宋 璐，陳孝靈，譚顏汭，寇毓佳，林玉云，陳玉琴

在社會分工細化以促進勞動力的轉(zhuǎn)型中，為順應(yīng)國際護理行業(yè)分層設(shè)置和管理的新形勢，催生了新興服務(wù)行業(yè)即醫(yī)療護理員[1]。全面實施健康中國戰(zhàn)略中，醫(yī)療護理員則是醫(yī)院護理服務(wù)工作的重要延伸及勞務(wù)補充，是一支不可或缺的力量。雖面臨著社會對護理需求的增多、護理服務(wù)范圍的拓展細化及服務(wù)質(zhì)量的高要求，但我國醫(yī)療護理員還處于發(fā)展初期，隊伍水平參差不齊，管理模式各不相同，培訓(xùn)體系不成熟不統(tǒng)一，如何推進醫(yī)療護理員的行業(yè)發(fā)展與隊伍建設(shè)成為亟待解決的問題。本文對近幾年有關(guān)醫(yī)療護理員的現(xiàn)況進行了整體性和較完整性梳理，以期更好了解我國醫(yī)療護理員目前各方面的發(fā)展狀況與研究進展，同時借鑒養(yǎng)老護理員與國外護理員的發(fā)展與培訓(xùn)經(jīng)驗，旨在推進我國醫(yī)療護理員走向職業(yè)化規(guī)范化。

1 發(fā)展現(xiàn)況

1.1 供需結(jié)構(gòu) 隨著我國社會經(jīng)濟發(fā)展，人口老齡化速度加快，失能老人比例不斷擴大，已帶來了一系列的醫(yī)療、生活護理問題[2]。加之近年來國家為緩解“人口負增長”倡導(dǎo)二胎、三胎政策，各方面的照護負擔(dān)促使越來越多家庭尋求專業(yè)照護，對健康照護需求提出新挑戰(zhàn)。據(jù)《2020年世界護理狀況報告》顯示我國每千人擁有護士數(shù)量為3.6人，相比國外數(shù)據(jù)，我國的護士人力資源數(shù)量仍遠不能滿足社會需求[3]。在推行“無陪護”病房管理的醫(yī)療改革、提升優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)[4]以及突發(fā)新冠肺炎疫情嚴控陪護探視的背景下，又加劇了醫(yī)療護理資源、人員供應(yīng)與配置的緊張。當(dāng)前面臨著需求呈多樣化的激增和臨床服務(wù)供不應(yīng)求的用人缺口局面，醫(yī)療護理員將具有急需、強大的市場開發(fā)潛力，不僅能緩解護士人力資源緊缺現(xiàn)狀，滿足人民群眾多樣化照護需求[1]，也為后疫情的陪護管理與保障創(chuàng)造條件。

1.2 概念界定 世界各國(地區(qū))對護工的定義與分類存在不同[5]，在國外多稱為護理助理。我國將分擔(dān)護士的部分非技術(shù)性工作人員稱之為護工[6]。早期護工只是生活照顧者，其工作獲取、薪酬、服務(wù)時長等都通過私人與病人家屬形成口頭約定，無組織、主觀性和隨意性較強[7]。因不受醫(yī)院部門管理，在自我服務(wù)過程中“黑護工”現(xiàn)象日益蔓延，導(dǎo)致醫(yī)院陪護工作混亂，給醫(yī)療服務(wù)滿意度造成不好影響[8]。規(guī)范與管理護工迫在眉睫。護理員則是護工在管理下、規(guī)范化形成的職業(yè)。《中華人民共和國職業(yè)分類大典(2015年版)》指出醫(yī)療護理員是醫(yī)療輔助服務(wù)人員之一，不屬于醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員[9]，主要服務(wù)于醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生中心等，持證上崗輔助臨床護士和照護病人。護理員還包括養(yǎng)老護理員、孤殘兒童護理員、母嬰護理員，這3類屬于社會或家庭的生活照料人員，主要服務(wù)于養(yǎng)老機構(gòu)、孤兒院以及月子中心，其中養(yǎng)老與孤殘兒童護理員已被列入國家職業(yè)技能標準，擁有職業(yè)定義。雖然護理員的定義解釋與服務(wù)對象存在交叉，但醫(yī)療護理員更是擁有著維護與恢復(fù)病人健康的使命，要求更嚴格，職業(yè)更規(guī)范[10]。

