龐 華 邊建華 劉文杰 智靜濤

（1.北京核工業(yè)醫(yī)院泌尿外科，北京，102413；2.北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院泌尿外科，北京，102401）

結(jié)石是最常見的泌尿系統(tǒng)疾病之一，其中以上尿路結(jié)石為主，上尿路結(jié)石包括腎和輸尿管結(jié)石，輸尿管結(jié)石大部分來源于腎結(jié)石，一旦發(fā)病，患者常表現(xiàn)出腎絞痛、惡心，甚至血尿等癥狀，給患者身心帶來極大的危害[1]。上尿路結(jié)石的治療方法有多種，可采用保守治療、體外沖擊波碎石治療、傳統(tǒng)開放手術(shù)、輸尿管軟鏡取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)等多種治療方案[2]。微創(chuàng)手術(shù)是目前的主要手段之一，包括輸尿管鏡取石及經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)。當(dāng)腎臟集合系統(tǒng)內(nèi)存在多發(fā)結(jié)石，其他治療方法做到完全清除結(jié)石有一定困難時，需建立合適的穿刺通道進行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，這是目前大多數(shù)醫(yī)院和醫(yī)生首選的治療方案[3]。由于經(jīng)皮腎鏡手術(shù)屬侵入性操作，術(shù)中應(yīng)用大量沖洗液增加了術(shù)后感染的風(fēng)險，術(shù)后感染的發(fā)生對治療療效有一定影響。無論何種術(shù)式術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生均無法完全避免，泌尿系統(tǒng)感染也是最常見的術(shù)后并發(fā)癥[4]。影響術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染的危險因素目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，且術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生的預(yù)測和及早診斷尚無明確標(biāo)準(zhǔn)。本研究探究術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后各項臨床參數(shù)對發(fā)生術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染的危險性，同時評估血清PCT、TNF-α 及外周血WBC 水平對術(shù)后并發(fā)泌尿系統(tǒng)感染的預(yù)測診斷價值，旨在為有效預(yù)防和降低術(shù)后感染提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2014 年6 月—2021 年6 月來北京核工業(yè)醫(yī)院泌尿外科進行腎盂輸尿管上段結(jié)石手術(shù)治療的患者作為受試者，共118 例。入組本次研究所有患者均簽署知情同意書且本研究經(jīng)過北京核工業(yè)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①未合并其余感染性疾病及免疫功能異常者；②患者術(shù)前經(jīng)泌尿系統(tǒng)CT 平掃確診為腎盂結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石；③患者進行手術(shù)治療，且術(shù)前未服用藥物治療1 個月以上；④經(jīng)美國麻醉醫(yī)學(xué)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）評分為1～2 分，能夠耐受手術(shù)者；⑤無凝血功能異常，并且接受抗生素藥敏試驗者；⑥無嚴重尿道、輸尿管狹窄者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并感染性疾病及血液免疫系統(tǒng)疾病者；②有嚴重的器官功能不全者；③不能耐受麻醉手術(shù)者；④腎惡性腫瘤者。

1.3 手術(shù)方案及圍手術(shù)期資料

所有患者均采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)進行治療。術(shù)前收集所有患者的臨床資料，包括年齡、性別、身高、體重、結(jié)石位置、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石大小、泌尿手術(shù)史、術(shù)前尿培養(yǎng)結(jié)果、尿蛋白等。術(shù)中資料包括手術(shù)時間、出血量、收集結(jié)石量等?；颊咝g(shù)后泌尿系統(tǒng)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛或下腹觸痛癥狀；②伴或不伴有發(fā)熱；③尿常規(guī)檢測白細胞數(shù)超標(biāo)，男性高倍視野≥5 個，女性≥10 個；④尿培養(yǎng)革蘭陽性球菌≥104CFU/mL，革蘭陰性球菌≥105CFU/mL[4]。

1.4 術(shù)后血清PCT、TNF-α、外周血WBC 檢測

完成手術(shù)后3 h 內(nèi)抽取所有患者靜脈血5 mL，由北京核工業(yè)醫(yī)院檢驗科離心后取血清檢測。外周血白細胞（WBC）計數(shù)采用血液細胞分析儀檢測。降鈣素原（PCT）、腫瘤壞死因子（TNF-α）檢測方法：采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA），PCT 嚴 格 按照人降鈣素原ELISA 試劑盒（生產(chǎn)企業(yè)：上海仁捷生物科技有限公司）步驟進行檢測；TNF-α 嚴格按照人腫瘤壞死因子ELISA 試劑盒（生產(chǎn)企業(yè)：上海信帆生物科技有限公司）檢測步驟執(zhí)行。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理和分析。計量資料采用（±s），組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；采用多因素logistic 回歸分析評價術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染的危險因素；將未發(fā)生術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染的患者作為對照組，發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染的患者作為研究組，采用ROC 曲線評估PCT、TNF-α、WBC 對于泌尿系統(tǒng)感染的診斷價值。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率

