李白霞

（宜賓市第一人民醫(yī)院腎病內(nèi)科，四川 宜賓，644000）

慢性腎衰竭患者疾病發(fā)展到終末期需采用維持性血液透析代替腎臟的濾過功能、平衡體內(nèi)微環(huán)境[1]。動靜脈內(nèi)瘺是為慢性透析患者所做的較為安全的血液通路，但血液透析時易使患者發(fā)生動靜脈內(nèi)瘺阻塞現(xiàn)象，導致血液反流[2-3]。為確保正常開展臨床維持性血液透析，需加強動靜脈內(nèi)瘺維護，采取有效的護理干預措施，這對于患者的預后有重要意義。臨床上為血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺尋找有效的護理對策仍是目前的研究熱點。一病一品項目是提升護理品質和建設臨床?？破放频囊环N新型護理方式，該護理方式強調將最優(yōu)的人文關懷、最優(yōu)的護理流程和最優(yōu)的證據(jù)相結合，以循證醫(yī)學為基礎，以患者為中心，制訂從入院到出院的全程護理方案，從而提升護理服務質量[4]。因此，為了提升終末期慢性腎衰竭自體動靜脈內(nèi)瘺患者的護理質量，本研究探討一病一品項目在終末期慢性腎衰竭患者自體動靜脈內(nèi)瘺護理實踐中的應用效果，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2020 年5 月—2022 年5 月宜賓市第一人民醫(yī)院收治的76 例終末期慢性腎衰竭自體動靜脈內(nèi)瘺患者，按照不同收治時間將患者分為兩組，其中2020 年5 月—2021年5 月收治的患者作為對照組，將2021 年6 月—2022 年5月收治的患者作為觀察組，各38 例。其中，觀察組患者年齡43～70 歲；身體質量指數(shù)（BMI）21～26 kg/m2。對照組患者年齡45～71 歲；BMI 21～27 kg/m2。其他一般資料見表1。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。所有患者對本研究知情并簽署知情同意書。本研究經(jīng)宜賓市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料對比 [（±s）/n]

表1 兩組患者一般資料對比 [（±s）/n]

動靜脈內(nèi)瘺通路部位高血壓腎病 糖尿病腎病 腎小球腎炎 左上肢 右上肢觀察組 38 25/13 61.01±2.51 24.23±1.65 14 12 12 34 4對照組 38 21/17 61.52±2.62 24.01±1.71 11 12 15 33 5 χ2/t 0.881 0.866 0.571 0.453 0.126 P 0.348 0.389 0.570 0.501 0.723組別 例數(shù) 性別（男/女） 年齡（歲） BMI（kg/m2）原發(fā)疾病

1.2 納入與排除標準

納入標準：診斷為終末期慢性腎衰竭者[5]；年齡18 歲以上者；初次行自體動靜脈內(nèi)瘺者；臨床資料完整者。

排除標準：患有嚴重精神障礙疾病者；治療依從性差者；使用人造血管者。

1.3 方法

對照組采取常規(guī)護理，具體方法如下。①內(nèi)瘺穿刺。由主管醫(yī)生確定手術時間，由血透室醫(yī)生負責制訂透析計劃，而后由護理人員選擇好穿刺部位后對患者進行常規(guī)內(nèi)瘺穿刺。②穿刺后健康宣教。穿刺后告知患者在透析期間禁止內(nèi)瘺穿刺側肢體進行劇烈活動，避免出現(xiàn)刺破血管或穿刺針滑脫引起的血腫現(xiàn)象，及時指導患者在兩次透析期間適當活動內(nèi)瘺側肢體。③穿刺后監(jiān)測。護理人員定期對患者血液黏度和血壓進行監(jiān)測，若發(fā)現(xiàn)異常及時告知主治醫(yī)師進行處理。④出院指導。出院后指導患者穿刺點護理技巧，并告知患者常見并發(fā)癥種類與處理方法。

