劉若塵,殷克敬,王瑞輝,楊 歡,馬怡林

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，陜西 咸陽(yáng) 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712099)

梅核氣，指自覺(jué)咽中如有異物梗阻，咳之不出、咽之不下，不礙進(jìn)食，時(shí)發(fā)時(shí)止的疾病[1]。部分患者會(huì)出現(xiàn)咽喉部灼熱干燥、脅肋部脹悶，或伴心煩易怒、夜臥不安等癥狀[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱(chēng)咽部神經(jīng)官能癥[3]，或咽癔癥，成年女性人群中較為多見(jiàn)，病因尚不明確，排除早期咽喉部腫瘤引起的類(lèi)似癥狀[4]，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為其主要由精神因素引起，如過(guò)度勞累、情緒緊張、長(zhǎng)期用嗓過(guò)度等[5]。此外，咽部受食物、粉塵、毛絮、有害氣體等外界刺激也可誘發(fā)[6]。望診時(shí)可見(jiàn)咽喉黏膜根部紅腫、充血，部分患者查喉鏡示喉底部淋巴濾泡增生，其余未見(jiàn)明顯異常改變。西醫(yī)治療梅核氣主要用抗生素以抗感染對(duì)癥治療，療效較差，且易產(chǎn)生耐藥性且有不良反應(yīng)。故而尋求一種安全有效的方法治療梅核氣是臨床診療中的迫切需要。

殷克敬教授為國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，國(guó)家級(jí)中醫(yī)藥師承導(dǎo)師，全國(guó)第二、第五批中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承導(dǎo)師，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于升清降濁法有獨(dú)特的見(jiàn)解和運(yùn)用，在臨床診治時(shí)，運(yùn)用經(jīng)絡(luò)診察，采取針?biāo)幝?lián)合，效果顯著。現(xiàn)將殷克敬老師治療梅核氣經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行討論，以期為臨床治療疾病提供更多方法。

1 病因病機(jī)

《醫(yī)宗金鑒》載:“咽中如有炙臠，謂咽中有痰涎，如同炙肉，咯之不出，咽之不下者，即今之梅核氣病也。此病得于七情郁氣，凝涎而生”。可見(jiàn)古代醫(yī)家已觀察到梅核氣的發(fā)病與痰郁氣阻密切相關(guān)。殷教授認(rèn)為，梅核氣發(fā)病與情志因素和體質(zhì)因素有關(guān)，病機(jī)關(guān)鍵為肝郁脾虛，痰氣交阻，氣血不和，病理因素涉及氣、痰、火、瘀?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》中提及：郁者七情不舒，各種病理因素結(jié)聚體內(nèi)，會(huì)導(dǎo)致疾病的形成。情志所傷導(dǎo)致肝失條達(dá)，脾失健運(yùn)、肺失宣降，加之飲食不節(jié)，操勞過(guò)度，耗損胃之陰液、腎之陰精，致氣機(jī)逆亂，臟腑陰陽(yáng)失調(diào)故而發(fā)梅核氣。

1.1 肝郁氣滯，循經(jīng)上逆 氣是維持生命活動(dòng)的原動(dòng)力，《醫(yī)門(mén)法律》曰：“氣聚則形存，氣散則形亡”。人體的正常運(yùn)行有賴(lài)于氣機(jī)的變化，氣通暢周流于人體，維持并調(diào)控機(jī)體內(nèi)的新陳代謝和能量平衡，從而維系著臟腑正常生理功能。肝為將軍，其主疏泄，調(diào)氣機(jī)?！夺t(yī)門(mén)法律》中言：“諸病多生于肝”，肝氣不舒可導(dǎo)致情志的變化。長(zhǎng)期情志失調(diào)，憂思多慮，會(huì)加重肝氣的郁結(jié)，肝疏失職，氣機(jī)升降失常，循經(jīng)上逆于咽喉，阻遏氣道[7]，故患者感咽喉如有異物梗阻、時(shí)發(fā)時(shí)止，并伴胸悶而喜嘆息、性情急躁等臨床表現(xiàn)。

