文_華穎

近期，我國新一輪醫(yī)保改革正在鋪開。多個正在進行醫(yī)保個人賬戶改革的地方，一些參保職工質疑，認為改革后個人賬戶劃入少了，自己吃了虧。一時間，有關醫(yī)保個人賬戶改革的話題，引發(fā)了社會的普遍關注。

毋庸諱言，疾病是我們每個人在一生中都面臨的風險，而且，疾病發(fā)生的時間與輕重也不由人的主觀意志決定。這種具有不確定性的普遍風險及其帶來的醫(yī)療費用后顧之憂，就需要有社會化的機制來化解。

建立在大數(shù)法則基礎上的社會醫(yī)療保險，即是以大眾之力來應對個體不確定的疾病風險的有效機制。為此，世界各國也都探索建立了相關制度，來為民眾的生命健康安全提供保障，盡管在具體政策措施上不盡相同，但均在社會醫(yī)療保險模式之下。

因此，從普遍意義上來了解這種社會醫(yī)療保險基本模式，也有助于理解我國目前進行的醫(yī)保改革，以及此次引發(fā)社會關注的醫(yī)保個人賬戶問題。

“多繳多得”的效率原則不適用于醫(yī)保

社會醫(yī)療保險制度自1883年在德國創(chuàng)立之始，到如今已經(jīng)成為全球主流的醫(yī)療保障模式之一。這種保障制度建立在健康者和生病者、年輕人和年長者、高收入者與低收入者之間風險共擔、互助共濟的基礎之上，具有再分配性。

社會保險以大眾之力安大眾之心，與用以平緩個人消費的私人儲蓄制度有著本質區(qū)別。為了避免缺乏風險意識的個體短視行為和風險較低時不參保的逆向選擇問題，社會保險通常具有強制性，即這種互助共濟通常以立法等強制手段實現(xiàn)。

在基于互助共濟的社會醫(yī)療保險制度設計中，參保者通常按（收入）能力繳費、按實際需求享受醫(yī)療保障待遇。通俗地說，就是參保者在繳費時有多少力出多少力，而在不幸患病時都能公平地獲得所需要的醫(yī)療服務，從而切實解除疾病醫(yī)療的后顧之憂。

也因此，“多繳多得”的效率原則在此并不適用，也不應被推崇。對于參保個體來說，是希望自己身體健康、很少看病就醫(yī)從而“少得”，還是希望自己經(jīng)常生病就醫(yī)從而看上去“多得”？答案是顯而易見的。

把統(tǒng)籌基金做大才能實現(xiàn)互助共濟

在對社會醫(yī)療保險制度設計有了基本了解之后，就可以知道，針對我國近期醫(yī)保個人賬戶改革出現(xiàn)的一些質疑聲音，其實是對醫(yī)保制度互助共濟屬性認識不足的體現(xiàn)。

從20世紀90年代在江蘇鎮(zhèn)江、江西九江兩地率先試點的“兩江醫(yī)改”開始，我國至今已經(jīng)逐步形成了覆蓋城鄉(xiāng)的社會醫(yī)療保險制度，這無疑是一個歷史性的進步。然而，職工醫(yī)保制度個人賬戶的最初設置，卻并沒有很好體現(xiàn)互助共濟原則。

在最初的制度設計中，各年所籌集的醫(yī)療保險基金，有近一半資金計入了個人賬戶。這部分醫(yī)保資金，便只能由個人支配使用，造成醫(yī)保制度整體喪失了近一半的統(tǒng)籌保障功能。

而且，統(tǒng)籌基金支付范圍主要限于住院費用，門診醫(yī)療費用共濟保障尤其不足，統(tǒng)籌基金穿底風險和個賬資金大量沉淀的現(xiàn)象共存，也因此導致重大疾病仍是民眾的后顧之憂。

2020年數(shù)據(jù)顯示，個人賬戶的人均累計結余不足出院病人人均醫(yī)藥費用的3/10。這意味著對于重大疾病風險而言，個人賬戶也遠無法提供足夠資金儲備，只有做大統(tǒng)籌基金才能切實兜底。也正是在此種現(xiàn)實背景下，對醫(yī)保個人賬戶進行改革的呼聲越來越多，漸成共識。

2021年4月，國務院辦公廳發(fā)文，明確提出同步推進門診保障機制的完善和個人賬戶制度的改進，將單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇，這在國家層面進一步推動了醫(yī)保個人賬戶改革步伐。

改革也要兼顧不同群體利益差異性

針對醫(yī)保個人賬戶的制度性改革，意味著新增的個人賬戶基金規(guī)模會縮小，統(tǒng)籌基金規(guī)模會擴大，醫(yī)療保險制度的互助共濟性將得到顯著強化。

在新的制度設計下，盡管過去主要用于支付個人門診醫(yī)療費用的個人賬戶規(guī)模縮小，但參保者可以轉而從統(tǒng)籌基金中獲得門診醫(yī)療費用支付保障。并且，因開放個人賬戶家庭共濟、擴大統(tǒng)籌基金支付范圍等措施，參保者實際是“多得”了。

而一部分個人賬戶中的醫(yī)保資金，從個人所有轉化為公共基金，其整體上顯著地擴大了統(tǒng)籌基金規(guī)模，從而可以實質性地提升醫(yī)保制度的互濟和保障功能，進而惠及全體參保者。

總之，對于參保者來說，醫(yī)療保險的根本目的是化解疾病風險而不是增加個人賬戶上的積累；個人賬戶改革能強化醫(yī)保制度互助共濟性、提供更高水平的醫(yī)療保障，是能更好化解疾病風險的理性改革。

當然，由于涉及全體參保者特別是退休人員的切身利益，以及地區(qū)差異性帶來的改革復雜性等原因，在醫(yī)保個人賬戶的改革推進過程中，應當考慮到不同群體間的利益差異性和各地既有政策的差異性，采取分步推進、權益置換、提供穩(wěn)定預期等改革策略。

在此過程中，尤其是要加快門診共濟保障的步伐，切實減輕民眾門診醫(yī)療費用負擔，提高慢性病的保障水平，要讓醫(yī)保改革帶給民眾的獲得感更見明顯。

此外，也要加快健全我國的醫(yī)療保障制度，繼續(xù)穩(wěn)步提升醫(yī)療保障水平，最終杜絕災難性醫(yī)療支出影響家庭生活質量，從而切實化解全民的疾病醫(yī)療風險特別是重特大疾病醫(yī)療風險。這無疑也是包括醫(yī)保個人賬戶調(diào)整在內(nèi)的醫(yī)療改革初衷所在。