李寧寧 李 翠 龔蘭娟 周林榮 李金霞 謝 靜

（高州市人民醫(yī)院胸外科，廣東 茂名，525200）

加速康復(fù)外科（ERAS）屬于新型理念，廣泛應(yīng)用于臨床，將循證醫(yī)學(xué)作為開展基礎(chǔ)，運(yùn)用多學(xué)科的專業(yè)知識(shí)進(jìn)行干預(yù)，該方式可以改善患者的應(yīng)激反應(yīng)，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。食管癌作為常見的消化道腫瘤之一，具有較高的發(fā)病率[2]。相關(guān)研究中顯示，我國(guó)作為食管癌的高發(fā)國(guó)家，食管癌患者群體龐大，對(duì)其生活質(zhì)量及生命安全造成嚴(yán)重的影響。正常情況下，食管癌患者在經(jīng)過手術(shù)治療后生存率可以提高5～10 年[3-4]。但是在各類因素的影響下，患者廣泛存在營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力降低、腸道環(huán)境紊亂等情況，對(duì)預(yù)后造成了不利的影響。如何在術(shù)后改善患者的機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況是當(dāng)下的主要護(hù)理問題。食管癌患者術(shù)后胃腸道功能紊亂，在一段時(shí)間內(nèi)都無法進(jìn)食，因此需要外部營(yíng)養(yǎng)支持來加速患者的恢復(fù)[5]。本研究選擇2020 年3 月—2022 年2 月高州市人民醫(yī)院收治的食管癌術(shù)后患者作為研究對(duì)象，對(duì)其采用ERAS 理念下的營(yíng)養(yǎng)管理模式，分析該項(xiàng)護(hù)理方案對(duì)患者的影響以及應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)對(duì)結(jié)果進(jìn)行闡述。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年3 月—2022 年2 月高州市人民醫(yī)院收治的100 例食管癌術(shù)后患者作為研究對(duì)象，使用隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組50 例。觀察組男27 例，女23 例；年齡50～80 歲，平均年齡（63.87±5.31）歲；食管上段癌18例，中段癌22 例，下段癌10 例。對(duì)照組男29 例，女21 例；年齡50～80 歲，平均年齡（64.27±6.29）歲；食管上段癌15例，中段癌24 例，下段癌11 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。本研究經(jīng)高州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)?；颊呒凹覍賹?duì)研究知情同意，自愿簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理診斷確診為食管鱗狀細(xì)胞癌[6]；②Ⅱ期或Ⅲ期食管癌；③接受食管癌根治術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有消化道出血、腹部損傷以及腸梗阻者；②容積-黏度吞咽測(cè)試結(jié)果伴吞咽安全性、有效性受損且吞咽障礙2 級(jí)以下者；③合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；④合并厭食癥患者。

1.3 方法

對(duì)照組術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理。①術(shù)后結(jié)合患者具體情況，進(jìn)行包括軟食、半流質(zhì)飲食以及流質(zhì)飲食的指導(dǎo)。②保證半臥位，協(xié)助翻身，預(yù)防肺部并發(fā)癥。③鼓勵(lì)患者術(shù)后早期活動(dòng)。④加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，包括環(huán)境、口腔等護(hù)理工作。⑤心理護(hù)理調(diào)節(jié)狀態(tài)。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施ERAS理念的營(yíng)養(yǎng)管理模式。①營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃制訂。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)以及營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師共同討論，制訂術(shù)后飲食方案，包括術(shù)后各個(gè)時(shí)間段的飲食安排、飲食時(shí)間以及康復(fù)居家的飲食計(jì)劃等。②營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估。為保證ERAS 理念營(yíng)養(yǎng)管理的實(shí)施，管理小組收集患者的各項(xiàng)基礎(chǔ)資料，包括飲食結(jié)構(gòu)、飲食習(xí)慣以及疾病情況，與營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師共同了解患者的心理狀態(tài)、家庭環(huán)境等，強(qiáng)調(diào)ERAS 營(yíng)養(yǎng)管理的重要性，并講解各個(gè)環(huán)節(jié)的飲食安排。③ERAS 理念的飲食方案。結(jié)合患者的疾病情況，計(jì)算每日標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)攝入量，保證蛋白質(zhì)、脂肪以及碳水化合物的攝入平衡，根據(jù)患者的飲食喜好調(diào)整飲食方案。進(jìn)食不足者，可口服腸胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑補(bǔ)充。④ERAS 理念的延續(xù)性營(yíng)養(yǎng)管理。待患者辦理出院后，醫(yī)護(hù)人員每隔兩周開展電話訪問，主要了解患者是否按照飲食方案執(zhí)行、執(zhí)行情況以及執(zhí)行中存在的問題，醫(yī)護(hù)人員就患者提出的問題給予解答和引導(dǎo)，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。⑤ERAS 理念營(yíng)養(yǎng)管理信息平臺(tái)支持。為確?；颊呖赏ㄟ^網(wǎng)絡(luò)獲取飲食相關(guān)知識(shí)，高州市人民醫(yī)院選擇1 名具有豐富經(jīng)驗(yàn)的主管護(hù)師作為公眾號(hào)負(fù)責(zé)人，主要負(fù)責(zé)線上接待和解答患者的問題。

