代海燕 楊烈瑩 李桂華 徐 穎 趙保文*

（1.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院眼二科，黑龍江 牡丹江，157011；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院設(shè)備物資部，黑龍江 牡丹江，157011）

葡萄膜炎屬于眼部炎癥性疾病之一，主要分為非感染性與感染性兩類。其中，以非感染性居多，多會(huì)致使患者視力下降，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)失明。非感染性葡萄膜炎的病因比較繁雜，且極易反復(fù)發(fā)作。因此，治療難度指數(shù)較高，易引發(fā)多種并發(fā)癥，乃至失明，嚴(yán)重干擾患者身體健康及生活質(zhì)量。非感染性葡萄膜炎的治療以應(yīng)用局部與全身糖皮質(zhì)激素為主。但是，個(gè)別患者有口服糖皮質(zhì)激素的禁忌，因此增大治療難度。地塞米松玻璃體內(nèi)植入物是近些年臨床上比較常用的治療方式，是一種玻璃體內(nèi)植入糖皮質(zhì)激素緩釋劑，為有禁忌證的患者提供了較大幫助，和全身使用糖皮質(zhì)激素比較，眼內(nèi)糖皮質(zhì)激素的直接使用，有效避免了全身的不良反應(yīng)，針對(duì)難以耐受全身用藥的患者來(lái)說(shuō)，具有重要意義[1-3]。本研究中，選取非感染性葡萄膜炎患者作為研究對(duì)象，且這些患者均有糖皮質(zhì)激素口服禁忌證，旨在探究使用地塞米松玻璃體內(nèi)植入物治療的安全性與有效性，具體研究情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年3 月—2022 年3 月牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院收治的50 例（50 只眼）接受地塞米松玻璃體內(nèi)植入物治療的非感染性葡萄膜炎患者作為研究對(duì)象，男20例（20 只眼），女30 例（30 只眼）；年齡22～88 歲，平均年齡（53.56±15.27）歲；左眼30 例，右眼20 例；平均黃斑中心區(qū)厚度（458.82±189.47）μm；視力（BCVA，logMAR）0.31～3.03，平均視力（1.02±0.35）；病程1～16 d，平均病程（5.74±2.87）d；全葡萄膜炎22 例（22 只眼），后葡萄膜炎28例（28 只眼）。本研究經(jīng)牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)?；颊邔?duì)研究知情同意，自愿簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>22 歲；②符合《實(shí)用眼科學(xué)》[4]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且需要口服糖皮質(zhì)激素治療的非感染性葡萄膜炎患者；③沒有全身或眼部其他影響玻璃體藥物注射的疾病者；④有全身使用糖皮質(zhì)激素禁忌證者；

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有高眼壓、青光眼病史者；②有精神類疾病或意識(shí)障礙性疾病者；③有感染性葡萄膜炎者；④對(duì)藥品輔料或地塞米松過(guò)敏者；⑤有眼前節(jié)炎癥者；⑧有惡性腫瘤者；⑨妊娠期、哺乳期女性；⑩有其他重大器官性疾病者。

