李蘇文，謝紅英

重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)的病人往往因為病情需要機(jī)械通氣(MV)，而機(jī)械通氣病人在進(jìn)入ICU的第一天口腔微生物區(qū)系就開始改變，致病微生物會迅速在口腔內(nèi)聚集最后發(fā)展為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)[1]。中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018年版)[2]將VAP定義為“氣管插管或氣管切開病人接受機(jī)械通氣48 h后的肺炎；機(jī)械通氣撤機(jī)、拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎”。2015年一項中國大陸46所醫(yī)院多中心前瞻性監(jiān)測結(jié)果顯示VAP發(fā)病率為8.89‰[3]，VAP依舊是ICU不可忽視的重要疾病。

呼吸道定植被認(rèn)為是VAP最關(guān)鍵的危險因素之一，而口腔護(hù)理提供了一種低成本且有效的方法來減少呼吸道致病菌的定植，尤其是對于插管病人來說口腔護(hù)理是一種能有效減少牙菌斑定植和黏膜炎癥的干預(yù)措施[4]，中國2018成人VAP指南[2]也將口腔護(hù)理作為VAP預(yù)防的強(qiáng)烈推薦措施。盡管臨床研究顯示口腔護(hù)理集束策略對于減少VAP有效，但是缺乏足夠的證據(jù)證明口腔護(hù)理單束成分在預(yù)防VAP方面的有效性[5]，甚至有許多薈萃分析認(rèn)為部分口腔護(hù)理單束措施無效。這就導(dǎo)致存在一個悖論：口腔護(hù)理捆綁策略顯著降低了VAP發(fā)生率，但單項口腔護(hù)理措施對病人的機(jī)械通氣時間、住院時間或死亡率無任何正面影響。

1 VAP發(fā)病口腔相關(guān)機(jī)制

關(guān)于VAP的發(fā)病機(jī)制傳統(tǒng)觀念認(rèn)為致病性病原體是VAP病人肺內(nèi)唯一的微生物種類，肺部本身是無菌的。但近幾年關(guān)于肺微生物群的研究證據(jù)重塑了VAP的傳統(tǒng)觀念，最新觀點認(rèn)為肺部存在微生物群[6]，且肺部微生物群的穩(wěn)態(tài)與VAP的發(fā)生密切相關(guān)。接受機(jī)械通氣的病人，在插管后容易迅速發(fā)生下呼吸道病原體的定植，近20年大量的研究資料證實，口咽部細(xì)菌定植是導(dǎo)致機(jī)械通氣病人呼吸系統(tǒng)感染的關(guān)鍵原因[7]，氣管插管時口腔和咽喉部位的定植菌容易隨氣管導(dǎo)管直接移行至呼吸道，導(dǎo)致VAP的發(fā)生。插管后機(jī)械通氣病人由于唾液的成分及功能改變、口腔pH值改變、牙菌斑增多等原因，會導(dǎo)致口咽部定植菌的改變和增加，成為機(jī)械通氣病人與VAP相關(guān)的病原菌主要來源[8]。

2 危重癥插管病人口腔護(hù)理干預(yù)

2.1 口腔護(hù)理教育 國內(nèi)對于VAP預(yù)防措施認(rèn)知及執(zhí)行方面的研究關(guān)注度一般[9]。2015年的一項全國性調(diào)查顯示護(hù)士對ICU病人提供口腔護(hù)理的重視度低，僅36.7%的護(hù)士認(rèn)為口腔護(hù)理應(yīng)優(yōu)先考慮[10]，2020年的一項研究顯示僅有41.54%的護(hù)理人員認(rèn)為口腔護(hù)理為首要工作[11]。瑞士2019年的一項研究顯示為94%[12]，護(hù)士知信行距離國外差距較大。