1.2 脾虛痰凝，痰氣搏結(jié) 脾者生痰之源，只有其功能正常，機(jī)體內(nèi)的精微物質(zhì)生成與代謝順暢，才不會(huì)聚集生痰，則臟腑形體官竅才能維持良好的狀態(tài)。脾為后天之本，氣血生化之源，脾氣健運(yùn)，能助飲食物化生的精微物質(zhì)運(yùn)送至全身以滋津液、充營(yíng)衛(wèi)，從而保證氣血充盈于機(jī)體并提高御邪功能。脾胃是維持和協(xié)調(diào)氣機(jī)升降最重要的環(huán)節(jié)，《臨證指南醫(yī)案》曰：“脾宜升，胃宜降”，《諸病源候論》載：“咽喉者,脾胃之候也”?？梢?jiàn)脾胃功能正常，才能助咽喉發(fā)揮其正常生理功能；若恣食肥甘厚味，傷脾敗胃，使生化乏源，津液輸布不利，致濕濁之邪壅滯于體內(nèi)，聚液成痰，痰氣搏結(jié)交阻于咽喉，則會(huì)導(dǎo)致咽部異物感，如有痰液黏著，并伴脘腹部脹滿不適、食欲減退等癥狀。

1.3 肺胃陰虛，灼津生痰 肺臟清虛嬌嫩，外邪侵犯，上先受之。肺主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，全身水液輸布有賴(lài)于肺的功能。張介賓提到：“水通過(guò)氣而生，氣是水之母，凡肺氣所經(jīng)過(guò)之處，則水精滿布”?！端貑?wèn)·至真要大論》曰：“諸氣膹郁，皆屬于肺”。肺失宣降則人體營(yíng)衛(wèi)之氣難以輸布運(yùn)散至全身，致腠理閉塞，水濕津液聚停肺系化生痰濁；胃氣的盛衰關(guān)乎著疾病的預(yù)后發(fā)展，胃中陰液不足，胃氣不得濡養(yǎng)，陰虛化燥，痰濁內(nèi)停，咽喉失于陰液濡潤(rùn)，聚痰成核[3]。肺失滋潤(rùn)易化燥而生胃熱，因此肺燥胃熱之邪在臨床往往相兼致病[8]。殷老師指出，梅核氣患者病位在咽喉，喉為肺之門(mén)戶，胃氣通于咽，肺胃之氣陰不足，宣降失常，致胃氣上逆犯于咽喉，因而患者常伴干嘔、氣道憋悶等癥狀。

1.4 肝腎虧虛，虛火上炎 腎主納氣、藏精，為先天之本，平衡人體的水液代謝，調(diào)節(jié)全身臟腑陰陽(yáng)。肝腎精血同源，肝血得腎精滋養(yǎng)則疏泄有度，腎精得肝血補(bǔ)充則化生有源。且肝者內(nèi)附少陽(yáng)之氣[9]，少陽(yáng)者腎之天根，上下互通，二者合天地陰陽(yáng)互德之妙。肝郁化火，水不涵木，疏泄無(wú)度，封藏失固，日久傷腎耗及精液，則易演變?yōu)殛幪摶鹜C，故現(xiàn)咽喉紅腫焮熱疼痛、口渴、五心煩熱等癥狀[10]。正如《靈樞·經(jīng)脈》中云：“是主腎所生病者……咽腫上氣，嗌干及痛”。

