佘榮榮

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇蘇州215009）

指導(dǎo)：葛惠男

慢 性 萎 縮 性 胃 炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是一種胃固有腺體減少或消失的消化系統(tǒng)疾病，發(fā)病較為隱匿，無(wú)特殊臨床表現(xiàn)，但癥狀易反復(fù)，有癌變風(fēng)險(xiǎn)[1]。目前CAG的發(fā)病機(jī)制尚不明確，普遍認(rèn)為該病由幽門螺桿菌（Hp）感染、免疫、遺傳、年齡、膽汁反流及理化等因素造成[1]。西醫(yī)治療以對(duì)癥治療為主，如抗Hp感染、抑酸、促胃動(dòng)力、保護(hù)胃黏膜等[1]。

葛惠男教授為江蘇省名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，江蘇省名中醫(yī)，從事內(nèi)科脾胃病臨床及科研工作近40年，擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療內(nèi)科雜病及胃腸道等消化系統(tǒng)疾病。葛師尊崇吳門醫(yī)家葉天士“久痛入絡(luò)”[2]446、“久病入絡(luò)”[2]448理論，提出本病之本在于脾胃氣虛，治療時(shí)應(yīng)以顧護(hù)脾胃為主，兼活血化瘀通絡(luò)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將葛師辨治慢性萎縮性胃炎之經(jīng)驗(yàn)整理介紹如下，以饋同道。

1 謹(jǐn)守病因，明晰病機(jī)

CAG可歸屬于中醫(yī)學(xué)“胃痞”“虛痞”“痞滿”“胃痛”等范疇，病位在胃，與肝、脾有關(guān)。葛師認(rèn)為本病主要病因?yàn)橥庑胺肝浮嬍巢还?jié)、情志失調(diào)、素體脾虛等，基本病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，本乃脾胃虛弱，標(biāo)乃寒、熱、濕、瘀、毒等。脾胃本虛多為胃陰不足、脾氣或脾陽(yáng)虛衰，邪氣標(biāo)實(shí)多為氣機(jī)阻滯、濕邪內(nèi)阻或郁久化熱及血脈瘀阻，而氣虛血瘀為本病核心病機(jī)，瘀血病理因素貫穿CAG始終。

2 審證求因，分型論治

2.1 氣虛血瘀型——益氣活血 氣虛血瘀型CAG臨床多見(jiàn)胃脘隱痛或胃脘痞滿不適，空腹或夜間時(shí)明顯，胃痛甚者痛如針刺，得食則緩，體倦乏力，大便多溏稀，舌質(zhì)暗淡、舌體胖大，舌邊有齒痕或有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈虛弱或細(xì)澀。葛師認(rèn)為現(xiàn)代人因工作學(xué)習(xí)壓力大，加之生活作息不規(guī)律、飲食不節(jié)/潔，極易損傷脾胃后天之本，導(dǎo)致脾胃虛弱，脾虛不運(yùn)，水谷精微物質(zhì)生成輸布障礙，氣虛血少，脈絡(luò)不充，造成氣血瘀滯；氣血瘀滯日久，脈絡(luò)不暢，則出現(xiàn)不榮則痛、不通則痛；體倦乏力、得食痛緩乃中焦脾胃氣虛之兆，甚則氣虛及陽(yáng)，出現(xiàn)怕冷、腹涼等中陽(yáng)不足之征；舌有瘀斑或瘀點(diǎn)、脈澀均為絡(luò)脈瘀阻之象。治宜益氣活血、通絡(luò)止痛，臨證可選用葛師自擬方益氣活血通絡(luò)方——黃芪30 g、炒白芍20 g、桂枝10 g、五靈脂10 g、生蒲黃10 g、延胡索20 g、川楝子10 g、土鱉蟲10 g、地龍20 g、刺猬皮10 g、海螵蛸30 g、制乳香3 g、鐵樹葉30 g、炙甘草6 g。全方由黃芪建中湯、失笑散、金鈴子散及蟲類藥化裁而成。方中重用黃芪為君藥，增補(bǔ)中之效；桂枝溫經(jīng)通脈、助陽(yáng)化氣，使肝氣條達(dá)、脾氣上升；炒白芍以補(bǔ)為主，養(yǎng)營(yíng)血、瀉邪熱，補(bǔ)而不滯，又可調(diào)和肝脾、緩急止痛，與桂枝為伍以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；五靈脂、生蒲黃共奏活血化瘀、通絡(luò)止痛之效，兼調(diào)氣血；“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”[2]179，地龍、土鱉蟲通經(jīng)達(dá)絡(luò)、活血化瘀止痛，以“追拔沉混氣血之邪”[2]342；鐵樹葉止痛效果佳，與川楝子、延胡索合用可加強(qiáng)行氣活血止痛的作用；制乳香活血止痛消腫、祛腐生肌，臨證時(shí)考慮服用過(guò)多會(huì)引發(fā)嘔吐，故葛師常以少量佐之；海螵蛸制酸和胃，兼止痛；炙甘草與桂枝、炒白芍合用，辛甘化陽(yáng)、酸甘化陰，發(fā)揮益氣健脾、緩急止痛、調(diào)和諸藥之功。

