夏寧俊 顧根網(wǎng) 田永立 李志鵬 王國方

（1.丹陽市中醫(yī)院，江蘇丹陽212300；2.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇南京210029；3. 南京醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院，江蘇南京210009）

朱丹溪，字彥修，名震亨，浙江義烏人，為金元四大家之一，創(chuàng)立滋陰學說，被后世譽為“滋陰派”的創(chuàng)始人。丹溪著有《局方發(fā)揮》《格致余論》等，其弟子門人及私淑弟子根據(jù)其經(jīng)驗纂輯成《丹溪心法》。丹溪對雜病的治療頗有心得，故有“雜病宗丹溪”“雜病規(guī)朱彥修”之說，其治療雜病主要從“氣、血、痰、郁”四個方面著手，對后世影響較大，明代王綸云：“朱丹溪治病不出氣血痰郁?！蔽赴┦歉甙l(fā)的消化道惡性腫瘤，晚期患者多，手術(shù)后復發(fā)率高，治療難度大，總體效果差。中醫(yī)藥在胃癌的綜合治療中起著重要作用。筆者在長期的臨床實踐中，認識到丹溪基于氣、血、痰、郁治病之思想在胃癌的治療中具有較大的應(yīng)用價值，茲論述如下，期同道指正。

1 “氣、血、痰、郁”與胃癌的形成

1.1 脾胃虧虛、氣血不足是胃癌的病機基礎(chǔ) 《素問·五常政大論》[1]云：“氣始而生化，氣散而有形，氣布而蕃育，氣終而象變，其致一也”，說明氣與機體健康密切相關(guān)。古有云：“壯人無積，虛人則有之”，亦有“積之成者，正氣不足而后邪氣踞之”之說，說明正氣虧虛是腫瘤形成的內(nèi)在病機。脾胃乃后天之本，氣血生化之源，脾胃強弱決定正氣之盛衰，氣血之強弱，疾病之輕重。如李東垣[2]言：“百病皆由脾胃衰而生也?！薄兜は姆ā穂3]183中亦有類似描述：“飲食入胃，有傷則中氣不足，中氣不足……是五臟六腑真氣皆不足也?！蔽赴┳鳛槌Ｒ姷南滥[瘤，其病機亦與脾胃虧虛密切相關(guān)，患者常因素體脾胃虛弱，長期飲食不節(jié)，久病慢病耗損等損傷脾胃功能，引起脾胃運化無力，氣血生成乏源，導致正氣內(nèi)虛，感受病邪而致病。既病之后，又可因腫瘤本身耗損或因手術(shù)、化療、靶向治療等現(xiàn)代醫(yī)學治療手段損傷脾胃，加重脾胃虧虛，出現(xiàn)惡心嘔吐、食欲減退、骨髓抑制等并發(fā)癥，表現(xiàn)為乏力、納差、頭暈等氣血虧虛之癥。可見脾胃虧虛、氣血不足是胃癌發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)病機，且貫穿于胃癌的整個病程中。