1.5 久病入絡(luò)，痰瘀互結(jié) 《靈樞·百病始生》言：“留而不去，傳舍于伏沖之脈……留而不去，傳舍于腸胃……留而不去，傳舍與腸胃之外，募原之間，留著于脈，稽留不去，息而成積，或著孫脈，或著絡(luò)脈”。痰為瘀之基，氣滯痰凝，易使血運(yùn)不暢，使邪氣傳舍入里，影響中焦運(yùn)化之功[11]，病理產(chǎn)物堆疊，息積絡(luò)脈，阻塞不通，氣血運(yùn)行受阻，故而患者會(huì)偶發(fā)胸背局部脹痛。日久或積濕成痰，或留滯成瘀，痰瘀膠結(jié)，形成宿疾積于臟腑經(jīng)絡(luò)，由此纏綿難愈，成虛實(shí)夾雜之證。頑痰、瘀血不除，則梅核氣反復(fù)發(fā)作，乃成痼疾。

2 臨證辨治

梅核氣主要由肝郁脾虛、痰氣交阻于咽喉而致病，但頑固性梅核氣主要病機(jī)是病久邪氣入絡(luò)，故殷老師在臨床診治中主要以疏肝健脾、理氣化痰、通利絡(luò)脈為治則，將“調(diào)氣血”“疏絡(luò)脈”“忌口”貫穿診療始終。痰、氣為其發(fā)病最主要的病理因素?！兜は姆ā吩唬骸吧浦翁嫡?，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順亦”。因此殷老師強(qiáng)調(diào)，氣血通暢，絡(luò)脈清靈，邪氣自除。并囑患者注意在飲食和用嗓時(shí)宜“忌”，切勿過(guò)度，可達(dá)事半功倍之效。梅核氣多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，殷老師臨證治療梅核氣尤重從整體出發(fā)，以咽津立論把握病因病機(jī)，治療上主要采用內(nèi)服中藥配合外用針刺，虛實(shí)兼顧，使臟腑陰陽(yáng)之間相互協(xié)調(diào)為用，從而達(dá)祛除邪氣、病證自愈的目的。

2.1 內(nèi)服方藥以顧虛實(shí) 殷教授強(qiáng)調(diào)臨證應(yīng)辨證施治，以陰虛內(nèi)熱為主者，方選四物湯合養(yǎng)陰清肺湯加減，汗多加地骨皮，汗少用牡丹皮；若為脾虛致痰氣搏結(jié)者，方選逍遙散合香砂平胃散、六君子湯加減；針對(duì)肝腎虧虛伴咽喉腫痛者，臨證酌情加減滋陰補(bǔ)腎之品；病程日久者，加入藤類(lèi)藥以及淫羊藿疏散經(jīng)絡(luò)邪氣。另外，殷老師臨證尤重佛手、綠萼梅、臘梅花、凌霄花、重樓以行氣解郁[12]，瓜蔞、桔梗以祛痰利咽，并善用馬勃、山豆根等藥物以增解毒利咽之功效。