1.3 隊伍現(xiàn)狀 目前，護理員行業(yè)雖然有了迅速發(fā)展，但仍存在數(shù)量與質(zhì)量上的諸多問題。護理員職業(yè)因特殊的工作性質(zhì)，通常被認為類似“保姆”工作，服侍、勞累、卑微、薪酬不對等等，大多數(shù)人并不愿意從事該職業(yè)[11]，制約了護理員尤其是年輕護理人才的進入，導(dǎo)致其社會地位低、職業(yè)認同感低，隊伍數(shù)量值與穩(wěn)定性受到影響[12]。較多研究調(diào)查顯示醫(yī)療護理員群體基本來源于農(nóng)村剩余勞動力或城鎮(zhèn)失業(yè)為尋求收入來源的打工人，女性為主，年齡偏大[13]。因“零門檻”的準入導(dǎo)致護理員隊伍呈現(xiàn)文化程度低，素質(zhì)高低不一，零散流動等局面，多數(shù)通過親戚朋友介紹[14]直接無證上崗，少部分通過護理員公司正規(guī)渠道就業(yè)。醫(yī)療護理員隊伍的參差不齊、來源混亂、服務(wù)差勁與當(dāng)前行業(yè)市場的多需求、高要求矛盾日益突出。目前隊伍水平還未到達理想狀態(tài)。

1.4 管理模式 要解決護理員現(xiàn)存在的問題，對其管理應(yīng)成為重點[15]。目前我國對醫(yī)療護理員缺少一個統(tǒng)一、系統(tǒng)、長久的管理體系，各級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療護理員管理部門、管理要求、管理模式等各不相同且模糊不清。據(jù)研究報道，現(xiàn)有的護理員管理模式大致有4種[16]：①自由聘管是病人或家屬私下交易形成照護關(guān)系，無人監(jiān)管，服務(wù)或安全問題得不到穩(wěn)定保障，且影響醫(yī)療服務(wù)安全[17]。②公司管理屬于社會化的機構(gòu)管理，包括護理員的招募、管理與培訓(xùn)[18]。公司管理在很大程度上使護理員的市場準入與服務(wù)得到規(guī)范與約束，能在監(jiān)管范圍內(nèi)工作，是護理員職業(yè)化狀態(tài)的開始。但公司多以盈利為目的，會忽略護理員的服務(wù)質(zhì)量與對象安全，使醫(yī)療照護得不到專業(yè)指導(dǎo)與保障[19]。③醫(yī)療護理員工作地點多在醫(yī)療機構(gòu)，且就醫(yī)人群更是希望能得到專業(yè)人員的照護[20]，故醫(yī)院管理是最早提出的管理模式[21]，但由于醫(yī)療護理員不屬于醫(yī)院聘用，醫(yī)院在繁忙管理工作中，對護理員管理尤為欠缺。④公司與醫(yī)院雙重管理是當(dāng)前較普遍的管理模式，公司招聘與管理，醫(yī)院質(zhì)控與監(jiān)管，發(fā)揮兩者管理領(lǐng)域的優(yōu)勢[22]。不同的管理模式雖在一定程度上推動了醫(yī)療護理員管理前進，但如何需求化、全面化、優(yōu)質(zhì)化、長久化的管理，需要繼續(xù)實踐與探索，更需要加大政策的引導(dǎo)。