口腔護(hù)理教育是VAP集束化策略中的常見輔助措施，但目前對于具體口腔護(hù)理教育內(nèi)容及效果的研究較少。有關(guān)的薈萃研究或大規(guī)模隨機(jī)對照試驗國內(nèi)外均未見報道，研究多為單組測試前和測試后對比設(shè)計，多數(shù)無對照組和盲法說明[13-14]，部分高質(zhì)量口腔護(hù)理教育隨機(jī)對照試驗[15]僅對護(hù)士知信行進(jìn)行探討，無VAP相關(guān)指標(biāo)的研究。國內(nèi)對于口腔護(hù)理教育研究的文獻(xiàn)多為某種教學(xué)方法在口腔護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用研究[16-18]，而非循證口腔護(hù)理教育有關(guān)研究。對于更細(xì)分的口腔護(hù)理教育，多個國家的研究顯示口腔護(hù)理教育可以降低VAP發(fā)病率[13-15]，尤其是對于低口腔護(hù)理依從性地區(qū)和低年資護(hù)士效果顯著，有繼續(xù)研究的價值。

研究顯示護(hù)理人員ICU工作時間、學(xué)歷、職稱、參加培訓(xùn)次數(shù)均為獨(dú)立影響因素，且有助于提高口腔護(hù)理質(zhì)量[14]。但Jansson等[19]采用為期2年的高保真人體病人模擬教育顯示單位級別的教育對知信行影響很小，這些試驗的差異性可能是由于口腔護(hù)理教育采用證據(jù)不同和結(jié)果測量的方法不同導(dǎo)致，目前仍然需要更多研究驗證。同時盡管存在部分研究顯示口腔護(hù)理教育對VAP發(fā)病率無統(tǒng)計學(xué)意義[13-15]，但是對于臨床顯示有降低VAP發(fā)病率的趨勢，口腔護(hù)理教育可以作為推薦選擇。

2.2 口腔護(hù)理頻率 美國重癥護(hù)理護(hù)士協(xié)會(AACN)報告了口腔護(hù)理對策和實踐在用于去污的頻率方面的差異[20]，調(diào)查顯示出92%的護(hù)士報告2～4 h進(jìn)行1次口腔護(hù)理，符合美國口腔醫(yī)學(xué)會的指南建議。我國2018版VAP指南并未說明具體推薦頻率[2]，雖然《重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》中建議6～8 h進(jìn)行1次口腔護(hù)理[21]，但研究顯示我國口腔護(hù)理頻率每天2次最常見[10]?？紤]現(xiàn)實護(hù)理人員工作時間和刷牙比用泡沫擦洗更費(fèi)時費(fèi)力等因素，推薦4～8 h進(jìn)行1次口腔護(hù)理。

2.3 口腔護(hù)理液

2.3.1 氯己定(CHX) 口腔護(hù)理溶液的使用是口腔護(hù)理常規(guī)操作之一，氯己定是最常用的口腔護(hù)理溶液。一項近期的系統(tǒng)回顧顯示在成人病人中使用氯己定進(jìn)行口腔護(hù)理可將發(fā)生VAP的風(fēng)險降低[22]，并且研究顯示將這一范圍擴(kuò)大到接受重大心胸和血管手術(shù)的病人時[23]，氯己定的效果更加明顯。然而，Jaimes[24]的薈萃分析報告顯示氯己定在降低VAP方面的明顯有效性僅限于非盲研究。而這可能原因是VAP的診斷定義模糊，即使是使用最廣泛的VAP標(biāo)準(zhǔn)和定義也不敏感、不具體[25]，存在大量文獻(xiàn)發(fā)表偏倚的可能性。