1.3 方法

植入前，50 例患者均需進(jìn)行視力檢查、黃斑區(qū)光相干斷層掃描、眼壓檢查、眼底檢查及裂隙燈檢查。沒有禁忌證者，需進(jìn)行眼底血管造影檢查（FFA）等相關(guān)檢查。本研究患眼玻璃體內(nèi)地塞米松植入物（生產(chǎn)企業(yè)：艾爾建有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20170377，規(guī)格：0.7 mg/支），用量為0.7 mg/次；針對(duì)全葡萄膜炎的患者，行玻璃體內(nèi)注射地塞米松植入物時(shí)，選用妥布霉素地塞米松滴眼液（生產(chǎn)企業(yè)：愛爾康公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20150119，規(guī)格：5 mL）、普拉洛芬滴眼液（生產(chǎn)企業(yè)：山東海山藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093827，規(guī)格：5 mL/支）、硫酸阿托品眼用凝膠（生產(chǎn)企業(yè)：沈陽(yáng)興齊眼藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052295，規(guī)格：2.5 g∶25 mg）。在注射前，應(yīng)對(duì)眼周皮膚、眼瞼和眼表進(jìn)行消毒（使用5%聚維酮碘溶液滴于眼結(jié)膜）并進(jìn)行充分的局部麻醉。從包裝紙盒中取出鋁箔袋，檢查是否有破損。在無(wú)菌區(qū)打開鋁箔袋，將給藥器輕置于無(wú)菌托盤上。小心除去給藥器的蓋帽。鋁箔袋一經(jīng)打開，應(yīng)立即使用給藥器。一只手持給藥器，另一只手從給藥器上垂直拉下安全片。不要扭動(dòng)或彎折安全片。針尖斜面朝上背對(duì)鞏膜，將針頭插入鞏膜內(nèi)約1 mm，然后將針頭轉(zhuǎn)向眼部中央向玻璃體腔進(jìn)針，直至硅膠套管接觸到結(jié)膜。慢慢壓下啟動(dòng)按鈕直到聽到“咔”一聲。將給藥器從眼部退出之前，應(yīng)確保啟動(dòng)按鈕已完全按下并鎖定至與給藥器表面平齊。采用與進(jìn)入玻璃體同樣的路徑退出針頭。注射地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑后，立即使用間接檢眼鏡檢查注射象限，以確保成功植入。植入后，需告知患者定期檢查，并使用與治療前一樣的設(shè)備對(duì)患者的視力進(jìn)行檢查。植入后7、21、30、90 d 及半年，對(duì)患者的視力及黃斑中心區(qū)厚度進(jìn)行檢查，并觀察患者并發(fā)癥及不良反應(yīng)情況。在對(duì)患者進(jìn)行隨訪的過(guò)程中，若出現(xiàn)以下兩種不適情況，應(yīng)持續(xù)治療，直到滿意為止。其一，F(xiàn)FA 檢查發(fā)現(xiàn)彌漫性熒光素滲漏；其二，黃斑中心區(qū)厚度檢查發(fā)現(xiàn)黃斑水腫和前次相比加重。

1.4 觀察指標(biāo)

①觀察患者治療后7、21、30、90 d 及半年的視力情況，并和治療前進(jìn)行比較，測(cè)量方法為醫(yī)學(xué)驗(yàn)光。

②觀察患者治療后7、21、30、90 d 及半年的黃斑中心區(qū)厚度變化情況，并與治療前比較。測(cè)量方法：應(yīng)用STRATUS 0CTTM3000 掃描儀對(duì)入選眼進(jìn)行視網(wǎng)膜黃斑中心凹掃描，選用Fast Thickness 掃描方式，獲取眼底圖象。儀器自動(dòng)分析獲取視網(wǎng)膜黃斑中心凹厚度值。檢查時(shí)讓患者取坐位，把下頜置于托架上，前額緊貼于額頭支架上，采用內(nèi)注視的方法，即被檢查眼注視鏡頭內(nèi)綠點(diǎn)，操作者移動(dòng)黑色操縱桿把掃描主機(jī)安全地移向患者的眼前，把視頻圖像中心對(duì)準(zhǔn)瞳孔，調(diào)節(jié)操縱桿和調(diào)焦旋鈕直至看見視網(wǎng)膜特征，進(jìn)一步左右或前后調(diào)整操縱桿的位置，直到視網(wǎng)膜圖像充滿整個(gè)屏幕，且光照均勻，盡可能消除瞳孔邊緣的陰影。掃描深度2 mm。檢查操作均為同一操作熟練者完成。

③觀察患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況。主要有眼壓增高、白內(nèi)障、結(jié)膜充血等，并發(fā)癥發(fā)生率=（眼壓增高+白內(nèi)障+結(jié)膜充血）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 25.0 軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者植入前、植入后不同時(shí)間段內(nèi)視力比較