兩組患者均護(hù)理2 個(gè)月

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者住院時(shí)間以及住院費(fèi)用。②比較兩組患者護(hù)理前后血清營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。抽取兩組患者護(hù)理前后空腹外周靜脈血5 mL，使用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血清前白蛋白（PA）、血紅蛋白（Hb）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）水平。③比較兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)。指標(biāo)包括排氣時(shí)間和恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間。④比較兩組患者術(shù)后以及護(hù)理后負(fù)性情緒評(píng)分。采用焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分、抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：共20個(gè)項(xiàng)目，SAS<50 分為正常，SDS<53 分為正常，分?jǐn)?shù)越高證明焦慮、抑郁癥狀越嚴(yán)重。⑤比較兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。使用客觀身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）= 體質(zhì)量/身高2（kg/m2）對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：偏瘦<18.5，正常18.5～23.9，超重≥24，偏胖24～26.9，肥胖27～29.9，重度肥胖≥30。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，住院情況、營(yíng)養(yǎng)情況、術(shù)后恢復(fù)情況、負(fù)性情緒等計(jì)量資料以（±s）表示，行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院情況比較

觀察組患者住院時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者住院情況比較 （±s）

表1 兩組患者住院情況比較 （±s）

組別 例數(shù) 住院時(shí)間（d） 住院費(fèi)用（萬元）觀察組 50 9.71±1.84 2.25±0.27對(duì)照組 50 12.33±1.21 2.93±0.32 t 8.412 11.484 P<0.001 <0.001

2.2 兩組患者護(hù)理前后血清營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)情況

護(hù)理后，觀察組各項(xiàng)血清PA、Hb、TF 等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后血清營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)情況比較 （±s）

表2 兩組患者護(hù)理前后血清營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)情況比較 （±s）

TF（g/L）護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后觀察組 50 302.67±34.38 402.17±41.68 92.25±7.61 117.28±9.37 2.55±0.38 5.25±2.31對(duì)照組 50 303.29±35.26 323.28±36.54 93.27±6.38 103.21±8.56 2.64±0.47 3.72±2.09 t 0.089 10.063 0.726 7.839 1.052 3.472 P 0.929 <0.001 0.469 <0.001 0.295 <0.001組別 例數(shù)PA（mg/L）Hb（g/L）

2.3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組患者排氣時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 （±s，d）

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 （±s，d）

組別 例數(shù) 排氣時(shí)間 恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間觀察組 50 3.11±0.53 4.51±0.80對(duì)照組 50 4.62±0.68 6.48±1.04 t 12.384 10.616 P<0.001 <0.001

2.4 兩組患者護(hù)理前后負(fù)性情緒評(píng)分比較

護(hù)理后，觀察組患者SAS、SDS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者護(hù)理前后負(fù)性情緒評(píng)分比較 （±s，分）

表4 兩組患者護(hù)理前后負(fù)性情緒評(píng)分比較 （±s，分）

SDS 評(píng)分護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后觀察組 50 58.46±9.45 41.54±7.61 69.22±9.71 42.21±9.55對(duì)照組 50 58.12±9.22 47.69±8.14 69.81±9.54 51.00±9.41 t 0.182 3.902 0.306 4.635 P 0.855 <0.001 0.759 <0.001組別 例數(shù)SAS 評(píng)分

2.5 兩組患者護(hù)理前后BMI 指標(biāo)比較

護(hù)理后，觀察組患者BMI 指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組患者護(hù)理前后的BMI 指標(biāo)比較 （±s，kg/m2）

表5 兩組患者護(hù)理前后的BMI 指標(biāo)比較 （±s，kg/m2）

組別 例數(shù) BMI護(hù)理前 護(hù)理后觀察組 50 15.47±2.37 19.26±3.17對(duì)照組 50 14.26±2.34 17.23±2.22 t 2.568 3.709 P 0.011 <0.001

3 討論

食管癌作為消化道腫瘤中較為常見的類型，致病因素復(fù)雜，與患者的生活、飲食、遺傳等具有一定聯(lián)系[7]。食管癌發(fā)生后，患者會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難，開始是對(duì)于較干的食物難以下咽，其次為半流質(zhì)食物，最后水和唾液也無法正常下咽[8-9]。手術(shù)作為治療食管癌的主要措施，在癌細(xì)胞無明顯遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移的情況下可以取得良好的效果，可改善患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量[10-11]。