2 培訓(xùn)探索

2.1 政策引導(dǎo) 護理員的規(guī)范發(fā)展是時代所需，護理員水平和護理質(zhì)量密切相關(guān)[23]。為保證醫(yī)療護理員的服務(wù)質(zhì)量，近幾年國家政策重視與積極引導(dǎo)規(guī)范管理、實施培訓(xùn)與完善醫(yī)療護理員隊伍建設(shè)工作。國家衛(wèi)計委國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕15號《關(guān)于進一步深化優(yōu)質(zhì)護理、改善護理服務(wù)的通知》指出醫(yī)療機構(gòu)要對護理員實施規(guī)范管理與培訓(xùn)，保證護理質(zhì)量和醫(yī)療安全前提下為病人提供生活照護、輔助活動等。2016年底《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃2016-2020年》第一次將醫(yī)院護理員納入到護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃中[24]。《關(guān)于印發(fā)促進護理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展指導(dǎo)意見的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕20號)提出要加快輔助性護理員的管理與培訓(xùn)，鼓勵有條件的醫(yī)療機構(gòu)、職業(yè)院系、技能培訓(xùn)機構(gòu)開展護理員培訓(xùn)。《關(guān)于加強醫(yī)療護理員培訓(xùn)和規(guī)范管理工作的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2019 49號)明確指出醫(yī)療護理員培訓(xùn)工作內(nèi)容，包括培訓(xùn)對象、條件及教材大綱、考核等[25]。《醫(yī)療護理員培訓(xùn)大綱(試行)》也對外公布。至今北京、上海、廣東、山西、福建、四川等已陸續(xù)開展規(guī)范化醫(yī)療護理員培訓(xùn)，在國家政策引領(lǐng)下結(jié)合實地實情制定管理制度與培訓(xùn)體系。

2.2 培訓(xùn)現(xiàn)況

2.2.1 培訓(xùn)實踐 醫(yī)療護理員多數(shù)依靠自我照顧經(jīng)驗工作，但在專業(yè)照護知識上是零起點，對醫(yī)療護理員的培訓(xùn)是其職業(yè)發(fā)展的必要條件，將成為護理員良好發(fā)展突破口[26]。我國醫(yī)療護理員因發(fā)展起步晚，目前缺乏一套完整的培訓(xùn)體系，培訓(xùn)實踐處于探索階段[27]。培訓(xùn)前充分了解醫(yī)療護理員的培訓(xùn)需求，讓護理員培訓(xùn)更具有針對性和實用性。王先瑜[28]在調(diào)查醫(yī)療護理員培訓(xùn)需求中表示不同文化程度、工作年限、有無獲取職業(yè)資質(zhì)使護理員培訓(xùn)需求有所差異，建議應(yīng)充分了解醫(yī)療護理員培訓(xùn)意愿，加強對培訓(xùn)意愿的引導(dǎo)，同時結(jié)合病人需求，進行分層級培訓(xùn)，將會提高護理員培訓(xùn)效率，提高服務(wù)滿意度[29]。朱紅燕[30]提出崗前培訓(xùn)的必要性，授予法律制度、職業(yè)素養(yǎng)及上崗教育，上崗考核合格后方可入職。短時間的崗前培訓(xùn)，也能達到知識獲取的效果。呂麗芳等[1]探討醫(yī)療護理員課程構(gòu)建，基于護理員職位勝任力從態(tài)度、知識、技能三方面，經(jīng)問卷調(diào)查、專家函詢與訪談等多種方式構(gòu)建出較完整的課程內(nèi)容指標體系，為我國之后統(tǒng)一護理員培訓(xùn)課程提供理論依據(jù)，但還未實際應(yīng)用。韓雪等[31]研究護理員培養(yǎng)教學(xué)方法中指出，護理員培訓(xùn)應(yīng)遵循科學(xué)且合適的教學(xué)模式，文中提到案例教學(xué)法、體驗式教學(xué)、標準化病人以及E-learning等都呈現(xiàn)出不同優(yōu)缺點，要依據(jù)醫(yī)療護理員的自身特點，合理選擇一類或多類教學(xué)方法組合，充分發(fā)揮方法優(yōu)點，達到培訓(xùn)效果最大化。代敏等[32]研究中提到利用多種授課形式，如多媒體講課、情景模擬、動態(tài)病例模擬等明顯提高護理員對培訓(xùn)內(nèi)容接受度。目前培訓(xùn)的評價效果多以不同對象的滿意度作為結(jié)局指標考察[33]。

