郝 峻 徐 超 盧云霄

（1.水利部長江水利委員會長江醫(yī)院，湖北 武漢 430015；2.湖北省咸寧市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 咸寧 437100；3.湖北省黃石市中醫(yī)醫(yī)院團山院區(qū)，湖北 黃石 435000）

針灸治療歷史悠久，是中醫(yī)外治法的重要代表。針灸針具也從古老的砭石逐步發(fā)展為如今的一次性金屬器具。針灸主要通過刺激人體的經絡、穴位、肌肉筋膜等體表組織來產生治療效應。針灸治療包含“針”與“灸”，由針刺和艾灸兩種方式組成。一種屬于物理機械性力學刺激，一種屬于物理熱刺激。由于它們主要通過人體體表進行治療，因此針灸的相關過敏反應通常發(fā)生于患者皮膚，全身性反應極為少見。臨床上針刺過敏反應的案例較少，沒有較為深入的研討，針刺不良反應的發(fā)生率也遠低于許多藥物和其他治療手段。針刺治療總體而言是一種安全的治療方法，輕微不良反應的發(fā)生率很難評估，但不可被我們所忽視。針刺過敏反應的研究是對針灸治療安全性和不良反應研究的重要補充，對于臨床針灸工作具有不可或缺的指導作用。

1 針刺不良反應與異常情況

1.1 針刺不良反應 中醫(yī)針刺的相關典籍之中并沒有“不良反應”一詞，現代學者將針刺不良反應定義為：在正確辨證施治的前提下，針刺時出現的預想外、無關療效的不適感和有害反應［1］。與藥物的不良反應相比，針刺的不良反應有著特殊性。針刺通過調動機體的自我調節(jié)能力發(fā)揮治療效應，機體接受針刺刺激時，相應靶器官效應的產生，主要通過機體各系統（神經系統、免疫系統、內分泌系統）的刺激改變引發(fā)。在針刺最終產生對機體的良性調節(jié)作用之前，也許會出現暫時的不良征兆，或其他不適反應。有學者將常見的針刺不良反應分為以下幾種：對正常生理功能的干擾（如咳嗽、盜汗、嗜睡、口渴）；對針刺的過敏（紅腫、水泡、瘙癢）；加重病情、誘發(fā)宿疾；產生針灸依賴性；發(fā)生針感滯留現象［2］。

針刺不良反應的機制復雜，不同患者的表現各不相同，本文著重討論針刺的過敏反應，對于其他不良反應的研討還需要更深入的探究。諸如過敏等不良反應的發(fā)生是難以預知的，且不存在操作規(guī)程的錯誤，不屬于醫(yī)療過失，但需要注意患者自身的特殊性、體質特異性的存在，規(guī)避臨床風險。

1.2 針刺異常情況 狹義的針刺異常情況多由醫(yī)者操作有失規(guī)范、手法不當所致，常出現彎針、滯針、斷針、出血等，這種機體損傷與針效無關。廣義的針刺異常情況除了狹義的針刺異常情況外還包括暈針、針刺部位感染、過敏反應、患者心理反應等。針刺不良反應屬于異常情況的一部分，筆者認為操作有失規(guī)范、手法不當等主觀原因對患者造成的損害不應歸于針刺的不良反應，針刺不良反應是與治療本身無關聯的客觀因素所造成。合理區(qū)分針刺異常情況與不良反應，明確兩者的概念、范圍，積極防范，對臨床工作有重要意義。

2 病案舉隅

2.1 病例1 患某，女性，47歲，2019年10月初診?；颊咭蚧佳甸g盤突出癥在本院住院10 d，出院后在門診采用針灸繼續(xù)治療腰部疼痛?；颊邿o其他基礎病史，有蕁麻疹（風團）病史，青霉素類藥物過敏史，BP：130/80 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）?；颊卟捎酶┡P位進行針灸治療，針刺時取用雙側腰臀部穴位（腎俞、大腸俞、夾脊穴、腰陽關、秩邊等），皆采用1.5寸和2寸毫針施針治療。直刺進入皮膚，患者覺酸脹感后留針，之后連接電針儀，均采用中等刺激強度，并配合進行TDP照射治療。約10 min后，患者腰部多個進針部位皮膚出現集中的腫狀凸起，如風團發(fā)作狀。遂詢問患者身體情況，其告知無明顯不適，自覺腰部皮膚有輕微的癢感。因TDP照射部位發(fā)紅發(fā)熱，腫狀風團顏色難以辨別，且患者感覺尚可，遂暫停電針和TDP治療，暫不取針借以觀察。5 min后，皮膚不良反應無進一步擴大和加重，也無消散之意，腫狀風團呈微紅色，決定取針后再次觀察。取針后約數分鐘，患者自述輕微瘙癢感已完全消失，觀察患者皮膚，腫狀凸起逐漸消散，皮色如常。10 min后，整個治療部位皮膚已全部恢復如常。因該患者皮膚存在針刺過敏反應，故而暫停對其針灸治療，以免造成更嚴重的皮膚損傷。