2.2 肝胃不和型——疏肝和胃 肝胃不和型CAG臨床多見(jiàn)胃脘脹滿或脹痛，牽及脅肋，常因情緒激動(dòng)時(shí)誘發(fā)或加重，胸悶不適，噯氣或矢氣后稍緩，善太息，舌苔薄白，脈弦?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》[3]記載：“木郁之發(fā)……故民病胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅。”肝木以條達(dá)為順，若肝之疏泄功能失司，肝氣郁滯易橫逆犯脾，脾胃互為表里，脾失運(yùn)化致胃失和降，則出現(xiàn)胃脘及脅肋部疼痛，正所謂“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾”，肝為起病之源，脾胃為傳病之所。葛師認(rèn)為該證型治法在于疏肝“和”胃，“和”法包括和解少陽(yáng)、調(diào)和肝胃、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、調(diào)和肝脾、調(diào)和氣血等，臨證可選用葛師自擬方疏肝和胃方——紫蘇梗10 g、香附10 g、柴胡10 g、白芍15 g、炙甘草5 g、姜半夏10 g、陳皮10 g、木香10 g、枳殼10 g、川楝子10 g、延胡索20 g。全方由香蘇散、芍藥甘草湯、金鈴子散化裁而成。方中紫蘇梗、香附、柴胡為君藥，和解少陽(yáng)、疏肝理氣和胃；白芍養(yǎng)陰和營(yíng)以緩急，川楝子疏肝行氣以解郁，延胡索活血行氣以調(diào)和氣血，三藥為臣藥共奏疏肝行氣和中之功；姜半夏辛散開結(jié)，陳皮、枳殼、木香理氣寬中健脾胃，四藥共為佐藥；炙甘草合白芍酸甘化陰，緩急止痛，調(diào)和諸藥為使藥。