《金匱要略》曰:“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之”。半夏厚樸湯乃治療梅核氣的經(jīng)典處方，配合柴胡疏肝散可疏解肝郁、清化痰涎，痰氣并治，則病癥自除。養(yǎng)陰清肺湯辛涼清散，可滋補(bǔ)肺腎之陰、潤(rùn)燥散邪熱，可用于治療肺燥津傷引起的咽喉腫痛。逍遙散諸藥配伍，不僅可調(diào)理肝脾，還可溫補(bǔ)氣血，配合香砂平胃散、六君子湯在疏肝健脾的同時(shí)又可兼顧行氣化痰?！侗窘?jīng)逢源》中載佛手專(zhuān)破滯氣，其和綠萼梅同入肝經(jīng)，可疏肝理氣，化痰散結(jié)?！侗静菥V目》載瓜蔞可潤(rùn)肺燥，滌痰結(jié)，利咽喉，藥理學(xué)研究還認(rèn)為瓜蔞可延緩衰老、增強(qiáng)機(jī)體免疫力[13]；桔梗辛開(kāi)苦瀉，入肺經(jīng)，可引諸藥上行以祛痰、利咽、排膿；馬勃味辛質(zhì)輕，《本草綱目》載其可清肺散血熱，是一種可用于解毒、消腫、利咽的藥用真菌[14]。研究發(fā)現(xiàn)，馬勃還具有抗炎、抗腫瘤、殺蟲(chóng)等藥理作用[15]。殷老師臨床用藥多以馬勃顆粒劑配合煎劑處方，并囑患者溫水沖服，以加強(qiáng)其清肺利咽、通利氣道的功效?！侗静萸笳妗份d山豆根為“解咽喉腫癰第一要藥”。山豆根性苦寒，功善清肺胃之火，泄燥熱之邪，凡火熱毒邪壅盛所致的咽喉腫痛均可應(yīng)用[16]。山豆根中含有的多種化學(xué)及藥理成分對(duì)金黃色葡萄球菌、白色念珠菌等病原菌均有較強(qiáng)的抑制作用[17]，在臨床抗炎、抗癌、保肝等方面應(yīng)用廣泛。值得注意的是，山豆根其性有毒，因而使用時(shí)必須嚴(yán)格按照規(guī)定劑量給藥，避免產(chǎn)生中毒反應(yīng)。此外，殷老師指出，梅核氣病程較長(zhǎng)，用藥不宜峻猛，臨床治療中應(yīng)加入四物湯等養(yǎng)血活血之品，以防久病瘀阻經(jīng)脈致病情加重。

2.2 外用針刺以調(diào)陰陽(yáng) 咽喉為多條經(jīng)脈之匯聚[18]，從循行來(lái)看，喉為肺之門(mén)戶，手太陰肺經(jīng)，入肺臟，循經(jīng)喉中；咽為胃之關(guān)，足陽(yáng)明胃經(jīng)，其面部支脈沿著喉嚨進(jìn)入缺盆部；足太陰脾經(jīng)，沿食道兩側(cè)，連舌本，散舌下；足少陰腎經(jīng)，沿著喉嚨，向上挾舌本；足厥陰肝經(jīng)，從喉嚨后方，向上進(jìn)入鼻咽部；任脈沿腹部正中線上行，最終達(dá)咽喉部。由此可見(jiàn)，咽喉部與全身多條經(jīng)脈密切相關(guān)。殷老師臨床會(huì)對(duì)相關(guān)經(jīng)絡(luò)進(jìn)行仔細(xì)診察，推、摸、按、循，尋找經(jīng)絡(luò)下的異常反應(yīng)點(diǎn)，并且運(yùn)用經(jīng)絡(luò)別通的方法對(duì)異常經(jīng)脈進(jìn)行刺激，殷老師選穴多在四肢肘膝關(guān)節(jié)以下，以五腧穴、八脈交會(huì)穴為主，因?yàn)榇颂幯ㄎ粸榻?jīng)脈之氣輸注最為旺盛的地方，故效果遠(yuǎn)優(yōu)于局部施治。殷老師根據(jù)兼癥辨證配穴以增療效，肝郁氣滯者加期門(mén)；脾虛痰凝者加脾俞、豐隆、中脘；肝腎虧虛者加太溪、復(fù)溜、腎俞；痰瘀阻絡(luò)者加豐隆、膈俞、三陽(yáng)絡(luò)。

期門(mén)為肝之募穴，刺之可疏調(diào)肝經(jīng)郁氣，暢達(dá)情志；豐隆為足陽(yáng)明胃經(jīng)之絡(luò)穴、祛痰要穴，中脘為胃之募、腑之會(huì)，配合針刺脾俞可沉降脾胃濕濁，暢調(diào)三焦氣機(jī)，祛有形之痰、化無(wú)形之氣；太溪、復(fù)溜、腎俞相配疏肝調(diào)情志、強(qiáng)腎健腰膝；豐隆、膈俞、三陽(yáng)絡(luò)相伍在化痰的同時(shí)又兼顧祛絡(luò)脈瘀。以上諸穴，理氣而不耗氣、祛痰而不傷正，同時(shí)兼顧護(hù)胃滋陰，注重情志調(diào)護(hù)，使氣舒痰消，臟腑陰陽(yáng)協(xié)調(diào)，則病癥自愈。

