張夢琴，劉 星

臨床中病人、病人照顧者及醫(yī)務(wù)人員心理問題高發(fā)。研究顯示，在診所就診的病人中，40%病人存在焦慮癥狀，30%存在抑郁癥狀[1]。癌癥病人心理問題更甚，59%病人患有高水平焦慮[2]。在新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情背景下病人心理問題更為突出，在急診就診的病人中負性情緒的發(fā)生率高達68.18%[3]。焦慮、抑郁等負性情緒可降低病人生活質(zhì)量，增加其患心血管疾病的風(fēng)險，提高死亡率[4]。家人罹患疾病使照顧者承受著較大的心理和經(jīng)濟壓力，嚴重影響其身心健康及生活質(zhì)量，甚至可能使照顧者成為潛在的病人[5]。由于工作強度大、醫(yī)患關(guān)系緊張、疫情防控等因素，臨床醫(yī)務(wù)人員身心都承受著巨大壓力，嚴重影響其身心健康。近年來，臨床心理問題的發(fā)生率不斷上升，對短療程、低成本心理療法的需求與日俱增。曼陀羅繪畫作為表達性藝術(shù)治療的一種形式，簡便易行、經(jīng)濟成本低，已在臨床中廣泛應(yīng)用，并在各臨床領(lǐng)域顯示出積極成效?，F(xiàn)綜述曼陀羅繪畫在心理調(diào)適中的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀，以期提高護理工作者對曼陀羅繪畫的認識，促進曼陀羅繪畫技術(shù)在臨床領(lǐng)域應(yīng)用。

1 曼陀羅繪畫的概述

1.1 概念內(nèi)涵 曼陀羅(Mandala)是一個梵文術(shù)語，意為“圓圈”或“中心”，是一種由各種圓圈、方塊或幾何圖案組成的復(fù)雜圖形，具有高度對稱性，其起源可追溯到印度[6]。曼陀羅繪畫則是指在給定的空間尺寸內(nèi)繪畫，用以表達自我的過程。20世紀二三十年代，心理學(xué)家卡爾·榮格(Carl Jung)把曼陀羅繪畫應(yīng)用于自我治療中，并獲得良好的治愈效果[7]。曼陀羅繪畫在榮格及其他心理學(xué)家的積極推廣下，已被廣泛應(yīng)用于西方心理治療領(lǐng)域，成為表達性藝術(shù)治療的重要形式之一[8]。進入21世紀，該心理治療模式被引進到我國并受到廣泛的研究和應(yīng)用。曼陀羅作為藝術(shù)治療工具包括結(jié)構(gòu)化曼陀羅和非結(jié)構(gòu)化曼陀羅2種形式。結(jié)構(gòu)式曼陀羅是指在給定的某種曼陀羅模板上涂色，無需自行設(shè)計和創(chuàng)作。非結(jié)構(gòu)式曼陀羅指在規(guī)定尺寸的圓圈內(nèi)作畫，不需借助于曼陀羅模板[9]。

1.2 理論基礎(chǔ) 在西方，曼陀羅繪畫已具備成熟的理論基礎(chǔ)。榮格所創(chuàng)的自性理論是曼陀羅繪畫的理論基礎(chǔ)。該理論表明曼陀羅象征自性，而自性化是個體表達及整合的一種心理過程，該過程中個體在表達獨特、獨立自我的時候，同樣在梳理協(xié)調(diào)人格的潛意識與意識，重建人格和心靈的統(tǒng)一[10]。榮格認為，個體在繪畫曼陀羅的過程中就是自性化的一個過程，即通過此過程暴露及發(fā)現(xiàn)心理紊亂、整合內(nèi)心潛意識和意識中的矛盾，從而實現(xiàn)內(nèi)心秩序，達到自我平復(fù)，自我療愈[11]。有學(xué)者根據(jù)榮格的自性理論，總結(jié)出曼陀羅功能理論，認為曼陀羅具有保護、定位、凝聚及整合功能[12]。