2.3 肝胃郁熱型——清肝和胃 肝胃郁熱型CAG臨床多見(jiàn)胃脘痞脹或灼痛，嘈雜吐酸，惡心或嘔吐，口干口苦，口臭，煩躁易怒，大便黏滯或干結(jié)，舌紅、苔黃，脈滑數(shù)或弦數(shù)。肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，胃脘痞脹，郁久化熱則灼痛感明顯，煩躁易怒，常伴兩側(cè)脅肋部不適感，邪熱郁積，發(fā)為嘈雜；肝胃之氣不降反升，升降失常，則發(fā)吐酸、惡心嘔吐等癥；邪熱傷津，故見(jiàn)口干欲飲、大便偏干、舌紅、苔黃、脈數(shù)等邪熱內(nèi)郁之象。治宜清肝和胃，臨證可選用葛師自擬方清肝和胃方——黃連3 g、吳茱萸3 g、焦梔子10 g、柴胡10 g、川楝子10 g、延胡索20 g、姜半夏10 g、陳皮10 g、煅瓦楞子30 g（先煎）、五靈脂10 g（包煎）、生蒲黃10 g、白芍15 g，生甘草5 g。全方由左金丸、金鈴子散、失笑散、芍藥甘草湯化裁而成。方中黃連、吳茱萸為君藥，《丹溪心法》[4]云：“凡火盛者，不可驟用涼藥，必兼溫散”，故以苦寒之黃連入心瀉火，心為肝之子，心火清則肝火自平，少佐吳茱萸辛熱，疏肝開郁、降逆止嘔，且制黃連苦寒之性，使瀉火而無(wú)涼遏之弊，兩味配合，一清一溫、苦降辛開；臣以柴胡、川楝子、延胡索、焦梔子、白芍，柴胡合川楝子、延胡索增疏肝行氣活血之效，焦梔子清肝瀉火，白芍養(yǎng)陰和營(yíng)、緩急止痛；佐以姜半夏、陳皮辛開散結(jié)理氣，五靈脂、生蒲黃活血化瘀，煅瓦楞子制酸和胃；生甘草為使藥，調(diào)和諸藥且緩急。若胃熱壅盛之象明顯，酌加黃芩10 g以增清熱燥濕之力。

2.4 氣滯濕阻型——理氣化濕 氣滯濕阻型CAG臨床多見(jiàn)胃脘痞脹或疼痛，自覺(jué)口中黏膩，或口淡無(wú)味，或口中甜味，食納欠佳或呆滯，不渴或渴不欲飲，大便黏滯或稀溏，舌淡、苔膩，脈濡或濡滑?！稖夭l辨·寒濕》[5]有言：“脾主濕土之質(zhì)，為受濕之區(qū)，故中焦?jié)褡C最多”，若濕濁困阻于脾，氣機(jī)運(yùn)行不暢，加重濕濁停聚，從而產(chǎn)生痰凝、氣滯、血瘀等病理產(chǎn)物。葛師指出，自古吳地（主要指以蘇州為中心的長(zhǎng)江下游城市，如蘇州、無(wú)錫、常州等地）地處長(zhǎng)江下游，地勢(shì)低、濕氣重，居民極易外感濕邪，內(nèi)傷脾胃，升降失調(diào)，導(dǎo)致內(nèi)濕自生，氣滯濕阻。芳香之品善化濕理氣，芳香之性不僅能入脾以祛濕行氣，亦能入肝以調(diào)達(dá)肝氣，臨證可選用葛師自擬方化濕理氣方——藿香10 g、佩蘭10 g、姜厚樸10 g、姜半夏10 g、紫蘇梗10 g、香附10 g、薏苡仁30 g、茯苓20 g、木香10 g、五靈脂10 g（包煎）、生蒲黃10 g。全方由藿樸夏苓湯加減而來(lái)。方中藿香、佩蘭為君藥，二者相須為用以化濕和中；姜厚樸、姜半夏為臣藥，燥濕理氣和中；紫蘇梗、香附、木香行氣和中，薏苡仁、茯苓健脾滲濕使?jié)裼腥ヂ?，共為佐藥；五靈脂、生蒲黃行氣活血化瘀，旨在調(diào)理氣血，使周身氣血通、營(yíng)衛(wèi)和，水濕得化。

