文_楊燕綏

現(xiàn)代醫(yī)學始于人類具有造紙和文字記載能力之后。公元前5世紀，名醫(yī)扁鵲總結了望、聞、問、切四診法。古希臘西方醫(yī)學之祖希波克拉底在其《希氏文集》第70卷的醫(yī)學觀察記錄和病理說中提出做“有利和尊重（保密）患者”的事情，成為醫(yī)療倫理的奠基石。其后經歷了文字、數(shù)字、數(shù)據(jù)、信息、智能、能力的人類智慧發(fā)展過程，特別是在20世紀70年代以后人類進入計算機時代，完成了從數(shù)字到數(shù)據(jù)的生產過程，計算機工程師與相關領域專家合作，大大推動了信息化、人工智能化的發(fā)展，人類預測、決策和社會生產能力得以快速提高。

一、醫(yī)療數(shù)據(jù)生產及其社會價值

醫(yī)療數(shù)據(jù)來自病組管理和病案管理。100多年前人們就開始用文字表示疾病及其分類，日本在20世紀60年代以后研發(fā)了疾病診斷分組（Diagnosis Related Groups，簡稱DRG)，由此進行完善臨床路徑和醫(yī)療質量管理，并積累了大量的患者病案和醫(yī)療數(shù)字。20世紀70年代以后，計算機和互聯(lián)網(wǎng)的普及，支持公共衛(wèi)生管理者將居民健康檔案的數(shù)字、醫(yī)院管理者將患者醫(yī)療數(shù)據(jù)從病種首頁中提取出來和歸類使用。1994年，世界衛(wèi)生組織推出由字母和數(shù)字組合的疾病診斷編碼（ICD—10)，用于編制診療指導手冊、臨床路徑、病案管理、學科發(fā)展、疾病診斷分級、傳染病報告、合理用藥、醫(yī)療質量管理與評估、醫(yī)院績效管理、醫(yī)療保險付費管理，由此形成大量的數(shù)字表述文獻，經過人工歸類形成分門別類的醫(yī)療大數(shù)據(jù)。

醫(yī)療數(shù)據(jù)與醫(yī)療科技發(fā)展。醫(yī)學科學關乎全人類生命健康，大數(shù)據(jù)即將被納入國家戰(zhàn)略，如何以數(shù)據(jù)創(chuàng)新探索未來的醫(yī)學科學，如何在龐大的數(shù)據(jù)資源中快速獲取信息、提升人類醫(yī)療集體經驗，是亟待探討的現(xiàn)實問題。醫(yī)療大數(shù)據(jù)包括病種定義、疾病分類、病癥描述、生命周期和技術以及醫(yī)療大數(shù)據(jù)資源、醫(yī)療大數(shù)據(jù)安全；針對不同場景羅列臨床、藥學、中醫(yī)、針灸和公共衛(wèi)生等大數(shù)據(jù)的應用實例，解析區(qū)域衛(wèi)生、醫(yī)療和健康物聯(lián)的大數(shù)據(jù)服務問題，以此對未來醫(yī)療進行全景式展望。數(shù)據(jù)可以用于科學研究、設計、查證，向研究部門、決策部門、教學部門、生產部門，甚至百姓生活傳遞各類信息，如新冠病毒的感染率、重癥率、死亡率等，支持人們做出科學判斷和理性決策。計算機編程工程師的出現(xiàn)，通過對信息的語言識別、圖像識別及其機器人的處理，形成人工智能生產力。因此，數(shù)據(jù)被定義為繼土地、勞動力、資本、技術之后，互聯(lián)網(wǎng)時代的生產要素，其價值將超過前面四個要素的總和，前四個生產要素都會被數(shù)字化、數(shù)據(jù)化、信息化和智能化。以眼底定量化篩查技術為例，眼底是全身唯一無創(chuàng)可見血管和神經的部位，眼底照相影像成本低且10秒鐘即可出具智能分析報告，有利于各年齡段人群的慢病篩查、預防、確診助診，其低成本、高效率，具有推動眼科聯(lián)盟、全科聯(lián)盟的學術價值和經濟價值，支持構建醫(yī)療保險+眼科醫(yī)療服務的事業(yè)發(fā)展和產業(yè)融合的大平臺。

隨后，人工智能介入醫(yī)療領域，使得醫(yī)療設備、衛(wèi)生材料、藥物、醫(yī)生培養(yǎng)和臨床醫(yī)生診療手段發(fā)生質變，進入醫(yī)療工程師的發(fā)展階段，大大縮短了臨床試驗階段，增加了精準醫(yī)療的比例，提高了醫(yī)療的安全性與合理性。在互聯(lián)網(wǎng)時代，醫(yī)療從減少傷害到更加有利于患者，標志著人類的醫(yī)療倫理大大前進了一步。