3 典型病例

患者，女，35歲，2020年12月2日初診。主訴：自覺(jué)咽中如有異物梗阻兩年余，加重1個(gè)月。病史：患者半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咽部異物感，伴咽痛，痛連胸背，偶伴左耳針刺樣疼痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行喉鏡檢查示：咽后壁淋巴濾泡增生；耳鏡未見(jiàn)明顯異常。診斷：慢性咽炎?？诜凹t霉素腸溶膠囊”后癥狀好轉(zhuǎn)。1個(gè)月前自覺(jué)咽中異物梗阻感加重。既往體健?？滔掳Y見(jiàn)：自覺(jué)咽中如有痰液黏著，咳之不出，吐之不下，左側(cè)較著，不礙飲食，伴咽干、咽癢，脅肋脹悶，口苦，口臭，咽喉紅腫，舌質(zhì)暗紅，苔薄膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：慢性咽炎。中醫(yī)診斷：梅核氣。屬氣郁痰阻證。治宜行氣開(kāi)郁、消痰散結(jié)。針刺處方：膻中、列缺(雙)、孔最(雙)、大鐘(雙)、照海(雙)、三陰交(雙)、束骨(右)、潤(rùn)喉穴(經(jīng)驗(yàn)穴)(左)。針刺方法：1.5寸針灸針，常規(guī)消毒，膻中穴向下平刺1～1.3寸，孔最深刺1.3寸，列缺向上斜刺1.0寸，照海向涌泉方向深刺1.3寸，大鐘直刺1.0寸，三陰交直刺1.0寸，束骨用關(guān)刺法淺刺0.3寸，潤(rùn)喉穴從外膝眼向內(nèi)膝眼透刺1.0寸，做捻轉(zhuǎn)瀉法4次。 中藥處方予以：黃芪、茯苓、玄參、臘梅花、雞血藤、雞內(nèi)金、鱉甲各15 g，黃芩、桔梗、佛手、淫羊藿各12 g，清半夏、厚樸、生姜、紫蘇葉、郁金、石菖蒲、石見(jiàn)穿、馬勃各9 g，山豆根6 g，共7劑。1劑/d，水煎服。囑患者減輕思緒，舒緩壓力?；颊弋?dāng)日針刺完即咽痛咽干減輕，后留針30 min。第2天患者續(xù)來(lái)針刺，處方不變，自述效果良好，平素晨起咽痛已減輕。連續(xù)針刺5 d并配合中藥效果良好。2020年12月12日復(fù)診，咽部異物感偶有出現(xiàn)，咽干、咽癢癥狀消失，無(wú)口苦、口臭，訴夜休差、多夢(mèng)，偶感乏力，予以原方去淫羊藿、石見(jiàn)穿，加酸棗仁20 g，黃精、紅景天各15 g以解郁養(yǎng)心安神，增強(qiáng)機(jī)體免疫。囑患者適當(dāng)鍛煉，忌辛辣飲食，切勿用嗓過(guò)度，注重情志調(diào)護(hù)。