2.5 胃陰虧虛型——益胃養(yǎng)陰 胃陰虧虛型CAG臨床多見(jiàn)胃脘痞脹或胃脘灼痛，嘈雜煩熱，饑而不欲食，口干咽燥，大便干結(jié)，舌紅少津或光剝無(wú)苔，脈弦細(xì)無(wú)力。葛師秉承葉氏“胃陰學(xué)說(shuō)”，認(rèn)為養(yǎng)胃陰貴在清、柔、潤(rùn)，多用甘涼濡潤(rùn)之品濟(jì)之，使津液來(lái)復(fù)，通降自成。治宜益胃養(yǎng)陰，臨證可選用葛師自擬方益胃養(yǎng)陰方——北沙參10 g、麥冬10 g、石斛10 g、白芍15 g、生甘草6 g、知母10 g、姜半夏10 g、茯苓20 g、海螵蛸30 g、五靈脂10 g（包煎）、生蒲黃10 g。全方由益胃湯（《溫病條辨》）、失笑散化裁而來(lái)。方中北沙參、麥冬養(yǎng)陰生津益胃為君藥；石斛甘涼，清熱生津、滋養(yǎng)胃陰，白芍養(yǎng)陰和營(yíng)，共為臣藥；知母清胃火、滋陰潤(rùn)燥，姜半夏辛開散結(jié)和胃氣，茯苓健脾，海螵蛸制酸和胃止痛，五靈脂、生蒲黃活血化瘀，共為佐藥；生甘草調(diào)和諸藥。

3 驗(yàn)案舉隅

張某，女，47歲。2021年9月7日初診。

主訴：胃脘部隱痛間作2年。患者2年前出現(xiàn)胃脘部隱痛間作，饑餓時(shí)癥狀明顯，進(jìn)食后可稍緩?；颊?020年3月于外院住院治療，查胃鏡示淺表萎縮性胃炎，予抑酸護(hù)胃、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，好轉(zhuǎn)后出院，出院后癥狀反復(fù)發(fā)作?；颊?021年6月于外院復(fù)查胃鏡示：慢性萎縮性胃炎伴糜爛；（胃竇黏膜）病理示中度活動(dòng)性炎癥伴萎縮，局灶性腸化?；颊咦孕蟹美棕惱?、鋁鎂加混懸液（安達(dá)）后癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，遂來(lái)葛師處尋求中醫(yī)治療?？淘\：胃脘部隱痛間作，多于餐前及夜間發(fā)作，進(jìn)食后稍緩，進(jìn)食較多則易腹脹，乏力納差，反酸，噯氣，口苦，平素自覺(jué)上腹部冰涼，無(wú)心慌胸悶，無(wú)發(fā)熱惡寒，小便正常，大便日行2～3次，不成形，夜寐欠佳，多夢(mèng)易醒，舌淡有紫氣、苔薄，脈細(xì)?；颊咂剿仫嬍碂o(wú)規(guī)律，常不食早餐。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎；中醫(yī)診斷：胃痛（氣虛血瘀型）。治以益氣活血、通絡(luò)止痛。方選葛師自擬方益氣活血通絡(luò)方化裁。處方：

黃芪30 g，桂枝10 g，白芍15 g，炙甘草5 g，五靈脂10 g（包煎），生蒲黃10 g，鐵樹葉30 g，制乳香3 g，海螵蛸30 g，煅龍骨30 g，首烏藤20 g，川楝子10 g，延胡索20 g，土鱉蟲10 g，地龍20 g，黃連3 g，姜半夏10 g，焦神曲10 g。10劑。水煎，每日1劑，早晚飯后半小時(shí)溫服。囑患者少食多餐，適量運(yùn)動(dòng)。

2021年9月21日二診：患者胃脘隱痛頻次減少，偶于餐前發(fā)作，夜間少發(fā)，夜寐尚可，乏力納差明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)口干口苦，仍覺(jué)上腹部冰涼，大便次數(shù)減少，日行1～2次，色黃成形，舌脈大致同前。予初診方去黃連、煅龍骨、首烏藤，加干姜3 g，10劑。

2021年10月8日三診：患者胃脘隱痛不顯，偶有噯氣，余癥好轉(zhuǎn)，舌淡稍有紫氣、苔薄，脈細(xì)有力。予二診方去干姜、姜半夏，加炒枳殼10 g，14劑。