2.2 病案2 患某，女性，39歲，2021年9月初診?；颊咭虻巧接瓮婧笞笙リP節(jié)疼痛前來門診進行針灸治療。患者患有過敏性鼻炎，無基礎病史和藥物過敏史，BP：120/80 mmHg。因患者畏針，懼怕酸脹刺激感，故而采用刺激感較小的筋針進行治療［3］?；颊哐雠P位，在左膝關節(jié)周圍足厥陰經筋、足太陰經筋、足陽明經筋循行部位找尋筋結點和壓痛點，采取皮下平刺進針。針畢后未連接電針儀，采用TDP照射輔助治療。前兩次針刺治療過程中未出現任何不良反應，第3次治療時，針畢約5 min后，數個進針部位周圍出現類似痱子樣的成片粟粒丘狀物，呈現暗紅色，患者有明顯瘙癢感，無其他不適癥狀。遂暫停治療，即刻取針。取針后約10 min，患者瘙癢感減弱，異常皮色逐漸消退，而皮膚丘狀物并無消散之意。讓患者飲水后靜臥休息，繼續(xù)觀察。30 min后，過敏部位皮膚皮色恢復如常，仍有少量成片丘狀物，患者無其他不適感。囑患者回家后清洗針刺部位，保持皮膚干燥涼爽，不適隨診。兩天后，患者前來復查，左膝關節(jié)周圍皮膚已無明顯異常表現，粟粒樣丘狀物全部消退。

按：筆者觀察到，針刺部位的皮膚過敏反應是針灸不良反應中較為常見的，與艾灸的過敏反應相類似［4］。主要表現為針刺過程中皮膚出現紅暈、皮疹，通常表現為丘狀紅色小疹或者如蚊蟲叮咬后的腫狀凸起，可伴有瘙癢感、灼熱感、刺痛感，皮色可呈現為紅色或如常色，極少數人會引起發(fā)熱、氣短汗出、頭暈胸悶、嗜睡等癥狀。在停止針刺和取針后，這些不良癥狀會明顯減弱，數天內逐漸自行消失。病案1患者自身存在風團病史和藥物過敏史，可歸屬于過敏體質人群，針刺治療時，針具中的金屬物質，電針儀的電刺激，TDP照射時的熱刺激都可能會刺激局部皮膚，誘發(fā)類似風團的皮膚過敏反應，具體由其中一個因素或者多個因素交雜產生，還需要更詳細的研究。病案2患者，前兩次針刺時無明顯不良反應，而第3次針刺治療時產生了皮膚過敏反應。筆者思考后推測，可能由第3次針刺時氣溫炎熱，皮膚出汗所導致。由于筋針采用皮下平刺，針體和針柄貼近皮膚，針柄與針體的金屬材質和加工工藝不同，患者體表汗液與某些金屬物質產生化學反應，這些金屬離子反應物與表皮蛋白結合，刺激皮膚汗腺產生了類似于痱子樣的皮膚過敏癥狀。每位患者針刺過敏的表現不盡相同，誘發(fā)因素錯綜復雜，提示了各位同仁在臨床工作中需要仔細觀察，避免發(fā)生針灸意外。

3 相關致敏因素分析

3.1 針具的金屬過敏 針灸針具隨著人類文明的進步而發(fā)展改進，古人將動物骨骼、陶土、砭石、竹子作為最原始的針具，隨著金屬冶煉技術的提高，青銅針、鐵針、金銀針等金屬針具逐步開始使用。在針灸學家承淡安先生的倡導下，我國從1953年開始研制不銹鋼質針具。隨著人們安全、無菌操作意識不斷提高，對針灸操作標準規(guī)范的重視，又推出了一次性無菌針灸針［5］。目前臨床使用的一次性針具，針體多為304/306不銹鋼材質，其加工延展性和韌性較好，同時具備一定的耐高溫和耐腐蝕性，使用時不需再消毒，即開即用，用后即棄。