按：本例患者系肝郁氣滯，痰氣交阻于咽喉而生咽中異物感，并伴咽干、咽癢，脅肋脹悶；脾胃納運(yùn)功能失調(diào)，無(wú)力布散津液故伴口苦，口臭；肝郁日久化火故見(jiàn)咽紅。疾病日久，邪氣侵襲經(jīng)絡(luò)，纏綿不愈。治以半夏、厚樸化痰散結(jié)、降逆下氣；黃芩清上焦，邪去口干口苦自解；茯苓健脾護(hù)胃利濕，濕邪去則痰濁化；生姜辛溫，制半夏之毒；紫蘇葉助厚樸開(kāi)胸順氣；桔梗利咽引諸藥上行于咽喉；山豆根涼血利咽；玄參泄熱滋陰降火；雞血藤通經(jīng)行氣；雞內(nèi)金護(hù)中收斂元?dú)?；鱉甲搜剔四方絡(luò)脈邪氣；郁金、佛手、臘梅花配合解郁、健脾，推胃氣之行動(dòng)，有健運(yùn)肝脾樞機(jī)之效；石菖蒲縱開(kāi)諸竅，利行心神；淫羊藿又名棄杖草可將絡(luò)脈邪氣疏而除之；馬勃者，《玉揪藥解》中講可治咽喉痹痛，對(duì)反復(fù)發(fā)作的梅核氣有極好的治療效果；石見(jiàn)穿入肺、大腸，通九竅，尤善通肺竅、散寒熱邪氣[19]；諸藥合用，疏肝經(jīng)郁氣，清喉中頑痰。但臨證需因人而異靈活精簡(jiǎn)遣方。本例患者針刺選取膻中為氣之所會(huì)，疏調(diào)周身氣機(jī)；咽喉所屬肺系，孔最為肺經(jīng)郄穴，可通喉破滯；列缺與照海兩者為八脈交會(huì)穴，正所謂列缺任脈行肺系，陰蹺照海膈喉嚨，兩穴同施，經(jīng)脈相通，氣行病止；三陰交可通利肝脾腎經(jīng)氣，輔助經(jīng)氣直達(dá)病所；大鐘穴為腎之絡(luò)穴，可疏利細(xì)小絡(luò)脈中所伏邪氣，防止久病入絡(luò)；束骨者，膀胱經(jīng)輸穴，足太陽(yáng)與手太陰二者經(jīng)絡(luò)別通，經(jīng)氣互補(bǔ)，刺束骨可療喉痹；潤(rùn)喉穴[20]為殷老師經(jīng)驗(yàn)效穴，刺之，病人即感喉中潤(rùn)滑。全方穴少，力專(zhuān)，效強(qiáng)，共商祛邪扶正、化痰理氣之功。

4 小 結(jié)

以上可見(jiàn)，此病雖不屬于危重癥疾病，但其病程較長(zhǎng)，癥狀易反復(fù)，病邪易積聚臟腑深入絡(luò)脈，故殷老師提出在內(nèi)服方藥當(dāng)尤以藤類(lèi)藥物通經(jīng)疏絡(luò)、花類(lèi)藥物解郁為主導(dǎo)，輔以調(diào)理氣血之品。針刺時(shí)必須提前對(duì)病患進(jìn)行經(jīng)脈診察，發(fā)現(xiàn)壓痛、結(jié)節(jié)、條索、空泡等異常點(diǎn)，用以鎖定病位，行針手法當(dāng)以瀉為主，驅(qū)散伏留邪氣，繼而增加補(bǔ)益穴位以穩(wěn)固足三陰之經(jīng)氣，在防止遷延日久變生他癥的同時(shí)保證正氣不衰。并且中醫(yī)治病講求從整體出發(fā)，在臨床診治梅核氣時(shí)應(yīng)重視辨證，根據(jù)脈象、舌苔以及患者不同癥狀辨其病之虛實(shí)、臟腑之陰陽(yáng)。而且保護(hù)脾胃以及肝肺氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)也十分重要，清升濁降，龍虎回環(huán)，人體樞紐的功能正常人身才能無(wú)害而矣。另外，殷老師指出所有的疾病的治療與調(diào)護(hù)都要順應(yīng)四時(shí)。陳含璐等[21]從時(shí)間醫(yī)學(xué)的角度探討了服藥時(shí)間對(duì)疾病治療的影響，亦是基于中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)概念論證并且治愈疾病。由此看來(lái)，順?biāo)臅r(shí)，循法則，調(diào)情志，理血?dú)猓攀羌膊≈斡淖詈猛緩健?/p>