以三診方隨癥加減服用2月余，患者2021年12月于外院復(fù)查胃鏡示：慢性胃炎；（胃竇黏膜）病理示慢性活動(dòng)性炎癥。

3個(gè)月后隨訪，患者偶有飲食不慎出現(xiàn)胃脘隱痛，余癥皆平。

按：本案患者胃脘部隱痛間作2年余，結(jié)合胃鏡檢查結(jié)果診斷為慢性萎縮性胃炎。患者因飲食不規(guī)律損傷脾胃，導(dǎo)致脾虛不運(yùn)，氣化失常，運(yùn)行不暢，胃黏膜無(wú)以充養(yǎng)，日久黏膜萎縮，故見(jiàn)胃脘部隱痛、乏力納差；脾胃虛弱，升降失常，胃氣不降致反酸、噯氣，脾氣不升致大便次頻、質(zhì)??；口苦乃氣運(yùn)無(wú)力、氣郁化熱所致；病情遷延日久，氣虛不運(yùn)致血脈受阻，胃黏膜微循環(huán)障礙，氣滯血瘀，不榮致痛兼不通致痛，故見(jiàn)胃脘隱痛加重，鏡下可見(jiàn)胃黏膜萎縮程度加重；氣虛日久及陽(yáng)，中焦虛寒，故自覺(jué)腹部冰涼不適，加之中虛不運(yùn)，氣血生化乏源，血不養(yǎng)心，心神不安，可見(jiàn)多夢(mèng)易醒、夜寐不安。葛師辨證為氣虛血瘀型，治以益氣活血、通絡(luò)止痛，予益氣活血通絡(luò)方化裁。方中大劑量黃芪為君，建中焦以補(bǔ)諸虛；桂枝溫經(jīng)通脈、助陽(yáng)化氣；白芍調(diào)和肝脾、緩急止痛，與桂枝配伍以和營(yíng)衛(wèi)、調(diào)陰陽(yáng)；五靈脂、生蒲黃活血化瘀、通絡(luò)止痛；川楝子、延胡索、制乳香、鐵樹葉行氣活血止痛；海螵蛸制酸和胃，兼止痛；病久入絡(luò)，故非蟲類藥不可解，加用地龍、土鱉蟲通經(jīng)達(dá)絡(luò)、活血化瘀；煅龍骨、首烏藤鎮(zhèn)心安神；佐以少量黃連清郁熱；姜半夏降逆和胃止反酸、噯氣；焦神曲健脾消食助運(yùn)化；炙甘草益氣健脾、緩急止痛、調(diào)和諸藥。二診時(shí)患者無(wú)明顯口苦，熱象不顯，去苦寒之黃連；夜寐好轉(zhuǎn)，去煅龍骨、首烏藤，患者腹部冰涼，中焦虛寒，酌加干姜以溫中。三診時(shí)患者諸癥好轉(zhuǎn)，仍偶有噯氣，繼予益氣活血通絡(luò)法標(biāo)本兼治，去辛燥易助火之干姜，易姜半夏為炒枳殼以理氣寬中。藥證合拍，故諸癥悉平。

4 結(jié)語(yǔ)

氣為血之帥、血為氣之母，若氣虛不運(yùn)導(dǎo)致血脈受阻，氣滯血瘀，瘀阻日久兼夾痰、濕、毒等證，使脾氣虛損、胃體失養(yǎng)、胃絡(luò)不通，甚則發(fā)展為積聚、血證等。葛師臨證注重治病求本、辨證施治，認(rèn)為CAG之病機(jī)關(guān)鍵在于脾胃氣虛，治療提倡顧護(hù)脾胃、扶助正氣為主，又瘀血病理因素貫穿CAG始終，故兼顧活血化瘀、通絡(luò)止痛。臨證時(shí)葛師根據(jù)病邪入絡(luò)之深淺輕重遣方用藥，若病輕淺者，多以辛香通絡(luò)為主，常用木香、乳香、薤白、細(xì)辛、桂枝等；若病深重者，則重用化瘀通絡(luò)，常用桃仁、紅花、當(dāng)歸、延胡索等；若瘀濁、痰凝難去且病久者，則用蟲蟻搜絡(luò)之品，常用五靈脂、九香蟲、土鱉蟲、地龍、刺猬皮、全蝎等。臨證時(shí)葛師常根據(jù)病情，三法合用以助氣血行、脈絡(luò)通。