2 曼陀羅繪畫在心理調(diào)適中的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 在病人中的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1.1 在孤獨癥患兒中的應(yīng)用 孤獨癥又稱自閉癥，以行為方式刻板、興趣狹窄、言語發(fā)育障礙、人際交往障礙為主要表現(xiàn)。陳燦銳等[13]研究指出，曼陀羅繪畫對兒童孤獨癥的嚴重程度具有良好的評估和干預(yù)效果，可應(yīng)用于孤獨癥兒童的心理評估與干預(yù)。研究發(fā)現(xiàn)，孤獨癥患兒患病的嚴重程度越高，其曼陀羅繪畫特性越不明顯，相對應(yīng)的孤獨癥狀越嚴重，說明曼陀羅繪畫對兒童孤獨癥的嚴重程度具有良好的評估作用；個案研究顯示曼陀羅繪畫對孤獨癥患兒有良好的干預(yù)療效[13]。另一項研究顯示，曼陀羅繪畫療法能減少自閉癥患兒自傷行為、刻板行為、攻擊性和破壞行為、情緒異常的發(fā)生，提升其行為水平及心理功能[14]。

2.1.2 在精神病病人中的應(yīng)用 精神分裂癥病人往往具備易激惹、行為沖動及人際退縮等特點。曼陀羅繪畫療法借助其整合功能，指引精神分裂癥病人不協(xié)調(diào)的認知和情感朝著整合、統(tǒng)一的方向發(fā)展，從而達到治療目的[15]。在精神分裂病人中以團體方式開展曼陀羅繪畫，可提高病人服藥依從性，改善生活質(zhì)量，恢復(fù)社會功能[15]，改善病人精神癥狀及認知功能，提高病人的個人自尊心和自我價值[16]。Kim等[17]對15例精神病病人實施8個療程的曼陀羅繪畫療法，研究發(fā)現(xiàn)，相較于對照組，繪畫組的主觀幸福感、希望水平及心理韌性均有提升。

2.1.3 在癌癥病人中的應(yīng)用 癌癥病人往往伴隨著不同程度的焦慮、恐懼、絕望等不良情緒，其心理狀態(tài)需要護理人員關(guān)注。曼陀羅繪畫為腫瘤護士提供了一種方式，幫助緩解癌癥病人的焦慮和痛苦[6]。國外關(guān)于乳腺癌病人的曼陀羅繪畫研究報道中，曼陀羅療法的干預(yù)療程多，且干預(yù)周期長。一項納入15例乳腺癌病人的隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)中，由藝術(shù)治療師實施曼陀羅著色，每周1次，每次持續(xù)1 h，共計8周，結(jié)果顯示曼陀羅著色可顯著提升病人的情感意識、情感接受水平，并降低其抑郁水平[18]。Yakar等[6]在12例乳腺癌病人中進行了曼陀羅繪畫研究，每周1次，每次持續(xù)2 h，共計8周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病人干預(yù)后的焦慮水平顯著降低。孫麗麗等[19]納入60例癌癥病人，隨機分為兩組，試驗組在每個化療周期前后實施曼陀羅繪畫，干預(yù)10次，結(jié)果顯示，相較于對照組，曼陀羅繪畫能有效改善病人的負性情緒，并調(diào)動其積極情緒。

2.1.4 在手術(shù)、急診等待焦慮中的應(yīng)用 臨床中病人等待手術(shù)的時間通常不確定，其自我感知等待時間往往比實際等待時間更長，易產(chǎn)生焦慮、無聊、憤怒等消極情緒。一項研究顯示：曼陀羅繪畫能有效改善術(shù)前等候病人的負性情緒，降低收縮壓，并縮短知覺等待時間[20]。Robinson等[21]對106例在兒科手術(shù)等待區(qū)等待的患兒父母實施30 min的曼陀羅著色，結(jié)果發(fā)現(xiàn)曼陀羅可顯著緩解患兒父母的手術(shù)等待焦慮。急診科就診病人常因病情危重且變化快、就診等待時間長，較易出現(xiàn)焦慮、恐懼、憤怒等負性情緒。一項RCT結(jié)果表明，曼陀羅繪畫可有效緩解急診科就診病人的等待焦慮[22]。

