辛秋平 曲忠慧 高志旭

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院全科醫(yī)療科，河北 承德 067000)

心力衰竭嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量，并危害患者生命安全，故給予及時(shí)有效治療對(duì)改善患者預(yù)后意義重大〔1〕。老年人群常存在高血壓、心臟退行性變化等，是心力衰竭的高發(fā)人群〔2〕。利尿劑、糾正電解質(zhì)紊亂、β受體阻滯劑等是治療老年心力衰竭的傳統(tǒng)方案，但長(zhǎng)期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，部分患者難以取得滿意療效，且老年人群具有心臟儲(chǔ)備功能降低、腎功能不全等發(fā)生率較高等特殊生理特點(diǎn)，長(zhǎng)期使用利尿劑可能會(huì)引起腎損傷，因此對(duì)治療方案要求較高〔3,4〕。無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)在心力衰竭領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，被證實(shí)能改善患者呼吸困難癥狀，有利于維持機(jī)體組織器官正常功能的發(fā)揮〔5,6〕。重組人腦利鈉肽被譽(yù)為“具有里程碑意義的心力衰竭治療藥物”，但與NIPPV聯(lián)合用于老年心力衰竭患者的報(bào)道較少，是否能提高療效，仍有待臨床探討〔7,8〕。本研究探討NIPPV聯(lián)合重組人腦利鈉肽對(duì)老年心力衰竭患者心功能及血?dú)鉅顟B(tài)的影響。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2020年2月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的114例老年心力衰竭患者，隨機(jī)分為兩組各57例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)〔9〕；年齡≥60歲；入組前1個(gè)月無抗心力衰竭治療史；慢性心功能不全急性加重或急性心功能不全，美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)，伴或不伴心臟基礎(chǔ)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并哮喘、慢性阻塞性肺疾病者；伴有肺部感染等感染類疾病者；合并惡性腫瘤者；先天性心臟病、心肌炎或心臟瓣膜疾病者；甲狀腺功能異常者；有心臟手術(shù)史者；肝腎功能不全者；有相關(guān)藥物禁忌證或過敏史者；心率<60次/min者；低血壓性休克者；呼吸道解剖畸形者；昏迷者；消化道出血者；心搏驟停者。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，患者或家屬對(duì)本研究知情，自愿簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料對(duì)比

1.2心力衰竭綜合治療 兩組均給予心力衰竭綜合治療，包括維持水電解質(zhì)平衡、臥床休息、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、低鹽低脂飲食，并給予厄貝沙坦氫氯噻嗪片(南京正大天晴制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20057227，每片含厄貝沙坦150 mg，氫氯噻嗪12.5 mg)1片/次，1次/d，口服；琥珀酸美托洛爾緩釋片(AstraZeneca AB，批注文號(hào)H20140807)起始23.75 mg/次，口服，治療7 d后酌情調(diào)整，最大劑量≤90 mg；存在心律失常者給予抗心律失常藥物，合并冠脈病變者給予醛固酮受體抑制劑阻滯兒茶酚胺、阿司匹林抗凝、呋塞米利尿、地高辛增強(qiáng)心肌收縮力等對(duì)癥治療。對(duì)照組給予NIPPV，采用面罩加壓接呼吸機(jī)輔助通氣，同步/時(shí)間模式，氧濃度5～10 L/min，呼氣壓力6～10 cmH2O，吸氣壓力12～30 cmH2O，呼吸頻率15～20次/min。觀察組給予NIPPV輔助重組人腦利鈉肽，NIPPV方法同對(duì)照組，重組人腦利鈉肽(成都諾迪康生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20050033)，先給予2 μg/kg靜脈注射，再持續(xù)靜脈泵入0.01 μg/(kg·min)3～7 d。兩組均根據(jù)病情治療1～2 w。

1.3療效判定〔9〕顯效：患者氣促、呼吸困難等臨床癥狀體征顯著緩解，NYHA分級(jí)降低≥2級(jí)；好轉(zhuǎn)：患者臨床癥狀體征較治療前改善，NYHA降低1級(jí)；無效：與顯效、好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)不相符者?？傆行?(顯效+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

1.4各指標(biāo)檢測(cè) 采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)血清B型腦鈉肽(BNP)、醛固酮(ALD)、腎素活性(PRA)、血管緊張素(Ang)Ⅱ水平，試劑盒購(gòu)于上海羅氏公司；采用全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)Beckman Coulter公司，DXC800型)檢測(cè)血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清可溶性生長(zhǎng)刺激表達(dá)基因2蛋白(sST2)、心型脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)、半乳糖凝集素(Galectin)-3，試劑盒購(gòu)于上海羅氏公司。