2.2.2 培訓(xùn)存在問題 盡管國家政策對培訓(xùn)制定大綱，但具體實施較少。有文獻統(tǒng)計分析[28]對醫(yī)療護理員培訓(xùn)探索多集中于經(jīng)驗分享、某種培訓(xùn)模式的效果和培訓(xùn)需求及影響因素分析，而關(guān)于醫(yī)療護理員培訓(xùn)體系，即培訓(xùn)準入、基礎(chǔ)設(shè)施、師資、考核等涉及研究較少。我國醫(yī)療護理員培訓(xùn)還存在專業(yè)化培訓(xùn)機制不健全、培訓(xùn)體系不完善、行業(yè)標準缺乏統(tǒng)一、權(quán)益保障未明確等問題[34-35]。如何解決與改善醫(yī)療護理員發(fā)展與培訓(xùn)中的問題將成為社會健康照護的重要話題。

3 護理員經(jīng)驗

3.1 養(yǎng)老護理員 2011年始養(yǎng)老護理員納入國家職業(yè)標準，指導(dǎo)養(yǎng)老護理員培養(yǎng)培訓(xùn)、職業(yè)技能等級認定和規(guī)范養(yǎng)老護理職業(yè)行為，至今養(yǎng)老護理員人數(shù)達50多萬，雖短缺但呈不斷增長趨勢[36]。近幾年養(yǎng)老護理員發(fā)展突破：放寬了入職條件；依據(jù)職業(yè)技能等級和工作年限確定工資待遇，實現(xiàn)技高者多得，多勞者多得；進行校企合作，增設(shè)養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)專業(yè)，積極探索職業(yè)教育、高職擴招，擴大養(yǎng)老服務(wù)人才培養(yǎng)規(guī)模；利用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等信息平臺探索“養(yǎng)老+”物業(yè)、家政、醫(yī)療等形式。周海昆[37]指出上海市浦東新區(qū)的養(yǎng)老護理員發(fā)展勢態(tài)較好，在政策支持、信息平臺推進、培訓(xùn)標準和質(zhì)量評價體系等方面提供了很好的借鑒：多部門聯(lián)合統(tǒng)籌培訓(xùn)資源；建立信息系統(tǒng)動態(tài)獲取市場需求和供給信息；開展政校合作，引進國外培訓(xùn)師資力量；將培訓(xùn)項目細節(jié)化以技術(shù)條目形式對培訓(xùn)工作進行規(guī)范與要求。天津市設(shè)立養(yǎng)老護理人才入職補貼和崗位津貼制度，包括培訓(xùn)補貼、鑒定補貼、生活補貼、職工培訓(xùn)津貼、實習(xí)補貼以及師資培訓(xùn)補貼[38]。一系列貼合實際、激發(fā)意愿的好舉措切實推進，讓養(yǎng)老護理人才留得住、留得穩(wěn)。同時開發(fā)了眾多社企合作項目，建立養(yǎng)老護理員培訓(xùn)機構(gòu)與實訓(xùn)基地，保證護理員學(xué)習(xí)者的實習(xí)和就業(yè)。武漢市率先開展醫(yī)療結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式使養(yǎng)老護理服務(wù)更加全面化、專業(yè)化：提高了護理員資格準入門檻；將培訓(xùn)落到實處；開設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)；增聘男性養(yǎng)老護理員，平衡護理員人才性別失衡；改善工作環(huán)境與基礎(chǔ)設(shè)施，保證護理員工作身心愉悅[39-40]。2021年，舉辦全國養(yǎng)老護理職業(yè)技能大賽，讓更多人了解養(yǎng)老護理員隊伍，提升職業(yè)神圣性和榮譽感[41]。