二、醫(yī)療數(shù)字化如何推動醫(yī)療體制改革

互聯(lián)網(wǎng)時代的就診模式。2015年，世界衛(wèi)生組織發(fā)布《以人為本的整合式衛(wèi)生服務全球戰(zhàn)略報告》（簡稱“WHO整合式醫(yī)療報告”），呼吁全球在公共衛(wèi)生和基本保健的籌資、管理及提供三個方面變革服務模式。報告認為，以人、家庭、社區(qū)為中心的服務體系是解決衛(wèi)生系統(tǒng)碎片化、實現(xiàn)全民維護健康的重要戰(zhàn)略。這個報告的意義在于引領社會成員轉變就醫(yī)模式，從找醫(yī)生和看病難、去醫(yī)院看病貴到進入居住的社區(qū)，與簽約家庭醫(yī)生合作，通過緊密型醫(yī)共體全專融合的、全生命周期維護健康的服務體系，解決疾病預防、門診、治療、康復和護理，直至臨終安寧服務的全部需求?？梢?，整合式醫(yī)護與優(yōu)質高效醫(yī)護體系建設是互聯(lián)網(wǎng)時代醫(yī)療體制改革的關鍵詞。優(yōu)質即根據(jù)患者需要進行分類醫(yī)護，高效即整合服務流程，結束重復就醫(yī)和碎片服務的傳統(tǒng)就醫(yī)模式，實現(xiàn)基本保健服務的可及性、安全性和可支付性。

互聯(lián)網(wǎng)時代的醫(yī)療體制改革。WHO整合式醫(yī)療報告提出，盡管各國實現(xiàn)的方法不盡相同，但應遵循公平、協(xié)調、持續(xù)、整體、預防、賦權、尊重、協(xié)作、共同行動、全面護理、賦予權力與責任、問責、詢證、系統(tǒng)思維、倫理共同的核心原則，建立圍繞健康需求提供全生命周期的連續(xù)的衛(wèi)生服務，創(chuàng)新管理方式，實現(xiàn)安全、有效、及時、高效、質量可接受的整合式衛(wèi)生服務模式?？傊到y(tǒng)和連續(xù)性是關鍵詞。

從碎片式醫(yī)療到整合式醫(yī)療，需要將原有個性化的病案文字和數(shù)字，按照疾病種類、治療時長和資源耗費、患者癥狀等選項進行分類處理。然后實施歸類和建設數(shù)據(jù)庫，再導出相關信息，指導醫(yī)護人員和醫(yī)護機構，實現(xiàn)全科、?？萍捌鋵＜业姆止f(xié)作，實現(xiàn)一級、二級和三級醫(yī)護機構的組織整合，進入緊密型醫(yī)療共同體，維護所在區(qū)域的居民健康；或者進入松散型專醫(yī)?？茖２÷?lián)盟，建立醫(yī)療科技的研發(fā)中心和基地，攻克難關治病救人。如同汽車和房地產行業(yè)，單體發(fā)展的時代結束了，在全球構建產業(yè)鏈，得以最大化地滿足消費者需求。因此，醫(yī)生個體、醫(yī)院單體發(fā)展的時代結束了，醫(yī)生和各類醫(yī)護機構均需要在國家和地方的衛(wèi)生醫(yī)護體系內找到自己的位置，現(xiàn)代醫(yī)院管理的第一個要義即合理定位，中國的公立醫(yī)院更是如此。

以深圳市羅湖區(qū)、鄭州市鞏義縣為例，上述兩個地區(qū)均以區(qū)縣三級醫(yī)院為龍頭，院辦院管進入社區(qū)的一級醫(yī)院，建設各級醫(yī)院診療一體化信息系統(tǒng)，做到化驗、影像、診療、藥房資源共享，通過遠程醫(yī)療支持鄉(xiāng)村醫(yī)生首診。比如，某村醫(yī)為患者做心電圖，總院可以觀測情況，發(fā)現(xiàn)重大異常立即通知村醫(yī)及時送總院救治。總院通過臨床決策信息系統(tǒng)的視頻觀察各級醫(yī)院的臨床情況，可以及時統(tǒng)計各級醫(yī)護機構的患者狀況和醫(yī)護資源耗費情況。在四川省成都市高新區(qū)，為滿足高新區(qū)居民對兒科服務的需求，引入商業(yè)相互保險，利用8%的共享基金建立治理機制，支持華西二院與街道衛(wèi)生院和簽約家庭醫(yī)生建立婦兒聯(lián)盟，組織專家撰寫50個常見病的診療手冊，對家庭醫(yī)生進行培訓、考核和兒科診臺資質管理，建立重癥轉診的綠色通道，取得社區(qū)兒科就診率98%的好成績。