3.1 ERAS 理念的營(yíng)養(yǎng)管理模式對(duì)食管癌術(shù)后患者的住院情況以及恢復(fù)情況的影響

相關(guān)研究顯示，大部分的食管癌患者在疾病得到明確診斷后已經(jīng)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，并且進(jìn)食困難使得營(yíng)養(yǎng)攝入量不斷降低，引起患者生理以及免疫功能的變化，與此同時(shí)，感染等風(fēng)險(xiǎn)也隨之上升，加之手術(shù)操作、禁食要求等因素的影響，使得患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)一步降低，影響術(shù)后恢復(fù)[12-13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者住院時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明圍術(shù)期中的干預(yù)工作和營(yíng)養(yǎng)支持十分關(guān)鍵。通過ERAS 理念的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施落實(shí)，保證患者每日充足攝入所需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，從而加快恢復(fù)速度，縮短住院時(shí)間，節(jié)省醫(yī)療花費(fèi)。在陳建媚等[14]的研究中，經(jīng)過營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)后，觀察組患者的住院時(shí)間為（6.18±1.79）d，治療費(fèi)用為（9 829.23±907.79）元，與對(duì)照組相比差異明顯。

3.2 ERAS 理念的營(yíng)養(yǎng)管理模式對(duì)食管癌術(shù)后血清營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)以及BMI 的影響

在本研究中，護(hù)理2 個(gè)月后，觀察組各項(xiàng)血清營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。通過建立ERAS營(yíng)養(yǎng)管理小組，收集患者的一般資料后，根據(jù)其基本情況討論患者的飲食方案，并將患者在院期間的飲食計(jì)劃與居家恢復(fù)的飲食計(jì)劃進(jìn)行區(qū)分，保證其各時(shí)間段飲食的合理性。根據(jù)患者的年齡、疾病情況制訂飲食方案，選擇科主任、護(hù)士長(zhǎng)以及營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師制訂飲食計(jì)劃，飲食計(jì)劃包括了患者出院后各個(gè)階段的飲食類型，并為其提供線上或電話指導(dǎo)，通過這種方式可以改善患者的飲食結(jié)構(gòu)，糾正不良飲食習(xí)慣，并于網(wǎng)絡(luò)上解答患者各方面疑問，設(shè)置專家門診，對(duì)患者實(shí)施一對(duì)一飲食指導(dǎo)，使患者可以充分了解不同時(shí)間段飲食的重要性，從而改善其血清營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。武相菊[15]的研究中，經(jīng)過營(yíng)養(yǎng)支持后，研究組患者的血清PA、Hb、TF 以及白蛋白等水平均高于對(duì)照組，與本研究結(jié)果一致。

3.3 ERAS 理念的營(yíng)養(yǎng)管理模式對(duì)食管癌術(shù)后負(fù)性情緒的影響

除了上述營(yíng)養(yǎng)管理模式之外，配合完善的護(hù)理措施，對(duì)食管癌術(shù)后患者心理狀態(tài)也有積極影響。如術(shù)前，護(hù)士通過溝通的方式，提前說明ERAS 理念營(yíng)養(yǎng)模式的注意事項(xiàng)和優(yōu)勢(shì)，強(qiáng)調(diào)患者的自主性在康復(fù)中具有重要作用。評(píng)估患者的負(fù)性情緒以及心理變化情況，采用符合個(gè)人特點(diǎn)的心理疏導(dǎo)，緩解心理、精神壓力，提高治療和護(hù)理依從性，使患者快速恢復(fù)[16-17]。

3.4 ERAS 理念的營(yíng)養(yǎng)管理模式對(duì)食管癌術(shù)后患者的應(yīng)用價(jià)值

目前，隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們生活壓力、飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化，導(dǎo)致各類疾病的發(fā)生率有所上升，食管癌患者年齡普遍較大，機(jī)體功能較差，自身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不良，在疾病以及手術(shù)的影響下，進(jìn)一步加重了營(yíng)養(yǎng)不良[18]。隨著手術(shù)的實(shí)施，疼痛會(huì)嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，并且隨著負(fù)性情緒的加重，還會(huì)降低患者的疼痛耐受度。因此，采用合理的營(yíng)養(yǎng)管理模式是改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，保證其早日康復(fù)的有效途徑，基于本研究結(jié)果，證明了ERAS 理念的營(yíng)養(yǎng)管理模式對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的積極影響，輔助其他護(hù)理方案，可進(jìn)一步縮短恢復(fù)時(shí)間，降低醫(yī)療花費(fèi)[19-20]。

綜上所述，在食管癌術(shù)后患者的護(hù)理工作當(dāng)中，基于ERAS 營(yíng)養(yǎng)管理模式能夠減少患者的住院時(shí)間，節(jié)省醫(yī)療花費(fèi)，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，緩解負(fù)性情緒，促進(jìn)患者早日康復(fù)，值得臨床應(yīng)用。