2.1.5 在其他疾病中的應(yīng)用 Schrade等[23]的研究將18例智力障礙病人隨機分為曼陀羅繪畫、自由繪畫及對照組3組，研究結(jié)果顯示，曼陀羅繪畫能幫助病人釋放壓力，降低血壓。另一項RCT探討了基于蘋果平板電腦(internet portable apple device,iPad)的曼陀羅繪畫在患兒針刺過程中的療效，干預(yù)組的20例患兒在穿刺前5 min及整個穿刺過程中接受曼陀羅繪畫，結(jié)果顯示，相較于對照組，干預(yù)組患兒哭鬧、尖叫、坐立不安等生理應(yīng)激行為顯著減少，且焦慮水平明顯降低[24]。目前，COVID-19顯著影響病人的心理健康。Khademi等[25]研究指出曼陀羅繪畫可降低COVID-19住院病人的焦慮水平，可作為緩解病人焦慮情緒的常規(guī)療法之一。

2.2 在病人照顧者中的應(yīng)用 癌癥病人的照顧者承受著巨大的身心和經(jīng)濟壓力，往往伴隨著強烈的負性情緒。研究顯示，曼陀羅繪畫可幫助癌癥病人的家庭照顧者釋放消極情緒，感悟生活的積極力量，從而提高益處發(fā)現(xiàn)水平，促進身心健康恢復(fù)[26]。另一項包含了34例護工/家庭照顧者的混合研究結(jié)果顯示，對癌癥病人的照顧者實施短暫的曼陀羅著色可降低其焦慮、感知壓力及倦怠水平，提高自我效能感；同時，參與者表示享受參與曼陀羅著色的過程，并得到放松[27]。此外，曼陀羅繪畫可改善老年精神分裂癥病人陪護人員抑郁、焦慮情緒，提高生活滿意度[28]。

2.3 在醫(yī)務(wù)人員中的應(yīng)用 臨床工作環(huán)境給醫(yī)務(wù)人員帶來挑戰(zhàn)，工作壓力常使其感到疲勞和倦怠。有研究嘗試在護士休息期間實施曼陀羅繪畫，結(jié)果顯示，曼陀羅繪畫是降低護士焦慮的一種有效的個體化方法，可用于護理實踐；同時，研究者認為曼陀羅涂色涉及對藝術(shù)材料的選擇和操作，以及對顏色、形狀、圖案和大小的個人決定，而這些決定能夠激發(fā)情感，創(chuàng)造成就感，從而減少焦慮[29]。另一項RCT納入了急診科值班的醫(yī)生和護士，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，較對照組而言，曼陀羅著色繪畫可顯著降低醫(yī)護人員的唾液皮質(zhì)醇水平，降低其壓力水平[30]。

3 曼陀羅繪畫的效果評價與分析

在現(xiàn)有的研究中曼陀羅繪畫效果主要通過采用焦慮、抑郁、壓力等自我測評量表來進行評價。有研究開始結(jié)合血壓[20,23]、心率[24]、脈搏[23]、血氧飽和度[24]等生理客觀指標來評價曼陀羅繪畫效果，這種方法對交流困難的兒童或成年人是尤為有效的。心率變異性是反映個體適應(yīng)心理或生理壓力能力的重要指標，一項曼陀羅研究使用生物反饋檢測儀測量參與者干預(yù)前后脈搏變異性，進而估計心率變異性，與主觀量表相結(jié)合，評價焦慮水平的變化[29]。壓力激素皮質(zhì)醇是一種非侵入性生物標志物，有研究通過測量唾液皮質(zhì)醇水平來評價曼陀羅繪畫的效果[30]。這些客觀指標與主觀量表相結(jié)合，使得曼陀羅繪畫的效果評價更加全面。

臨床應(yīng)用上曼陀羅繪畫作為表達性藝術(shù)治療工具可運用于心理治療，另一方面作為心理投射工具則可運用于心理評估[8]。曼陀羅的分析主要由藝術(shù)治療師通過對其作品的形式、符號、線條和顏色等作出分析和解釋。近年來，已有結(jié)合藝術(shù)評估和數(shù)字圖像處理的跨學(xué)科研究，使用計算機系統(tǒng)來對結(jié)構(gòu)化曼陀羅色彩相關(guān)的元素進行分析，并以定量數(shù)據(jù)的形式提供各種臨床信息[9]。Kim[31]發(fā)明的另一種計算機系統(tǒng)可基于病人的曼陀羅作品，運用回歸方程模型來評估癡呆病人癡呆的嚴重程度，可為癡呆癥的病情進展程度提供輔助信息?？鐚W(xué)科的發(fā)展及計算機技術(shù)的應(yīng)用，為曼陀羅繪畫技術(shù)提供了更加廣泛的發(fā)展前景。曼陀羅作為心理評估工具，有助于臨床護士了解照護者的心理和情緒狀態(tài)，增加治療中信息和指導(dǎo)的來源。同時，臨床上多采用自我測評量表評估病人的心理狀況，具有一定的自我隱藏性，結(jié)合曼陀羅繪畫評估可幫助臨床工作者更準確、全面地評估病人。