綜上所述，整合式醫(yī)療是互聯(lián)網(wǎng)時代的就醫(yī)需求，也是互聯(lián)網(wǎng)生產方式的必然結果。20世紀50年代，打開患者病案里的數(shù)據(jù)，找到醫(yī)護成本均值和醫(yī)療服務價格機制，還是肯尼斯·阿羅(Kenneth J.Arrow）等學者的猜想和20世紀70年代以后經濟學均衡論的議題。進入21世紀，互聯(lián)網(wǎng)提供了實現(xiàn)醫(yī)療文字、數(shù)字、數(shù)據(jù)、信息和人工智能整合式發(fā)展的計算機工具和系統(tǒng)建設的生產方式。

醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展。國家醫(yī)保局《2020年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示：2020年全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)136131萬人，參保率穩(wěn)定在95%以上。中國已經實現(xiàn)了基本醫(yī)療保障全覆蓋的目標，公立醫(yī)院從“以藥養(yǎng)醫(yī)”進入“吃飯找醫(yī)?！钡木置妗｜h的二十大報告提出“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理”。《中共中央、國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革意見》提出：“建立管用高效的醫(yī)保支付機制”，“適應醫(yī)療服務模式發(fā)展創(chuàng)新，完善醫(yī)保基金支付方式和結算管理機制。探索對緊密型醫(yī)療聯(lián)合體實行總額付費，加強監(jiān)督考核，結余留用、合理超支分擔”。

2018年，國家醫(yī)療保障局成立。《關于貫徹執(zhí)行15項醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕51號，以下簡稱《通知》）提出，做好醫(yī)保疾病診斷和手術操作、醫(yī)療服務項目、藥品和醫(yī)用耗材等15項醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準貫徹執(zhí)行。一是做好本地區(qū)6項信息業(yè)務編碼與國家編碼標準數(shù)據(jù)庫的映射校驗工作；二是將8項信息業(yè)務編碼實現(xiàn)編碼標準“縱向全貫通、橫向全覆蓋”；三是搭建醫(yī)療保障基金結算清單應用環(huán)境，確保醫(yī)保支付方式改革試點地區(qū)率先應用；四是做好數(shù)據(jù)治理和質量控制工作?！锻ㄖ愤€要求，加強組織保障，有效構建編碼標準貫徹執(zhí)行工作機制。從患者病案首頁抓取相關字節(jié)和數(shù)字，形成同類病種患者匹配的治療時間、費用數(shù)據(jù)和安全性指標數(shù)據(jù)，并將相關信息反饋決策機構和社會公眾。在此基礎上進行醫(yī)療保險基金的預算管理和結算管理，通過建立約束—激勵機制支持優(yōu)質高效醫(yī)護體系建設。

機制是確保實現(xiàn)政策目標的制度安排，從醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展角度看，具體實施包括預算管理、績效評估、監(jiān)督檢查等。一是區(qū)域總額預算與人頭加權預算管理，我國基本醫(yī)療保險目前實施地市統(tǒng)籌管理。通過總額預算將本地消費控制在供給能力范圍之內，建立基本醫(yī)療保險基金長效平衡機制。通過人頭加權實現(xiàn)按照疾病風險配置醫(yī)療保險基金。做好這項工作需要往年醫(yī)療保險基金支出、增長率、資金在住院、門診和社區(qū)醫(yī)療的分布、醫(yī)療費用結構的大數(shù)據(jù)；醫(yī)務人員收入和定點醫(yī)藥機構發(fā)展情況的大數(shù)據(jù)和相關信息；參?；颊呔歪t(yī)信息、醫(yī)藥資源耗費數(shù)據(jù)、患者健康恢復狀況信息。二是結余留用與健康績效評估獎勵機制。區(qū)域總額預算之后，年內減去異地醫(yī)療費用、住院的病組病種（DRG/DIP）費用、門診費用、康復護理費用、抗疫費用，剩余的醫(yī)保預算資金試行結余留用，支付給醫(yī)保定點的醫(yī)護機構，用于醫(yī)院發(fā)展和改善醫(yī)務人員待遇。同時，基于參?；颊呔歪t(yī)信息、醫(yī)藥資源耗費數(shù)據(jù)、患者健康恢復狀況信息建立健康績效評估模型，根據(jù)評估結果支付獎勵基金。三是醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)。醫(yī)療行為的專業(yè)性和醫(yī)患信息不對稱，是困擾醫(yī)療監(jiān)督機制的難題。在互聯(lián)網(wǎng)時代，交通管理部門實施了交通網(wǎng)絡管理和路面監(jiān)控與懲罰機制，從此司機變得更加遵守交通規(guī)則。這個經驗提示了醫(yī)療保險基金的管理者實施監(jiān)督檢查的重要性。以上海市申康信息系統(tǒng)為例，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心在其信息系統(tǒng)內建立了臨床路徑與決策和醫(yī)?；鹗褂靡?guī)則互動的雙型知識庫，嵌入醫(yī)護工作站，打造以醫(yī)患自律為主、醫(yī)保協(xié)議管理為輔，醫(yī)保行政監(jiān)督兜底的“三維”監(jiān)督機制，與醫(yī)保付費機制互相呼應，建立了獎懲分明的治理機制。綜上所述，醫(yī)療保險付費機制引導醫(yī)護機構從做多患者獲取收入轉向維護區(qū)域居民健康，通過減少患者獲取人頭費結余資金和健康績效獎勵。

