之品。夏師指出運用活血藥物時尤需顧慮脾胃，因此時脾胃已虛，不耐攻伐，倘若濫用破癥消積之輩，不但癥積難除，反而徒傷正氣，結(jié)果往往適得其反。故臨證時夏師喜用丹參、桃仁、三七等活血不傷正之品。

3 驗案舉隅

金某某，男，55歲。2019年1月21日初診：主訴：膠囊內(nèi)鏡滯留小腸半月余。病史：患者反復(fù)腹脹，于外院行膠囊內(nèi)鏡，不料發(fā)生膠囊內(nèi)鏡滯留導(dǎo)致不完全性腸梗阻，服瀉下通便藥物未能排出，被告知需手術(shù)取出，患者畏懼，來此就診。刻下：腹脹不適，無腹痛，面色萎黃，口氣穢濁，舌質(zhì)紅、苔白厚膩，脈象沉緩。腸鏡提示：腸黏膜充血水腫。DR提示：腸管局部擴張、積氣，氣液平面存在。西醫(yī)診斷：膠囊內(nèi)鏡滯留，不完全性腸梗阻；中醫(yī)診斷：腹脹（痰濕內(nèi)蘊，氣機不暢），治擬利濕消腫，健脾理氣。處方：葛根、炒薏苡仁各30g，防風(fēng)、半夏各9g，茯苓15g，豆蔻（后下）、砂仁（后下）各6g，枳實、陳皮、蒼術(shù)、厚樸、檳榔、大腹皮各10g。7劑。2019年1月28日二診：腹脹、口臭均有緩解，大便不暢，稍多進食則胃脘痞滿，膠囊內(nèi)鏡未見排出。原方加秦艽、柴胡各10g。14劑。2019年1月30日，患者來電告知膠囊內(nèi)鏡已排出體外。2019年2月11日三診：諸癥悉減，腹脹已除，大便尚可，口臭仍存。膠囊內(nèi)鏡提示：小腸黏膜充血糜爛，可見散在潰瘍。守方去檳榔、大腹皮，加煅龍骨、煅牡蠣各30g，白及粉（吞服）3g。14劑。

按語：初見患者，觀其面色萎黃，交談間口臭噴人，自言腹脹滿甚，矢氣則舒，切其脈象沉緩，舌苔白厚膩，內(nèi)鏡示腸道黏膜充血水腫，一派脾虛濕盛之象。濕邪壅阻中焦，脾胃斡旋失司，水濕泛濫，積于體內(nèi)，搏結(jié)腸道，發(fā)為臃腫，以致腸腔狹窄，膠囊內(nèi)鏡難出。此乃本虛標(biāo)實，虛實夾雜之證。故當(dāng)標(biāo)本同治，利濕消腫為主，健脾理氣為輔。予二陳平胃散加味。二診時因水濕未去，脾氣已虛，新谷又入，難以化之，故多食則脹滿不適。加秦艽、柴胡，暢氣機，利水濕。三診時內(nèi)鏡已排出，故去行氣導(dǎo)滯之檳榔、大腹皮。因腸內(nèi)散在潰瘍，加煅龍骨、煅牡蠣收斂生肌，白及粉吞服，止血消腫，以善其后。夏師云“表濕易去，里濕難除”，濕邪之為病多反復(fù)纏綿?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》根據(jù)五行生克理論，提出“風(fēng)能勝濕”之法；李東垣亦有“濕寒之勝，助風(fēng)以平之”[7]之說，故治濕邪病中可適當(dāng)配伍祛風(fēng)勝濕之藥，然風(fēng)藥多為辛香發(fā)散之品，久用恐傷其正，而防風(fēng)、秦艽之輩乃“風(fēng)中潤藥”，有祛風(fēng)不傷正之功，臨證時每多選之，頗有成效?；仡櫛景福膸熚从脼a下通便藥物，然膠囊內(nèi)鏡自出，實乃中醫(yī)“治病求本”之體現(xiàn)，發(fā)人深省，值得借鑒。