近年來有多篇報道稱，氯己定會對口腔黏膜有潛在不良影響和細(xì)菌敏感性降低，且氯己定口腔護(hù)理與死亡率增加存在潛在關(guān)聯(lián)[26]。最近有研究對氯己定口腔護(hù)理對醫(yī)院死亡率的影響進(jìn)行了全院范圍的回顧性觀察隊列分析，并證實了這一點[23]。關(guān)于為什么使用氯己定進(jìn)行口腔護(hù)理可能會增加死亡風(fēng)險，目前尚無確鑿的解釋。猜測原因如下，首先，沒有臨床隨機(jī)試驗報告氯己定口腔護(hù)理與較高死亡率之間存在關(guān)聯(lián)。2021年的一項隨機(jī)臨床研究證實了停用氯己定對死亡率、拔管的時間或口腔健康評分沒有影響[27]，但該實驗因采用兩種口腔干預(yù)措施和口腔護(hù)理低依從性造成可信度下降。其次，報告死亡率可能增加的薈萃分析合并了使用不同濃度的氯己定溶液在不同人群中進(jìn)行的研究，這些都會對結(jié)果產(chǎn)生影響。第三，近90%的機(jī)械通氣病人接受了氯己定口腔護(hù)理，從而限制了在機(jī)械通氣人群中辨別直接歸因于氯己定影響的能力[28]，混淆風(fēng)險大。第四，有全院范圍內(nèi)的分析表明氯己定與較高死亡率之間存在關(guān)聯(lián)，但在通氣病人中并未發(fā)現(xiàn)這種關(guān)聯(lián)[23]。原因可能是沒有充分控制因適應(yīng)證引起的混淆，對病重和氯己定依賴病人有選擇性地使用氯己定必然會對死亡率造成影響。目前，《美國預(yù)防VAP策略綱要》將氯己定口腔護(hù)理從所有醫(yī)院的常規(guī)推薦做法降級，只建議保留給那些盡管有效實施了更基本的預(yù)防措施但VAP發(fā)病率依舊持續(xù)較高的醫(yī)院[29]，中國指南目前也對氯己定口腔護(hù)理推薦指數(shù)為低推薦度[2]，但目前并無口腔護(hù)理溶液能夠替代氯己定，大多數(shù)情況下臨床上仍會常規(guī)使用0.2%氯己定溶液進(jìn)行口腔護(hù)理。

2.3.2 其他常用口腔護(hù)理溶液 在比較其他各種口腔護(hù)理溶液Meta分析中，有很弱的證據(jù)表明,聚維酮碘比生理鹽水更有效[30]。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷及治療指南(2013)[31]中提到聚維酮碘可以降低VAP發(fā)病率但未給出具體使用建議。目前一項關(guān)于聚維酮碘的隨機(jī)試驗顯示在隨機(jī)接受聚維酮碘治療的病人中急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)病率高于安慰劑[32]，應(yīng)該慎重使用，故不推薦常規(guī)使用。

2.3.3 新型口腔護(hù)理溶液 在對傳統(tǒng)口腔護(hù)理溶液有效性質(zhì)疑越來越多的情況下，新的口腔護(hù)理溶液試驗在不斷進(jìn)行。在ICU病人中細(xì)菌對合成漱口水往往具有高度耐藥性，波斯卡漱口液因其作為提取物的低副作用及減少細(xì)菌數(shù)量方面優(yōu)于氯己定，被認(rèn)為是氯己定的合適替代品[33]。一些輔助用中藥漱口水也在不斷開發(fā)中，氣管插管的病人使用紫錐菊[34]、蘆薈凝膠[35]、蘆薈薄荷[36]、Zufa[37]等中藥漱口液在減少口腔微生物定植、延緩牙菌斑產(chǎn)生方面優(yōu)于氯己定。盡管這些研究都有較為嚴(yán)格的隨機(jī)雙盲設(shè)計，但考慮到試驗樣本量少和使用時間短暫，及目前國內(nèi)外指南尚未有推薦的使用建議，故不推薦使用。

2.4 口腔護(hù)理的方式

2.4.1 常用口腔護(hù)理方法 口腔護(hù)理方式包括擦拭法、沖洗法、聯(lián)合法、牙刷法等[38-41]，氣管插管病人口腔護(hù)理一般以牙刷和口腔拭子為主，到目前為止比較牙刷和口腔拭子等干預(yù)措施的研究眾多[42]，但尚未明確哪種方法能顯著降低病人的死亡率。在我國用泡沫棉簽或棉球刷洗牙齒和口腔黏膜是最常見的口腔護(hù)理方法[10]，盡管沒有公認(rèn)的最有效口腔護(hù)理方式，但在比較棉球、海綿棒、牙刷時，牙刷因其更強(qiáng)的祛除牙菌斑能力往往更被推薦[43]。