三、醫(yī)療數(shù)字化改革的保障措施

創(chuàng)新管理體制。適應互聯(lián)網(wǎng)的生產方式實施醫(yī)療體制改革，優(yōu)化醫(yī)護資源配置會遇到工業(yè)化初期傳統(tǒng)文化和衛(wèi)生體制的阻力。以農村三級衛(wèi)生機構為例，在英國是按照居民居住與醫(yī)護服務的半徑配置，以及全科、專科和專家功能形成的醫(yī)護資源配置結果。英國可以將衛(wèi)生醫(yī)療預算的60%向社區(qū)配置，由社區(qū)臨床決策委員會決定如何向家庭醫(yī)生和?？漆t(yī)院進行資金分配，最后按照區(qū)域評估衛(wèi)生支出的健康績效。中國已經形成衛(wèi)生醫(yī)療機構三個級別的概念，醫(yī)護資源、職稱評定等均按照這個級別進行配置，各自獨立運行，甚至允許三級機構為了盈余去虹吸一級機構的醫(yī)患資源，導致基本保健服務距離居民越來越遠。同時，建設縣域醫(yī)療共同體和區(qū)域內各級醫(yī)療機構信息共享機制也遇到阻力。為此，中國亟待創(chuàng)新醫(yī)療體制，改變三級衛(wèi)生機構的行政屬性，按區(qū)域統(tǒng)一資源配置，形成正三角型醫(yī)護體系。目前，在衛(wèi)健管理部門的國家大考中，區(qū)域健康績效考核占60%、醫(yī)護機構占40%。

統(tǒng)一技術標準。醫(yī)療信息化有三大標準。一是建立支持醫(yī)院、診所、藥店信息化的服務軟件（Software as a Service，SAAS）和醫(yī)院信息化集成平臺（HIP）、藥店云ERP系統(tǒng)的信息標準。打通醫(yī)院內部信息壁壘，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的整合與共享；實現(xiàn)區(qū)域內雙向轉診、遠程醫(yī)療、網(wǎng)絡健康教育與咨詢等服務。為零售企業(yè)提供SAAS云平臺系統(tǒng)和經營指導服務，整合行業(yè)內外資源，為藥店提供全方位增值服務，提升企業(yè)競爭力。二是移動化HIS系統(tǒng)信息標準。支持診后管理的解決方案，聯(lián)合藥店、醫(yī)聯(lián)體、社區(qū)為醫(yī)院建立遠程接診點，有效提升醫(yī)院服務半徑，為家庭醫(yī)生、藥店、醫(yī)保提供智能化工作方案。三是智能化醫(yī)療決策系統(tǒng)的信息標準。以循證醫(yī)學為基礎，支持領先的、個性化的治療方案。統(tǒng)一技術標準，打破部門限制，在國家層面實現(xiàn)衛(wèi)生健康委員會和醫(yī)療保障局建立信息共享機制，是實現(xiàn)醫(yī)療信息化的必要條件。

確保數(shù)據(jù)和信息安全。數(shù)據(jù)和信息安全包括自身安全和使用過程的利益相關人安全。前者需要針對計算機、工程人員、網(wǎng)絡硬件、軟件及信息、網(wǎng)絡使用人員依法建立嚴格的保密制度。國家信息安全法的調整對象包括國家在維護信息安全的過程中所產生的社會關系，不僅涵蓋維護信息產生過程中的安全所引發(fā)的社會關系，還包含維護信息在傳遞、控制、利用過程中的安全而產生的社會關系，涉及信息系統(tǒng)的整個運行過程。

醫(yī)療數(shù)據(jù)是生物工程和衛(wèi)生醫(yī)藥健康產業(yè)的生產要素，包括與醫(yī)學相關的有關數(shù)據(jù)，如各種診治量、與技術質量有關的數(shù)據(jù)、有意義的病史資料、重大技術數(shù)據(jù)、新技術價值數(shù)據(jù)、科研數(shù)據(jù)等。但在使用的過程中，微觀涉及個人隱私，中觀涉及機構版權和醫(yī)護機構運行，宏觀涉及國家安全。醫(yī)療數(shù)據(jù)保護要通過一定技術手段，如加密技術、訪問控制技術，使醫(yī)療數(shù)據(jù)信息不泄露，在學術研究、科學研究和商業(yè)機構之間建立不同的合理使用制度。