觀察組在對照組基礎上增加一病一品項目護理，具體方法如下。（1）建立終末期慢性腎衰竭自體動靜脈內(nèi)瘺患者護理小組：小組成員由1 名腎內(nèi)科副主任醫(yī)師、1 名血透室醫(yī)生、1 名護士長、2 名護理組長及4 名血透室工作經(jīng)驗5 年以上護理人員組成。所有小組護理人員在護理前需要參加動靜脈內(nèi)瘺的專業(yè)知識培訓，其中包括慢性腎衰竭的相關疾病知識、血液凈化知識，還需要增強組內(nèi)護理人員的穿刺和血液透析操作技能，考核后方可參加研究。要求組內(nèi)護理人員全面掌握自體動靜脈內(nèi)瘺后易發(fā)生的并發(fā)癥情況與解決對策。（2）制訂護理計劃：由組內(nèi)人員開會共同制訂護理計劃，制訂的護理計劃需要查找相關文獻作為參考，以循證理論作為基礎，并將以往護理過程中自體動靜脈瘺常見的并發(fā)癥和功能障礙作為參考。（3）一病一品項目具體護理措施：①患者入院時熱情接待患者，并在入院當天向患者講解基本護理流程，對患者進行?？谱o理評判，其中包括患者病情、血糖、血壓、心理狀態(tài)以及營養(yǎng)狀況。②在住院過程中為患者介紹住院環(huán)境，對患者提出的問題予以耐心細致的解釋，并告知患者自體動靜脈內(nèi)瘺建立的重要性、必要性和相關注意事項，可以用圖像或視頻的方式為患者講解整體手術過程，使其了解該過程進而減輕其心理負擔。③住院時細致觀察患者實際情況，并告知患者在自體動靜脈內(nèi)瘺建立后注意保持術側手臂清潔，指導患者進行握力訓練，并避免術后提重物、抬高術肢等，避免搔抓造瘺側皮膚。④出院之前細心地提示患者相關注意事項，為患者進行出院手續(xù)和相關復查后事項指引，并為患者制訂出院后相關飲食準則，并以微信的方式讓患者加入一病一品項目中，便于及時關注患者實際情況。⑤出院后應用一病一品微信群對患者進行隨訪，告知患者遇到困難可以及時在群中向專家咨詢，同時可以給予患者疾病相關知識的飲食指導，每天在群內(nèi)推送一條關于慢性腎衰竭的常識內(nèi)容或護理知識，從而緩解患者焦慮及抑郁情緒。（4）塑造專科品牌：及時針對患者內(nèi)瘺情況進行綜合評價，并在內(nèi)瘺使用過程中，由護理人員進行物理評價與綜合評估。由于內(nèi)瘺的成熟期為2～3 個月，所以需要在確定內(nèi)瘺足夠成熟之后才可以使用。此時由護理人員進行評估、給出穿刺建議（在皮膚表明畫出內(nèi)瘺穿刺示意圖并拍照，將照片保存在患者資料中以便為透析穿刺提供參考）。護理人員第一次使用內(nèi)瘺過程中，由于內(nèi)瘺成熟程度較低而且血管壁比較薄，所以要慎重選擇穿刺點，避免產(chǎn)生血腫。護理人員需要依照動靜脈內(nèi)瘺的內(nèi)徑來選擇穿刺方向，一般內(nèi)徑>5 mm 選擇向心方向，3～5 mm 選擇離心方向，進而更好地保護內(nèi)瘺功能，延長其使用壽命，降低內(nèi)瘺假性血管瘤發(fā)生率[6]。對于重點患者及出現(xiàn)內(nèi)瘺問題的患者，需要由醫(yī)護人員重點關注，并做好相關護理工作。

1.4 觀察指標

（1）動靜脈內(nèi)瘺評估：內(nèi)瘺建立3 個月后應用宜賓市第一人民醫(yī)院自體動靜脈內(nèi)瘺評估表對動靜脈內(nèi)瘺情況進行評價，其中包括震顫、血管深淺度、血管彈性、使用年限、穿刺點周圍皮膚和失功范圍6 項內(nèi)容，總分為40 分。評分>20分為0 級內(nèi)瘺；評分15～20 分為1 級內(nèi)瘺；評分10～15 分為2 級內(nèi)瘺；評分<10 分為3 級內(nèi)瘺。級數(shù)越高，內(nèi)瘺情況越好。

（2）動靜脈瘺功能障礙與并發(fā)癥：觀察并記錄兩組患者感染、內(nèi)瘺閉塞、血栓形成、血腫等并發(fā)癥發(fā)生情況，并觀察患者穿刺困難、透析不充分、血流量不足、透析中靜脈壓降低或升高等功能障礙發(fā)生情況。并發(fā)癥發(fā)生率=（感染+內(nèi)瘺閉塞+血栓形成+血腫）例數(shù)/總例數(shù)×100%。功能障礙發(fā)生率=（穿刺困難+透析不充分+血流量不足+透析中靜脈壓降低或升高）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

（3）生活質量：采用世界衛(wèi)生組織生活質量-100 量表（WHOQOL-100）評估兩組患者生活質量，量表主要包含生理、心理、獨立性、社會關系、環(huán)境和精神/宗教信仰6 個維度，24 個子項，總分為100 分，分值越高表示生活質量越好[7]。

1.5 統(tǒng)計學分析

采取SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以[n（%）]表示，進行χ2檢驗，有序變量的兩組獨立樣本比較用秩和檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，采用t檢驗。以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者動靜脈內(nèi)瘺評估情況對比

觀察組患者內(nèi)瘺等級明顯高于對照組，經(jīng)過秩和檢驗分析，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者動靜脈內(nèi)瘺評估情況對比 [n（%）]

2.2 兩組患者動靜脈內(nèi)瘺功能障礙與并發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組患者動靜脈內(nèi)瘺功能障礙與并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者動靜脈內(nèi)瘺功能障礙與并發(fā)癥發(fā)生率對比 [n（%）]