3.2 國外護理員 發(fā)達國家如英國、美國、日本、澳大利亞、德國等國家進入老齡化時間較早，擁有社會福利程度較高，醫(yī)療護理員為病人提供80%～90%的直接照護[42-43]，已形成比較成熟的護理員行業(yè)體系，尤其在養(yǎng)老護理員方面。各國對護理員有著同性質(zhì)的不同稱呼，如英美“助理護士”，澳大利亞“護理助理”，日本“介護”等，其在分類與服務(wù)方面也各有特色。國外開展培訓(xùn)工作較早且在制度、管理、課程上累積了大量經(jīng)驗[27]。

英國“衛(wèi)生保健助手”(health care assistant,HCA)是護理員的官方稱呼[44]。護理人員分為A-H的等級制，A-C級即稱為“護理員”。完成培訓(xùn)項目、獲取護理證書越多，護理員等級越高，需掌握的知識與技能、擁有的權(quán)力與責(zé)任就不同[45]。英國頒布相關(guān)法律如2000年《護理標準法》規(guī)定護理員注冊、培訓(xùn)及管理等[46]。2014年英國健康教育協(xié)會(Health Education England,HEE)推出HCA認證方法，依據(jù)《國家職業(yè)與學(xué)分框架》和護理崗位勝任力為理論設(shè)置培訓(xùn)課程和考核方式，強制性要求學(xué)員在12周內(nèi)完成既定學(xué)習(xí)[47-48]，培訓(xùn)合格者由英國護士和助產(chǎn)士理事會(nursing and midwifery council,NMC)頒發(fā)護理員證書，淘汰不合格者。護理員主要由雇傭醫(yī)療機構(gòu)管理，在注冊護士監(jiān)管下采取輪班制工作，每年享有27 d年假[49]。

美國護理員由各州“護理委員會”認證、培訓(xùn)與管理。護理員有持證與無證之分，持證護理員(certified nursing assistant，CNA)發(fā)展要求嚴格，目的是提供高質(zhì)量的護理服務(wù)[50]。護理員培訓(xùn)機構(gòu)多為注冊成功的公司或企業(yè)，一些學(xué)校、醫(yī)院和護理機構(gòu)也會負責(zé)護理員培訓(xùn)。美國對護理員準入要求不高，一般只需要有4年級以上的閱讀能力[51]。培訓(xùn)時間的數(shù)量和類型因州而異，有些州需上50學(xué)時理論課程、修習(xí)實踐100學(xué)時，有些州只需40 h的教育，有些則要求長達12周的正式學(xué)習(xí)[52]。護理課程涉及護理基礎(chǔ)、感染防控、營養(yǎng)搭配等。護理員按要求完成培訓(xùn)學(xué)習(xí)，并順利通過資格認證考試取得證書后，就可以在所在州內(nèi)注冊和上崗工作。聯(lián)邦政府要求從老年醫(yī)療保險制度獲得報酬的護理員必須獲得認證[53]。

日本為積極應(yīng)對老齡化問題，培養(yǎng)專業(yè)養(yǎng)老護理員，稱為介護。如今已基本形成一套完整的介護培訓(xùn)體系，擁有近500所專門的介護培訓(xùn)學(xué)校，均由政府嚴格監(jiān)管，配有專職的老師，統(tǒng)一的教材，培訓(xùn)課程包括120學(xué)時基礎(chǔ)課，810學(xué)時專業(yè)課和60學(xué)時實習(xí)[54]。介護分為初、中、高3級，不同級別的介護培訓(xùn)內(nèi)容與時長不同[55]。日本介護必須通過嚴格考試獲得國家認可資格證書才可就業(yè)，并要接受國家部門的統(tǒng)一監(jiān)管[56]。日本通過政府資助建立助學(xué)金制度，對學(xué)員提供學(xué)費補貼，以此吸引更多人從事介護，緩解介護人力資源緊缺問題[57]。

澳大利亞充分頒布各項法律保護護理員行業(yè)的發(fā)展[58]，培訓(xùn)師資與學(xué)員要求較高，培訓(xùn)教師要獲取培訓(xùn)資格與評估證書[59]，學(xué)員需達到本科及以上學(xué)歷方可參加，培訓(xùn)內(nèi)容廣泛。德國采取多樣化、多渠道的培訓(xùn)模式，包括培訓(xùn)和進修、職業(yè)教育、報考大學(xué)護理專業(yè)，同時注重護理員技能培養(yǎng)訓(xùn)練[60-61]。