所有患者均順利完成手術(shù)，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥?；颊吖?18 例，男56 例，女62 例；年齡27～75 歲，平均年齡（45.3±6.84）歲；其中腎盂結(jié)石患者48 例，其余70 例患者為輸尿管上段結(jié)石；手術(shù)時間45～120 min，平均手術(shù)時間（61.35±9.95）min；結(jié)石大小9 mm×9 mm×12 mm～15 mm×25 mm×45 mm；所有患者中29 例發(fā)生術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染，發(fā)生率為24.58%（29/118），經(jīng)過尿培養(yǎng)結(jié)果顯示，其中革蘭陰性菌感染19 例：包括大腸埃希菌15 例，變形桿菌2 例，銅綠假單胞菌2 例；革蘭陽性菌感染9 例，包括糞腸球菌6 例，金黃色葡萄球菌2 例，屎腸球菌1 例；真菌感染1 例。

2.2 術(shù)后并發(fā)泌尿系統(tǒng)感染單因素分析

術(shù)后并發(fā)泌尿系統(tǒng)感染與患者性別、年齡無關(guān)，與手術(shù)時長、結(jié)石大小、術(shù)前尿培養(yǎng)及術(shù)前尿蛋白陽性有關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 術(shù)后并發(fā)泌尿系統(tǒng)感染單因素分析 [n（%）]

2.3 術(shù)后并發(fā)泌尿系統(tǒng)感染多因素分析

手術(shù)時長≥60 min、結(jié)石大小≥2 cm、術(shù)前尿培養(yǎng)陽性、術(shù)前尿蛋白陽性是上尿路結(jié)石患者術(shù)后合并泌尿系統(tǒng)感染的危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 術(shù)后并發(fā)泌尿系統(tǒng)感染多因素分析

2.4 兩組患者PCT、TNF-α、WBC 水平

術(shù)后檢測泌尿系統(tǒng)感染組及非感染組血清PCT、TNF-α、WBC 水平。感染組PCT、WBC、TNF-α 水平高于非感染組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者血清PCT、TNF-α、WBC 水平 （±s）

表3 兩組患者血清PCT、TNF-α、WBC 水平 （±s）

參數(shù) 感染組（n=29） 非感染組（n=89） P PCT（ng/mL） 2.43±2.19 0.43±0.19 <0.001 TNF-α（pg/mL） 204.90±20.82 81.88±13.98 <0.001 WBC（×109/L） 13.41±2.21 8.40±1.23 0.021

2.5 血清PCT、TNF-α 及外周血WBC 對于術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染的診斷價值

ROC 曲線評估各參數(shù)對術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染的診斷價值，結(jié)果見圖1。參數(shù)PCT 曲線下面積AUC 為0.903，敏感度、特異度分別為79.3%、90.0%，95.0%置信區(qū)間0.822～0.984；參數(shù)TNF-α 曲線下面積AUC 為0.893，敏感度、特異度分別為86.2%、87.6%，95.0%置信區(qū)間0.822～0.984；參數(shù)WBC的曲線下面積AUC 為0.854，敏感度、特異度分別為82.8%、88.8%，95.0%置信區(qū)間0.759～0.948；聯(lián)合分析曲線下面積AUC 為0.994，敏感度、特異度分別為100.0%、92.0%，95.0%置信區(qū)間0.986～1.000。

圖1 ROC 曲線評估各參數(shù)對術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染的診斷價值

3 討論

現(xiàn)代流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，尿路結(jié)石的發(fā)病率正逐年上升，并且復(fù)發(fā)率高。在所有尿路結(jié)石中上尿路結(jié)石最為常見，對于結(jié)石大小超過2 cm 的患者，目前手術(shù)取石是常用的治療方法[5-6]。術(shù)后并發(fā)癥是臨床急需解決的問題，腎實質(zhì)出血是患者術(shù)后最常見的并發(fā)癥，有研究發(fā)現(xiàn)，一般患者手術(shù)治療的時間越長患者的出血量也就越多，提示出血量可能與患者手術(shù)時間有關(guān)，而手術(shù)的時間又與患者的結(jié)石大小、石量等相關(guān)[7-8]。隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)和工程科技的不斷發(fā)展，既往術(shù)中或術(shù)后大出血、器官受損等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率大幅降低，但是泌尿系統(tǒng)感染仍然是目前術(shù)后最常見的并發(fā)癥，并且嚴重者可出現(xiàn)尿源性膿毒血癥甚至危及患者生命。本研究中術(shù)后發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染有29 例，經(jīng)北京核工業(yè)醫(yī)院檢驗科檢測顯示主要病原菌有大腸埃希菌、糞腸球菌、金黃色葡萄球菌等，該結(jié)果與Liu 等[9]學(xué)者的研究相似。