患者皮膚是金屬針具的主要接觸對象，皮膚的過敏癥狀是針刺過敏反應的首要表現。針具中的金屬離子附著于表皮與黏膜上皮的蛋白結合，將半抗原轉化為完全抗原，引起Ⅳ型過敏反應，且與金屬離子的種類和個體免疫系統相關［6］。醫(yī)用不銹鋼是一種鐵基耐磨合金，常用的奧氏體不銹鋼中通常分別含有10%左右的鎳和鉻，鎳和鉻都是一種潛在的致敏因子，鎳離子和鉻離子接觸生物體可能會誘發(fā)毒性效應，導致過敏和炎性反應的發(fā)生，不銹鋼針具中的金屬鎳與鉻是引發(fā)針刺過敏的主要原因［7-8］。此外，在針刺治療時加入電針，針體也會受到電流的電蝕損傷，造成結構的改變和金屬離子的析出，成為針具金屬過敏的誘發(fā)因素［9］。

目前，主要通過不銹鋼表面合金化、陶瓷化、功能化等涂層技術來提高其生物相容性，達到降低不良反應的目的［10］。金屬銅具有較好的殺菌性和低致敏性，有學者實驗研究發(fā)現［11］，含銅不銹鋼具備抑制細菌黏附和形成生物膜的能力，可明顯減少患者過敏和感染的風險。最新研究表示［12-13］，醫(yī)用不銹鋼的發(fā)展趨勢是降低和去除不銹鋼中的鎳和鉻含量，以及提高氮和錳的含量。高氮無鎳奧氏體不銹鋼具有低成本和優(yōu)良的綜合性能，在各種實驗中，其耐腐蝕性和生物相容性明顯優(yōu)于傳統的不銹鋼材料。世衛(wèi)組織認為，錳和氮不同于鎳和鉻對人體的潛在危害，可參與人體生理機能代謝，屬于必需微量元素，在安全的劑量內，對人體基本無害［14］。

隨著高氮無鎳奧氏體不銹鋼、抗菌不銹鋼、器材表面改性等新型技術的研發(fā)，醫(yī)用金屬材料的生物安全性和力學相容性不斷提高，也為我國針灸器具的發(fā)展帶來了機遇和挑戰(zhàn)。針灸材料器具的產品革新潛力巨大，相關醫(yī)療器械產品的設計、加工和綜合配套能力上還需加強和優(yōu)化，以便降低針刺過敏反應的發(fā)生率，提升針灸的安全性，更好地滿足臨床需要。

3.2 患者體質原因 針刺過敏反應產生的客觀條件多為患者自身的體質原因。過敏性疾病是受多基因遺傳和外環(huán)境影響的免疫性疾病，臨床上將一些對過敏原高度敏感的人群歸為“過敏體質”，流行病學調查顯示，這類人群約占4.95%［15］。中醫(yī)認為，過敏體質是一種特異性體質，主要受遺傳稟賦的影響，其根本為人體的陰陽失衡所致，顯現個體差異性和家族聚集性。個人的身體稟賦是由父母的體質盛衰與生殖之精的虧盈所決定。父母若有一方是過敏體質，其子女成為過敏體質的概率就會大大增加，遺傳因素對過敏體質起決定性作用。先天不足，腎精虧損，脾虛肺弱，水液代謝失常，氣血生化無力，自我調適力差，一旦感受外界刺激，則容易引發(fā)各種過敏性反應［16］。

通常，過敏體質人群與常人外在無異，難以快速識別，但通過中醫(yī)的四診合參，還是能總結出一定的規(guī)律。如孫淑嫻［17］發(fā)現，痰濕體質與過敏體質具有明顯關聯性，肥胖是痰濕體質的重要特征。通常易過敏者有表虛之癥，如易患感冒、常感乏力、易出汗等表現，脈象虛浮、舌淡苔白。有學者認為，望診表現出的地圖舌（脾胃功能不足）也是易過敏體質的征兆。雖然體質的客觀因素無法完全規(guī)避，但在針刺治療中還是要注意甄別不同患者的特征，減少過敏反應的發(fā)生。

3.3 針刺效應與反應的影響 針刺效應即為針刺刺激作用的效果，可分為兩部分。其一是針刺物理刺激使機體產生應激反應；其二是腧穴針刺時的針感信號傳入細胞產生治療效用。機體對針刺刺激的反應稱為針刺反應，分為生理反應和心理反應［18］。