1.5觀察指標(biāo) (1)比較兩組一般資料。(2)比較兩組治療7 d后總有效率。(3)比較兩組治療前、治療后3、7 d心功能指標(biāo)：左心室收縮末內(nèi)徑(LVESD)、左心室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、中心靜脈壓(CVP)、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)、血清B型腦鈉肽(BNP)，一氧化碳(CO)、LVEF采用超聲心動(dòng)圖檢測(cè)，CVP、PCWP采用床旁血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)獲得。(4)比較兩組治療前、治療后6 h、治療后3、7 d自主神經(jīng)功能：全部竇性R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、全部竇性R-R間期差值的均方根(rMSSD)、每5 min竇性R-R平均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、相鄰兩正常竇性R-R間期差值>50 ms的個(gè)數(shù)所占的百分率(PNN50)、0.04～0.15 Hz低頻功率(LF)、0.15～0.40 Hz高頻功率(HF)，采用動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)。(5)比較兩組治療前、治療后6 h、治療后3、7 d腎功能指標(biāo)：BUN、Scr。(6)比較兩組治療前、治療后6 h、治療后3 d、治療后7 d血?dú)鉅顟B(tài)：pH值、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧飽和度(SaO2)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)，通過血?dú)夥治鲞M(jìn)行檢測(cè)。(7)比較兩組治療前、治療后3 d、治療后7 d腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)變化：ALD、PRA、AngⅡ。(8)比較兩組治療前、治療后3 d、治療后7 d sST2、H-FABP、Galectin-3水平。(9)比較兩組不良反應(yīng)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1療效 治療7 d后觀察組總有效率〔96.49%，顯效32例(56.14%)，好轉(zhuǎn)23例(40.35%)，無效2例(3.51%)〕顯著高于對(duì)照組〔75.44%，顯效18例(31.58%)、好轉(zhuǎn)25例(43.86%)、無效14例(24.56%)，χ2=10.46%，P=0.001〕。

2.2心功能指標(biāo) 治療前組間LVESD、LVEDD、LVEF、CVP、PCWP、BNP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療后6 h血清BNP〔(4 459.87±502.26)pg/ml〕明顯低于對(duì)照組〔(4 961.28±491.18)pg/ml；t=5.389，P<0.001〕；觀察組治療后3、7 d LVESD、LVEDD、CVP、PCWP、血清BNP明顯低于對(duì)照組，LVEF明顯高于對(duì)照組(P<0.05，P<0.001)。見表2。

2.3自主神經(jīng)功能 治療前、治療后6 h組間各自主神經(jīng)功能指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療后3、7 d SDNN、rMSSD、SDANN、PNN50、LF、HF明顯高于對(duì)照組(均P<0.001)。見表3。

2.4腎功能指標(biāo) 治療前、治療后6 h兩組BUN、Scr差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療后3、7 d BUN、Scr明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

2.5血?dú)鉅顟B(tài) 兩組治療前各血?dú)庵笜?biāo)及治療后6 h、3 d、7 d pH值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療后6 h、3 d、7 d PaCO2明顯低于對(duì)照組，SaO2、PaO2明顯高于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。見表4。

2.6腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)變化 組間治療前ALD、PRA、AngⅡ比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療后3、7 d ALD、PRA、AngⅡ明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

2.7sST2、H-FABP、Galectin-3 治療前組間sST2、H-FABP、Galectin-3比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療后3、7 d sST2、H-FABP、Galectin-3明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表2 兩組心功能指標(biāo)比較

表3 兩組自主神經(jīng)功能比較

表4 兩組腎功能指標(biāo)、血?dú)鉅顟B(tài)比較

表5 兩組腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)變化、sST2、H-FABP、Galectin-3比較

2.8不良反應(yīng) 觀察組1例低血壓；對(duì)照組3例胃腸道反應(yīng)。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率〔1.75%(1/57)〕與對(duì)照組〔5.26%(3/57)〕，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.259，P=0.611)。

3 討 論

本研究提示NIPPV聯(lián)合重組人腦利鈉肽能改善老年心力衰竭患者心功能，呈現(xiàn)出良好的抗心力衰竭效果。NIPPV能糾正低氧血癥，改善呼吸功能與心肌氧供，有利于改善心功能，并能通過改善呼吸困難、煩躁等狀態(tài)，抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)與交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活，降低心臟前后負(fù)荷，有助于心功能的改善〔10，11〕。BNP是反映心功能與心衰的敏感性指標(biāo)，分泌量可隨心室壓力增加而升高〔12，13〕。重組人腦利鈉肽與心室肌產(chǎn)生的BNP具有相同的氨基酸序列，給藥后能通過多途徑發(fā)揮療效：(1)可擴(kuò)張外周動(dòng)脈與靜脈，降低血壓，減輕心臟前后負(fù)荷〔14〕；(2)可拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，抑制其引起的血管平滑肌收縮及水、鈉潴留、升壓作用〔15〕。本研究觀察組治療后6 h、治療后3、7 d ALD、PRA、AngⅡ顯著低于對(duì)照組，佐證了NIPPV聯(lián)合重組人腦利鈉肽的這一抗心力衰竭機(jī)制。(3)具有利尿、利鈉效應(yīng)；(4)可選擇性擴(kuò)張肺循環(huán)與冠脈循環(huán)血管床，降低血管阻力〔16〕；(5)能保護(hù)缺血心肌細(xì)胞，增強(qiáng)其抗缺氧缺血能力〔17〕；(6)抑制血管平滑肌收縮和心肌纖維化，延緩心臟重構(gòu)〔18〕?？梢奛IPPV聯(lián)合重組人腦利鈉肽具有協(xié)同抗心力衰竭作用，所以能取得滿意效果。杜亭亭等〔19〕報(bào)道，外周血BNP增高的老年急性失代償性心力衰竭患者LVEF更低，出院后再入院率更高，是患者再入院的有效預(yù)測(cè)因子。本研究提示，NIPPV聯(lián)合重組人腦利鈉肽對(duì)心功能改善時(shí)效性更高，能促進(jìn)患者病情的緩解。