3.3 借鑒啟示 我國醫(yī)療護理員應(yīng)多借鑒養(yǎng)老護理員發(fā)展經(jīng)驗與發(fā)達國家發(fā)展優(yōu)點。①可借鑒國外建立醫(yī)療護理員的法律制度與體系[62]，或者先制定有關(guān)醫(yī)療護理員的暫行條例，對醫(yī)療護理員的職業(yè)鑒定、認證要求、培訓(xùn)體系、就業(yè)與監(jiān)管等做出明文規(guī)定，以更好引導(dǎo)醫(yī)療護理員在制度下發(fā)展，規(guī)范隊伍管理與培訓(xùn)；同時重視醫(yī)療護理員的合法權(quán)益，可借鑒養(yǎng)老護理員與日本介護[63-64]，建立醫(yī)療護理員保險制度、入職補貼和崗位津貼制度，保障其工資待遇穩(wěn)定隊伍，設(shè)立獎懲機制激勵積極性。②借鑒發(fā)達國家嚴格管控培訓(xùn)程序，對培訓(xùn)機構(gòu)、培訓(xùn)師資及培訓(xùn)學(xué)員設(shè)立準入要求，可按護理員的來源、學(xué)歷、年齡等進行分層次培訓(xùn)[65]，便于知識技能的接受，彌補培訓(xùn)結(jié)果的參差不齊；落實培訓(xùn)課程具體內(nèi)容、規(guī)定培訓(xùn)時長、嚴格培訓(xùn)過關(guān)考核；可借鑒養(yǎng)老護理員與德國培訓(xùn)模式，開發(fā)社企、學(xué)校、醫(yī)療多方面合作進行聯(lián)合人才培養(yǎng)，使醫(yī)療護理員能在招募、學(xué)習(xí)、實踐、上崗及晉升的過程中得到對接性、連續(xù)性幫助與指導(dǎo)。③英美已將護理員納入醫(yī)院護理人員管理[53]，我國醫(yī)療護理員身份地位與崗位管理還存在不清晰界定，啟示我們可將醫(yī)療護理員納入醫(yī)護人員分級管理，明確其職責(zé)，提升護理員工作歸屬感與集體感。同時充分利用網(wǎng)絡(luò)信息平臺，加大醫(yī)療護理員的社會影響力，宣傳護理員做出的社會貢獻、價值，讓其獲得職業(yè)尊重；加大鄉(xiāng)村勞動力資源開發(fā)，培養(yǎng)有意愿學(xué)習(xí)的勞動力，讓其產(chǎn)生社會價值，進而吸引更多人力資源或高素質(zhì)人才加入醫(yī)療護理員隊伍[66]。

4 小結(jié)

通過結(jié)合文獻回顧與分析，醫(yī)療護理員越來越成為國家與研究者關(guān)注點，雖然對醫(yī)療護理員培訓(xùn)研究進行了多方面的探索，獲得很多建設(shè)性成果為護理員發(fā)展奠定基礎(chǔ)，但局限于理論建造，具體落實的培訓(xùn)實施較少，尚無廣泛推廣價值，且更少深入性探究醫(yī)療護理員培訓(xùn)國標、福利待遇、獎懲機制、職業(yè)價值等問題。從養(yǎng)老護理員與國外護理員的優(yōu)秀經(jīng)驗得出必須規(guī)范與重視護理員的培訓(xùn)程序與社會保障，將醫(yī)療護理員培養(yǎng)成勝任崗位的輔助性護理人才，不僅順應(yīng)社會需求趨勢，促進城鄉(xiāng)勞動力轉(zhuǎn)型、增加就業(yè)率，也契合著養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展方向[67],滿足多樣化健康需求；不僅有效緩解護士人力資源壓力，也提高護理員職業(yè)認同感，降低離職率。期望結(jié)合國情通過共同努力為我國醫(yī)療護理員開辟一條穩(wěn)而遠的大道。