2.4.2 刷牙機(jī)械清理 刷牙作為一種常見的破壞牙菌斑的方法，許多薈萃分析顯示刷牙可以有效降低VAP發(fā)病率和機(jī)械通氣時間[44-46]，但是仍有許多薈萃分析顯示單獨(dú)的刷牙對于VAP的發(fā)生率、ICU死亡率、抗生素使用等方面無影響[46-49]。出現(xiàn)該現(xiàn)象的原因猜測首先是氯己定的使用減弱了刷牙對VAP的影響[47]，然后通過比較可以發(fā)現(xiàn)這些薈萃研究之間存在顯著的異質(zhì)性，包含到具體試驗納入的人群特征、口腔護(hù)理方案和研究設(shè)計的差異，尤其是邵勤文等[45]直接將研究納入標(biāo)準(zhǔn)限定為使用氯己定，與其他薈萃分析納入標(biāo)準(zhǔn)相差甚遠(yuǎn)。同時又有研究顯示氯己定口腔護(hù)理與刷牙和單獨(dú)使用氯己定口腔護(hù)理之間沒有差異[49]。因此，理想狀態(tài)下應(yīng)進(jìn)行使用安慰劑刷牙的試驗對比，但目前排除氯己定的單獨(dú)使用牙刷口腔護(hù)理研究較少。Yao等[50]采用了不含氯己定的口腔護(hù)理方案，即采取包含使用純凈水刷牙替代氯己定的方案，發(fā)現(xiàn)用純凈水刷牙的口腔護(hù)理方案可以有效降低VAP的發(fā)病率。在該研究基礎(chǔ)上，Nasiriani等[51]進(jìn)行的包含氯己定棉簽擦拭使用純凈水加軟毛刷每日刷牙2次的研究也顯示純凈水刷牙可以降低VAP發(fā)生率，但這些實驗隨機(jī)性和樣本量均質(zhì)量較低，只能用于參考。目前尚不能否認(rèn)刷牙對預(yù)防VAP的效果，牙刷因為其便捷性和清理牙菌斑能力強(qiáng)仍然可以作為口腔護(hù)理的有效措施。

2.4.3 選擇性口咽去污 選擇性消化道去污染技術(shù)(SDD)是一種新的預(yù)防VAP策略，SDD通過局部應(yīng)用抗生素與氯己定等抗菌化合物相結(jié)合，降低ICU住院期間VAP的發(fā)生率，但SDD存在一些缺點，例如殺滅正常微生物和病原體導(dǎo)致正常微生物環(huán)境失衡[52]。歐洲醫(yī)院獲得性肺炎指南[53]發(fā)布了一項對于選擇性口咽去污(SOD)較弱的建議，只支持SOD，而不是SDD，并且僅適用于抗生素耐藥菌和抗生素使用較少的環(huán)境，盡管我國VAP預(yù)防、診斷及治療指南(2013)[31]對SOD有較高推薦度，認(rèn)為可以使用SOD策略預(yù)防VAP，但我國2018指南[2]降低了推薦度，認(rèn)為在我國對抗生素耐藥菌較多的情況下對于SOD的使用更應(yīng)該慎重，不建議SOD成為常規(guī)口腔護(hù)理手段。

3 展望

關(guān)于如何更好地從口腔護(hù)理方面預(yù)防VAP，目前仍有許多問題尚不清楚。最近的研究對許多傳統(tǒng)的口腔護(hù)理干預(yù)措施提出了挑戰(zhàn)但沒有提出取代方法。盡管指南眾多，但目前仍然沒有權(quán)威的最佳口腔護(hù)理頻率和口腔護(hù)理方式，氯己定口腔護(hù)理推薦度也不斷下降，目前應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

在有新的證據(jù)出現(xiàn)前，目前保守而有效的口腔護(hù)理措施可能包括：加強(qiáng)口腔護(hù)理教育，使用軟毛牙刷及低濃度氯己定4～8 h口腔護(hù)理1次。其他策略如消化道去污染、新型口腔護(hù)理液等不推薦常規(guī)使用，在提倡廣泛采用之前需要更多關(guān)于它們的安全性和有效性的數(shù)據(jù)。