心臟受自主神經(jīng)支配，其功能的相互協(xié)調(diào)對(duì)維持正常心跳節(jié)律、血管系統(tǒng)功能至關(guān)重要。心率變異性可反映自主神經(jīng)功能狀態(tài)，由于心率變異性異?？稍斐尚募‰姴环€(wěn)、室顫閾降低，故被視為心源性猝死、惡性心律失常等心血管事件的預(yù)測(cè)因子〔20〕。SDNN可評(píng)價(jià)自主神經(jīng)系統(tǒng)受損與恢復(fù)的總體程度，rMSSD、PNN50可評(píng)價(jià)迷走神經(jīng)張力大小，SDANN可評(píng)價(jià)交感神經(jīng)的損害，LF與血管壓力感受性反射作用有關(guān)，HF主要與迷走神經(jīng)傳出活動(dòng)有關(guān)〔21〕。鄒好楠等〔22〕研究顯示，SDNN、SDANN、PNN50在Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)是逐漸降低的，與心功能狀態(tài)具有顯著相關(guān)性，可評(píng)估心力衰竭的嚴(yán)重程度與預(yù)后。本研究顯示，NIPPV聯(lián)合重組人腦利鈉肽改善患者自主神經(jīng)功能，有利于心功能的改善，但其機(jī)制尚不明確，仍需后續(xù)的進(jìn)一步探討。NIPPV聯(lián)合重組人腦利鈉肽治療后3 d、治療后7 d BUN、Scr較低，與陳寧等〔23〕報(bào)道一致，呈現(xiàn)出腎功能保護(hù)作用，可能是重組人腦利鈉肽與內(nèi)源性BNP具有相同的空間結(jié)構(gòu)、生物活性，故應(yīng)用安全性高。

心力衰竭時(shí)，內(nèi)皮素、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶等多種內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子被激活，可影響肺血管和肺功能，造成肺順應(yīng)性降低，且左心房壓力升高時(shí)，可增加肺循環(huán)血管壓力，引起區(qū)域性低通氣和肺泡性低氧，因此臨床心力衰竭患者呼吸困難、血?dú)猱惓］^為常見。NIPPV雖能直接改善患者呼吸與血?dú)庵笜?biāo)，但無法抑制內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子的影響。本研究顯示，NIPPV聯(lián)合重組人腦利鈉肽能改善患者血?dú)庵笜?biāo)，有利于患者癥狀體征的整體控制，這可能與重組人腦利鈉肽拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的機(jī)制有關(guān)。sST2是心肌纖維化和心肌重構(gòu)的一個(gè)標(biāo)志物，預(yù)測(cè)心力衰竭全因死亡率或再次住院風(fēng)險(xiǎn)與BNP相似〔24,25〕。H-FABP具有較高的心肌特異性，可調(diào)控心肌細(xì)胞代謝，在急性心肌梗死患者危險(xiǎn)分層及預(yù)后評(píng)估中具有重要價(jià)值〔26,27〕。Galectin-3與多種細(xì)胞外基質(zhì)均有較強(qiáng)的結(jié)合能力，可活化成纖維母細(xì)胞，促進(jìn)心肌纖維化和心室重構(gòu)〔28,29〕。李祥東等〔30〕研究表明，心力衰竭程度越重，Galectin-3、sST2水平越高，且發(fā)生心血管事件患者Galectin-3、sST2水平高于無心血管事件患者?？梢妔ST2、H-FABP、Galectin-3不僅與心室重構(gòu)有關(guān)，還可反映患者預(yù)后。本研究顯示，NIPPV聯(lián)合重組人腦利鈉肽可抑制心室重構(gòu)，有利于改善患者預(yù)后，且安全可靠。本研究不足之處在于，納入對(duì)象均為老年人群，而NIPPV聯(lián)合重組人腦利鈉肽應(yīng)用于<60歲人群是否能取得相似的效果仍有待臨床探討。