植入后7 d，視力和植入前視力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.571，P=0.119）；植入后21、30、90 d 及半年視力與植入前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.880，P<0.001；t=4.950，P<0.001；t=5.993，P<0.001；t=6.110，P<0.001）；植 入 后7 d與植入后21、30、90 d 及半年視力比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.030，P<0.001；t=5.985，P<0.001；t=6.667，P<0.001；t=8.886，P<0.001）；植入后21 d 與植入后30 d 視力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.201，P=0.095）；植入后21 d 和植入后90 d 及半年視力比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.728，P<0.001；t=3.946，P<0.001）；植入后30 d 和植入后90 d、半年視力比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.581，P=0.011；t=2.876，P=0.004）；但是，植入后90 d 與半年視力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.434，P=0.665）。見表1。

表1 植入前、植入后不同時(shí)間段內(nèi)患者視力比較 [（±s）/（BCVA，logMAR）]

表1 植入前、植入后不同時(shí)間段內(nèi)患者視力比較 [（±s）/（BCVA，logMAR）]

患者（例） 眼睛（只） 植入前 植入后7 d 植入后21 d 植入后30 d 植入后90 d 植入后半年50 50 1.12±0.93 0.86±0.71 0.56±0.42 0.44±0.28 0.31±0.22 0.29±0.24 F 12.845 P<0.001

2.2 植入前、植入后不同時(shí)間內(nèi)黃斑中心區(qū)厚度比較

植 入 后7、21、30、90 d 及 半 年 黃 斑 中 心 區(qū) 厚 度和植入前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.960，P<0.001；t=8.126，P<0.001；t=9.509，P<0.001；t=10.612，P<0.001；t=10.690，P<0.001）；植入后7 d 與植入后21、30、90 d 及半年黃斑中心區(qū)厚度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.097，P<0.001；t=9.868，P<0.001；t=11.310，P<0.001；t=11.404，P<0.001）；植入后21 d 與植入后30 d 黃斑中心區(qū)厚度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.926，P=0.057）；植入后21 d 與植入后90 d 及半年黃斑中心區(qū)厚度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.076，P<0.001；t=4.255，P<0.001）；植 入 后30 d 與植入后90 d 及半年黃斑中心區(qū)厚度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.025，P=0.003；t=3.312，P=0.001）；植入后90 d 與植入后半年黃斑中心區(qū)厚度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.745，P=0.458）。見表2。

表2 植入前、植入后不同時(shí)間段內(nèi)黃斑中心厚度比較 （±s，μm）

表2 植入前、植入后不同時(shí)間段內(nèi)黃斑中心厚度比較 （±s，μm）

患者（例） 眼睛（只） 植入前 植入后7 d 植入后21 d 植入后30 d 植入后90 d 植入后半年50 50 458.82±189.47 321.89±154.53 221.59±81.93 195.56±49.18 173.63±14.42 171.39±15.62 F 8.998 P<0.001

2.3 患者并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后隨訪半年，有6 只眼進(jìn)行二次注射，占12%（6/50）；且第2 次注射時(shí)間在首次注射后4 個(gè)半月～5 個(gè)半月；8 只眼（占16%）在注射后，常規(guī)復(fù)診時(shí)發(fā)現(xiàn)眼壓增高到28 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）以上，使用布林佐胺滴眼液與鹽酸卡替洛爾滴眼液治療后，眼壓均恢復(fù)如常；8 只眼（占16%）植入后出現(xiàn)白內(nèi)障，后囊下出現(xiàn)渾濁；結(jié)膜下片狀出血的有20 只眼（占40%），均為注射部位結(jié)膜下出血，隨診30 d 內(nèi)，均已完全吸收，恢復(fù)如常?；颊邲]有出現(xiàn)感染性眼內(nèi)炎或全身及眼部不適反應(yīng)。