4 我國曼陀羅繪畫在臨床干預(yù)上的不足及展望

曼陀羅繪畫作為護理人員進行心理探索的一種新興療法，具有經(jīng)濟有效、簡便易行等優(yōu)勢，可廣泛應(yīng)用于臨床護理實踐。與國外比較，我國曼陀羅繪畫在臨床干預(yù)上存在些許局限性，特提出以下展望。

4.1 完善曼陀羅繪畫制度，培養(yǎng)專業(yè)治療師 國外有著系統(tǒng)和完善的藝術(shù)治療師培養(yǎng)和認證體系。根據(jù)美國藝術(shù)治療協(xié)會[32]的要求，藝術(shù)治療師至少獲得碩士學(xué)位，需完成嚴格的課程要求，高級研究生學(xué)習(xí)包括心理學(xué)和創(chuàng)造性藝術(shù)基礎(chǔ)課程；藝術(shù)治療師需具備廣泛專業(yè)知識，包括咨詢、婚姻和家庭、藝術(shù)、教育、社區(qū)工作和創(chuàng)造性表達等領(lǐng)域知識。國外曼陀羅繪畫的研究多由藝術(shù)治療師或曼陀羅治療師實施，而我國多為心理咨詢師或臨床護士。專業(yè)治療師的缺乏限制了曼陀羅繪畫在我國的應(yīng)用和推廣，建議建立和完善相關(guān)的培養(yǎng)和認證體系及制度，培養(yǎng)專業(yè)治療師，探索適合我國國情的曼陀羅繪畫實施模式，以促進曼陀羅繪畫在我國的實施和推廣。

4.2 信息化助力曼陀羅繪畫向社區(qū)延伸 隨著信息技術(shù)高速發(fā)展，手機、iPad等移動終端在慢病管理和延續(xù)性護理領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，移動醫(yī)療時代應(yīng)運而生[33]。國外學(xué)者正在探索將移動終端應(yīng)用于曼陀羅繪畫。Stinley等[24]基于iPad軟件為兒科住院病人實施曼陀羅著色，Barati等[34]基于手機軟件為多發(fā)性硬化病人實施曼陀羅著色，均顯示出良好的臨床療效。由于距離、人力資源等的限制，曼陀羅繪畫多在病人住院期間開展，限制了門診和出院病人的參與。提示護理人員可借助于移動終端將曼陀羅繪畫干預(yù)延伸至出院后，推動移動醫(yī)療在社區(qū)曼陀羅繪畫中的應(yīng)用，探索延續(xù)、同質(zhì)、高效的照護模式，提高便利性和成本效益。

5 小結(jié)

近年來，曼陀羅繪畫作為一種新興的心理護理補充替代療法，越來越受到護理工作者的關(guān)注，并在病人、病人照顧者及臨床醫(yī)務(wù)人員的心理調(diào)適方面起到顯著效果，為心理護理開辟了新的道路，建議廣泛應(yīng)用于護理實踐，有助于護理人員應(yīng)對臨床心理創(chuàng)傷和病理性情感體驗等心理問題。同時，曼陀羅繪畫可彌補語言溝通的不足，拓寬護患溝通平臺。但現(xiàn)存研究存在樣本量較小、實施方法異質(zhì)性較大等局限性，限制了研究證據(jù)的推廣及應(yīng)用，建議臨床開展高質(zhì)量的隨機對照試驗。同時，大力培養(yǎng)藝術(shù)治療師專業(yè)人才，以信息化為依托，積極探索適合我國國情及臨床現(xiàn)狀的曼陀羅繪畫實施模式，促進曼陀羅繪畫技術(shù)在各臨床領(lǐng)域的推廣和應(yīng)用。