針刺治療過程中，針尖穿過皮膚、筋膜、肌肉時產生的疼痛刺激感，會激發(fā)人體的應激保護機制。這種保護機制會對針刺部位產生促恢復作用，某些敏感人群則會在治療部位產生類過敏癥狀的皮膚應激反應。研究發(fā)現［18］，針刺的物理和機械性刺激可改變局部微環(huán)境，興奮局部神經網和神經末梢釋放神經肽類物質以及神經遞質，激活肥大細胞，促成細胞脫顆粒和介質的釋放。易過敏人群受到肥大細胞刺激反應的影響，會導致局部的小血管擴張、組織水腫等反應，進而表現為治療部位的皮膚過敏反應。臨床上，部分患者針刺時除了有自覺酸、脹、重的反應外，還會出現發(fā)熱、發(fā)癢、蟻行感，可見針刺部位的皮疹帶和紅色帶狀腫凸起，這些都可以歸屬為針刺刺激產生的過敏反應。同時，生理上的刺激反應也會引發(fā)心理上的反應，患者的精神緊張會進一步加重過敏反應的癥狀表現。

3.4 患者心理原因 現代醫(yī)學模式由生物-心理-社會三要素共同構成，三者共同作用導致了疾病的發(fā)生。研究顯示［19］，當人的情緒過分焦慮、抑郁、緊張、煩惱時，會紊亂大腦神經和內分泌系統，皮膚感覺神經釋放有害物質，刺激角質形成細胞繁殖，使免疫力失衡造成過敏性疾病加重。調查發(fā)現，臨床花粉病過敏患者的發(fā)病率、復發(fā)率、發(fā)病程度與患者精神狀態(tài)密切相關，心理輔導治療作用顯著［20］。心理因素造成的機體反應過強是同一致敏源情況下，是否發(fā)病的重要誘因之一，并且在病情的發(fā)展、治療、預后中也起到重要作用。

中醫(yī)的“三才一體”整體觀念同樣以人、自然、社會三者的關系探討疾病的防治，也十分重視情志致病。情志是人對外界客觀事物的心理反應，泛指人的各種情緒活動。《黃帝內經》曰“憂恐悲喜怒，令不得以其次，故令人有大病矣”。過度的情緒刺激，超過人的承受力，使臟腑氣血功能紊亂，隨之引發(fā)疾病。

因此，在針刺治療時要重視情志因素，時刻關注患者反應（表情、神態(tài)、動作等）。耐心解答患者疑慮，疏導情緒、放松身心，積極消除恐懼、擔憂等負面情緒。盡量避免心理因素產生的針刺不良（過敏）反應。

4 針刺過敏的預防和處理

4.1 預防 每次針刺治療前，務必仔細查看針具的完整性和清潔性，生產和消毒時間是否在效期內，開封后針具盡快使用完，未用完的針具需密封保存，勿污染、受潮、氧化。對于未開啟包裝，但已發(fā)生金屬氧化、變色的針具也應及時丟棄，不可使用?，F今臨床多使用一次性針灸針，其工藝和材質不滿足重復使用的標準，消毒后也不可再次使用。每次針刺操作前規(guī)范消毒雙手，做到“一人一消”，防止交叉感染。

針刺前需要考察患者當前的生理和病理狀態(tài)，辨別不同患者體質特點，利于規(guī)避和減少針刺不良反應的風險和提高辨證施治的療效［21］。首先，了解現病史和家族史，詢問患者過敏病史，有無血小板減少、糖尿病等。有過敏性疾病家族史患者，屬過敏體質的可能性會較高。其次，采用皮膚過敏簡單測試法測試：用棉簽在前臂內側輕劃一道痕，若2 min內出現紅暈或條狀隆起，則為陽性反應，屬易過敏皮膚。再次，對于過敏體質的患者，在針刺治療中需及時觀察。發(fā)現皮膚出現過敏征兆時，及時停止治療，并休息觀察。最后，考量過敏患者的接受度和過敏反應程度，決定是否繼續(xù)治療。對于針刺后皮膚過敏癥狀較輕的，無其他不良反應和接受度較好的患者，可調整針刺的數量和強度酌情繼續(xù)治療。對于過敏癥狀較嚴重，產生畏懼感的患者，盡量不要再對其進行針刺，以免造成更多的傷害，引發(fā)醫(yī)患糾紛。