3 討論

葡萄炎是臨床常見眼部炎癥，發(fā)病率較高，極易合并成全身免疫性疾病，反復(fù)發(fā)作，治療難度較高，會(huì)導(dǎo)致多種并發(fā)癥，是臨床比較多見的一種致盲性眼病，依據(jù)炎癥累及部位，分為前、中、后與全葡萄膜炎，依據(jù)病因可分為非感染性與感染性葡萄膜炎。非感染性葡萄膜炎是臨床上比較多見的一種眼部疾病，發(fā)病原因不明確，極易反復(fù)發(fā)作，大部分患者需長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑進(jìn)行治療，不良反應(yīng)較多，由于長(zhǎng)期藥物治療，會(huì)致使不可逆性視力損傷。臨床多使用全身皮質(zhì)類固醇進(jìn)行治療，但是，有較多的局限性[5-7]。口服糖皮質(zhì)激素多伴有全身性不適反應(yīng)，如高血糖及高血壓等；血-視網(wǎng)膜屏障顯著降低全身與局部藥物在眼后部結(jié)構(gòu)中的有效濃度；個(gè)別患者有口服糖皮質(zhì)激素的禁忌證，一定程度上增大了治療的難度。所以，達(dá)到足夠的玻璃體與視網(wǎng)膜糖皮質(zhì)激素的濃度，且無(wú)相關(guān)不適反應(yīng)，是治療非感染性葡萄膜炎的理想方式[8-10]。糖皮質(zhì)激素類藥物具備一定的抗感染作用，且其免疫抑制作用較佳，因而被廣泛使用在非感染性葡萄膜炎的治療上，全身或局部用藥是糖皮質(zhì)激素類藥物較為多見的用藥方式。其中，局部玻璃體內(nèi)用藥使用比較廣泛，地塞米松玻璃體內(nèi)植入物是由固態(tài)聚合物包裹，內(nèi)部含有糖皮質(zhì)激素地塞米松眼內(nèi)植入物，能夠持續(xù)慢慢釋放藥物，可生物降解[11-13]。地塞米松玻璃體內(nèi)植入物后60 d，地塞米松濃度均保持相對(duì)較高的水平，之后呈現(xiàn)逐步下降趨勢(shì)，在半年內(nèi)均能夠檢測(cè)到。相關(guān)研究顯示，地塞米松玻璃體內(nèi)植入物在肺感染性葡萄膜炎治療中具有顯著的抗感染效果，能夠明顯提升患者的視力，降低黃斑中心區(qū)的厚度，且效果持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生率極低，安全性高[14-16]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，50 例患者植入物后，視力均得到明顯提升，黃斑中心區(qū)厚度顯著降低，由此說(shuō)明，在全身沒有口服糖皮質(zhì)激素或其他免疫制劑的狀況下，非感染性全葡萄膜炎與后葡萄膜炎的臨床治療的主要手段是玻璃體內(nèi)注射地塞米松植入物，尤其是為口服糖皮質(zhì)激素有禁忌者提供了一種較佳的治療方案。地塞米松玻璃體內(nèi)植入物后極易出現(xiàn)眼壓升高及白內(nèi)障，影響患者術(shù)后恢復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)眼壓升高的有8 只眼，出現(xiàn)白內(nèi)障的有8 只眼，所以在選取注射對(duì)象的時(shí)候，針對(duì)有青光眼病史、年輕、高眼壓的患者，需特別注意。地塞米松玻璃體植入物使用在非感染性葡萄膜炎的治療上，藥物作用時(shí)間較長(zhǎng)，治療效果比較顯著，安全性高，具備藥代動(dòng)力學(xué)的顯著優(yōu)勢(shì)[17-18]。

綜合上述分析可知，在非感染性葡萄膜炎的治療中，使用地塞米松玻璃體內(nèi)植入物的效果比較理想，能明顯提升患者的視力，降低黃斑中心區(qū)的厚度，且安全有效，但是，因?yàn)楸狙芯繕颖具x取的數(shù)量不足，隨訪時(shí)間不長(zhǎng)，且沒有遠(yuǎn)期臨床效果的進(jìn)一步分析，因此，在以后的研究中需擴(kuò)大樣本數(shù)量，針對(duì)有關(guān)玻璃體內(nèi)地塞米松植入物非感染性葡萄糖炎的長(zhǎng)期效果、反復(fù)注射指征及安全性等還需多中心、多樣本的進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究觀察，以更加科學(xué)、客觀的對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。