2.3 兩組患者護理前后生活質量對比

兩組患者護理前生活質量相關評分對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組患者護理后生活質量相關評分均升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者護理前后生活質量對比 （±s，分）

表4 兩組患者護理前后生活質量對比 （±s，分）

獨立性護理前 護理后 護理前 護理后 護理前 護理后觀察組 38 35.23±8.35 44.62±8.24* 47.83±7.37 66.26±9.42* 41.23±7.36 51.62±13.66*對照組 38 36.11±9.52 40.25±7.32* 47.31±8.36 60.51±8.37* 41.26±8.22 59.26±9.35*t 0.428 2.444 0.288 2.813 0.017 2.845 P 0.670 0.017 0.774 0.006 0.986 0.006組別 例數(shù)生理心理

續(xù)表4 兩組患者護理前后生活質量對比 （±s，分）

續(xù)表4 兩組患者護理前后生活質量對比 （±s，分）

注：與同組護理前相比，*P<0.05。

精神/宗教信仰護理前 護理后 護理前 護理后 護理前 護理后觀察組 38 31.36±7.47 46.26±7.37* 82.47±12.73 97.73±14.37* 7.36±1.24 14.63±2.14*對照組 38 31.25±6.83 41.62±6.73* 81.10±15.26 91.26±13.73* 7.83±2.23 11.24±3.11*t 0.067 2.866 0.425 2.007 1.135 5.536 P 0.947 0.005 0.672 0.048 0.261 <0.001組別 例數(shù)社會關系環(huán)境

3 討論

血管通路是血液透析患者的“生命線”。血管通路的建立與維護是血液透析的關鍵環(huán)節(jié)之一，血管通路問題會影響患者有效透析治療，導致透析不充分[8-9]。規(guī)范化管理與護理是促進終末期慢性腎衰竭患者內(nèi)瘺成熟、通暢和減少并發(fā)癥的重要方式。而且完善的護理模式對于終末期慢性腎衰竭患者的內(nèi)瘺保護具有重要價值[10]。針對終末期慢性腎衰竭自體動靜脈內(nèi)瘺患者采取一病一品項目活動，能夠為終末期慢性腎衰竭患者提供更高品質的?？谱o理特色服務，而且該護理模式具有更高的針對性，可以依照患者的病情和實際動靜脈內(nèi)瘺使用情況制訂科學、全程的護理方案，從而提升血液透析治療穩(wěn)定性，減少動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生[11]。

本研究結果表明，觀察組患者內(nèi)瘺等級高于對照組，說明對終末期慢性腎衰竭自體動靜脈內(nèi)瘺患者采取一病一品項目護理能夠改善患者自體動靜脈內(nèi)瘺情況。該護理模式針對性強，能夠通過分析自體動靜脈內(nèi)瘺情況采取針對性護理措施，讓患者了解更多自體動靜脈內(nèi)瘺相關注意事項和基本操作，在建立后能夠更注重對內(nèi)瘺的保護，延長其使用壽命[12-13]。胡仕敏等[14]研究發(fā)現(xiàn)，應用一病一品聯(lián)合精準護理能夠進一步提升腎病綜合征患者的內(nèi)瘺穿刺效果，與本研究結果相符；觀察組動靜脈內(nèi)瘺功能障礙與并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，說明對終末期慢性腎衰竭自體動靜脈內(nèi)瘺患者采取一病一品項目護理能夠降低內(nèi)瘺功能障礙與并發(fā)癥發(fā)生率。這是因為一病一品項目主要以循證醫(yī)學作為基礎，從患者住院流程制訂更符合人文關懷的護理措施，并在整體護理過程中以自體動靜脈內(nèi)瘺作為?？破放?，通過了解內(nèi)瘺常見并發(fā)癥及功能障礙情況，制訂出針對性護理措施，能夠提升內(nèi)瘺使用效果的同時，減少功能障礙與并發(fā)癥的發(fā)生情況[15]。本研究結果顯示，兩組患者護理后生活質量相關評分均升高，且觀察組高于對照組。鄭惠芳等[16]研究發(fā)現(xiàn)，一病一品項目能夠提升保留生育功能的宮頸癌患者生活質量，與本研究結果相似?？紤]原因可能是一病一品項目以優(yōu)質護理服務作為主線，以循證護理為基礎，實現(xiàn)專科疾病護理品牌的同時，提供最佳護理方案。另外，一病一品項目實施后能夠提升護理工作質量，讓護理工作更加多元化、專業(yè)化，對于患者的護理服務也更加個性化、專病化，體現(xiàn)了護理工作的人文理念，在提升患者治療依從性的同時提升治療效果，進一步提升患者生活質量。

綜上所述，對終末期慢性腎衰竭自體動靜脈內(nèi)瘺患者采取一病一品項目護理能夠提升患者自體動靜脈內(nèi)瘺情況，降低自體動靜脈內(nèi)瘺功能障礙與并發(fā)癥發(fā)生率，提升患者生活質量。