本研究進一步探究術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染的危險因素，結(jié)合單因素和多因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時長、結(jié)石的大小、術(shù)前尿路感染存在與否是術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染的危險因素。手術(shù)過程中患者免疫機能下降，手術(shù)時間延長會導(dǎo)致患者抵抗力逐漸降低、不良應(yīng)激狀態(tài)延長，相應(yīng)術(shù)后并發(fā)尿路感染率也會提高。受到技術(shù)設(shè)備的限制即術(shù)中所用超聲和氣壓彈道及激光等，在使用相同設(shè)備的情況下結(jié)石大小會影響手術(shù)的時長，兩者成正相關(guān)，手術(shù)時間過長，患者的抵抗力越低[10]；另外術(shù)前存在一定的尿路感染會大大提高術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染風(fēng)險，有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前尿培養(yǎng)陽性與術(shù)后尿路感染的發(fā)生有著密切的聯(lián)系（OR：2.2～16.7）[11-12]。該結(jié)果也在本研究中得到驗證，這也為后期臨床中術(shù)前使用抗生素預(yù)防術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染提供理論依據(jù)，安全起見，對術(shù)前存在尿路感染的患者使用抗生素是很有必要的。

目前對于泌尿系統(tǒng)感染的普遍診斷方法為尿培養(yǎng)及尿白細胞鏡檢，但是仍存在一定的假陽性或假陰性發(fā)生，研究發(fā)現(xiàn)尿蛋白的敏感度、特異度分別為87%、29%，而尿培養(yǎng)的陽性率僅為41%[13-14]。所以進一步尋找更有效的預(yù)測感染的指標(biāo)非常重要，血清PCT、TNF-α 及外周血WBC 常被用作細菌性感染或者炎癥性疾病的診斷指標(biāo)，三者在尿路感染中的診斷也多有報道[15-18]。本研究發(fā)現(xiàn)，外周血WBC 的曲線下面積AUC 為0.854，敏感度、特異度分別為82.8%、88.8%；血清PCT 曲線下面積AUC 為0.903，敏感度、特異度分別為79.3%、90.0%；血清TNF-α 曲線下面積AUC 為0.893，敏感度、特異度分別為86.2%、87.6%；三個指標(biāo)聯(lián)合分析曲線下面積AUC 為0.994，敏感度、特異度分別為100.0%、92.0%，以上結(jié)果表明三者聯(lián)合分析對于術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染的診斷效能最高。

針對以上危險因素，實施有針對性的預(yù)防和控制措施均有利于降低術(shù)后感染風(fēng)險：術(shù)前進行系統(tǒng)的病情評估，完善的術(shù)前檢查，對于術(shù)前存在尿路感染的患者進行治療和控制，術(shù)后嚴密監(jiān)測患者臨床癥狀和檢查檢驗各項指標(biāo)變化，預(yù)防感染的發(fā)生和進行性加重。術(shù)前影像學(xué)檢查提示結(jié)石直徑大小超過2 cm 的患者均需特別關(guān)注，術(shù)者的術(shù)中熟練、規(guī)范和精準(zhǔn)的操作才能保證無菌避免院內(nèi)感染，盡可能地減少手術(shù)操作時間，避免長時間手術(shù)引起腎盂和集合系統(tǒng)內(nèi)壓力升高，液體逆行入血而引起的細菌感染等。術(shù)后嚴密監(jiān)測患者各項指標(biāo)，尤其是血清中的PCT、TNF-α 及外周血WBC 等指標(biāo)，妥善固定和護理集合系統(tǒng)留置的引流管，以及觀察引流液的性質(zhì)和顏色，及時發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染和有效診斷。本研究發(fā)現(xiàn)上尿路結(jié)石患者經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后感染的病原菌以革蘭氏陰性菌為主。術(shù)前尿路感染、手術(shù)時間長、結(jié)石直徑大均為引起上尿路結(jié)石患者經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后發(fā)生感染的危險因素，醫(yī)護人員應(yīng)在術(shù)前做好全面病情評估，術(shù)中規(guī)范操作，加強圍手術(shù)期患者管理及監(jiān)護以預(yù)防和控制感染。

本研究發(fā)現(xiàn)患者的結(jié)石大小、手術(shù)時長、術(shù)前尿路感染均是上尿路結(jié)石患者術(shù)后發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染的危險因素，臨床診療中均需重點關(guān)注并且采取相應(yīng)治療手段和預(yù)防措施；同時患者的PCT、WBC、TNF-α 三個檢驗指標(biāo)聯(lián)合分析可以作為術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染的預(yù)測和診斷指標(biāo)，有利于臨床對于術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染患者的及時診斷和治療工作。統(tǒng)計感染患者的數(shù)量偏少是本研究的缺點，研究者會持續(xù)關(guān)注，后期考慮進行薈萃分析或者擴大臨床樣本進行進一步的研究和數(shù)據(jù)分析，以期更有利于臨床診療，造福于廣大的泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者。