根據不同患者的耐受度來把握針刺治療時的刺激強度，因人而異，具體情況具體分析，切勿一味追求患者的“得氣感”而加大針刺刺激，患者沒有強烈針感并不代表治療效果不佳［22］。對于過敏體質者、初次體驗針灸者、有畏針心理者，需要調整手法，降低刺激量，提高被治療者的接受度?？蛇m當減少針刺的數量，以淺刺為主，或以筋針方法代替普通毫針針刺手法，減輕患者的痛苦和針刺的應激反應。減少或不使用電針儀、TDP等輔助器材設備，避免多手段聯合使用引發(fā)的不良（過敏）反應。

針刺治療時積極與患者溝通，緩解治療時的緊張感，安撫患者情緒，使其身心放松，盡量避免心理情緒原因引發(fā)的過敏反應。同樣，良好的治療環(huán)境也十分重要，悶熱、嘈雜、臟亂、暴露的環(huán)境會加重患者的精神不安和焦慮感，容易誘發(fā)各種不良反應。治療環(huán)境應衛(wèi)生整潔、安靜舒適，冷熱的交替刺激也易引發(fā)患者的皮膚過敏反應，需保持合適的溫度和空氣流通。

4.2 處理 金屬過敏反應一旦發(fā)生，最根本有效的辦法是隔絕皮膚過敏原，必要時可提前做皮膚黏膜斑貼實驗［23］，如患者存在嚴重的金屬過敏，則不適合進行針刺治療。

對于過敏癥狀較輕，且無皮損者，可適當冷敷，多飲水休息，穿著寬松透氣衣物，期間少食肥甘厚味、海鮮和辛辣刺激性食物，慎用激素類藥物，皮疹、腫塊一般會在停止治療后幾天可自行消退。針對過敏反應強烈，皮膚水腫、破損、化膿的患者應及時去外科進行清潔、包扎、抗炎處理，以免引發(fā)嚴重感染。

西醫(yī)對皮膚過敏的治療主要使用抗組胺類藥物和類固醇皮質激素，長期和反復使用毒副作用較大。有報道稱，每日口服二甲胺四環(huán)素（米諾環(huán)素）200 mg，可降低皮膚金屬過敏的發(fā)生，其機制是通過形成不溶性螯合物，阻止游離金屬物質吸收，從而避免過敏反應發(fā)生。另有學者利用MORA-super生物共振診斷治療儀實施過敏原的反向脫敏治療［24］。通過中醫(yī)的辨證論治，中藥的內服外用，可以調節(jié)免疫系統，改善患者的過敏癥狀，以扶正祛邪、益氣固表、涼血消風燥濕為總的治療法則［25］。如王琦［26］制定了脫敏濕疹湯和脫敏消風湯，用于治療過敏性皮膚疾病，并采用馬齒莧和紫草煎水外洗來配合內外同治。研究發(fā)現［27］，烏梅、蟬蛻、制首烏和赤芝等有較好的抗過敏作用，臨床上常使用上述藥物改善和治療相應的過敏性疾病。王暉［28］自擬調體脫敏湯（羌活、蟬蛻、烏梅、五味子、生地黃、黃芩、防風等），具有養(yǎng)陰清熱、祛風利濕、涼血解毒之功?！靶l(wèi)為百病母”，疾病的預防重在調攝衛(wèi)氣。元代亦危林所創(chuàng)玉屏風散，由黃芪（健脾）、防風（祛風）、白術（燥濕）組成，可固表益衛(wèi)，提升免疫力和增強對外界刺激的抵抗能力，預防過敏反應的發(fā)生［29］。

5 結語

患者的自我保護意識不斷增強，諸如過敏等不良反應的發(fā)生，易使患者在針灸治療過程中產生擔憂和抗拒感，影響治療的配合度和療程的完整度。人的體質各有不同，每個個體的過敏原因與機制相對復雜，評價標準也不夠準確和統一，接受針刺治療的人群較為龐大，但針刺過敏反應的相關研究和臨床樣本統計量都較少。針對個體的差異性，如何制定科學、嚴謹的處理方案，有效緩解不良癥狀，以及針具材料和工藝的優(yōu)化，其中的機制還不夠清晰，相關的研討也還遠遠不夠。本文意在拋磚引玉，以期廣大針灸臨床工作者能夠留意臨床典型案例，在關注療效的同時加強對針灸不良反應的重視，趨利避害，提高針灸治療的安全性，進一步深入探討和研究針刺過敏等不良反應的機制和處理方法，更好地服務于臨床。