1.2 痰瘀互結(jié)、邪實郁滯是胃癌的病理因素 惡性腫瘤作為一種全身屬虛、局部為實的疾病，必然存在局部邪實郁滯。就胃癌而言，主要的病理因素包括氣郁、血瘀、痰阻、癌毒等，均在脾胃虧虛、氣血不足的基礎(chǔ)上產(chǎn)生?；颊咂⑽柑澨?，氣行緩慢，加之胃癌患者容易焦慮抑郁，極易出現(xiàn)肝氣郁滯、脾胃氣機失調(diào)，如丹溪[3]182認為：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁?！被颊邭鈾C郁結(jié)，血行阻滯，加之氣血虧虛、血少質(zhì)黏，則會引起瘀血內(nèi)生，瘀血是胃癌的常見病理因素，是胃部癌腫形成的關(guān)鍵病理因素，故胃癌患者常見局部疼痛、固定不移，伴有刺痛等瘀阻胃絡(luò)的癥狀，尤多見于晚期患者?；颊咂馓澨?，失于運化，或氣機郁滯，津行不暢，均可生痰成濕，是胃癌的又一病理因素，丹溪認為痰是積聚形成的重要因素，《丹溪心法》有較多相關(guān)論述，如“痞塊在中為痰飲，在右為食……塊乃有形之物也，痰與食積、死血而成也”[3]186，“凡人身上中下有塊者，多是痰”[3]71，“凡人身中有結(jié)核，不痛不紅，不作膿者，皆痰注也”[3]79。古有“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”之說，而《不居集》[4]說：“惟胃為水谷之海，萬物所歸，稍失轉(zhuǎn)輸之職，則濕熱凝結(jié)為痰，根據(jù)附胃中而不降，當曰胃為貯痰之器”，從這一角度而言，痰的形成在胃癌的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。丹溪認為“痰之為物，隨氣升降，無處不到”，與胃癌的侵襲、轉(zhuǎn)移、復發(fā)相似。痰瘀互結(jié)，日久不散，郁結(jié)生熱，變生癌毒，進一步加快腫塊形成，如丹溪[3]71所言：“痰夾瘀血，遂成窠囊?！?/p>

2 從“氣、血、痰、郁”論治胃癌

2.1 從氣論治胃癌 丹溪從氣論治主要體現(xiàn)在健脾益氣和調(diào)理氣機兩方面。丹溪繼承東垣補土思想，將健脾益氣法貫穿于雜病整個治療過程中，常用四君子湯、六君子湯、補中益氣湯、調(diào)中益氣湯等，其中尤喜用四君子湯以“治脾胃不調(diào)，不進飲食”?！短交菝窈蛣┚址健穂5]言四君子湯：“治榮衛(wèi)氣虛，臟腑怯弱……常服溫和脾胃，進益飲食，辟寒邪瘴霧氣?！迸R證凡見有脾胃虛弱、氣血不足的胃癌患者，均可加減應(yīng)用。藥理研究顯示，健脾類藥物具有增加機體免疫功能及多途徑抗腫瘤雙重作用[6]。丹溪[3]253亦強調(diào)保持氣機流暢，重視調(diào)理氣機，其云：“人以氣為主……陰陽之所以升降者，氣也；血脈之所以流行者，亦氣也；榮衛(wèi)之所以運轉(zhuǎn)者，此氣也?！痹鴦?chuàng)流氣飲子治“三焦氣壅，心胸悶痞……大便秘澀，小便不通”，和劑流氣飲“行痞滯，消腫脹”，大七氣湯治“積聚隨氣上下”[3]255，分氣紫蘇飲治“脾胃不和……嘔逆不食”[3]259，降氣湯治“中脘不快，心腹脹滿……有妨飲食”[3]261等。上述諸方均可加減用于胃癌伴氣郁、氣結(jié)、氣逆等相關(guān)癥狀者。丹溪指出使用理氣藥物應(yīng)加強辨證，“若稟受素壯，而氣則刺痛，枳殼、烏藥。若肥白氣虛之人，氣刺痛者，宜參、術(shù)加木香”[3]253，同時強調(diào)理氣藥特別是破氣藥不可過用，“滯氣用青皮勿多，用多則瀉真氣”[3]253，臨證辨治胃癌時需注意。

2.2 從血論治胃癌 丹溪從血論治主要著重于養(yǎng)血化瘀和清化血熱。丹溪治血首推四物湯：“見血證便用四物湯”，方中以熟地黃、當歸、白芍補血生精，當歸、川芎活血祛瘀，全方補血活血兼顧，祛瘀生新，調(diào)和氣血，平衡陰陽，可普遍用于胃癌伴血虛者，藥理研究顯示該方具有促進骨髓造血功能，改善外周血象，修復受損紅細胞，改變血液流變等作用[7]。丹溪治療瘀血致胃脘病亦有豐富經(jīng)驗，如以延胡索、桂枝、滑石、紅花、紅曲治“死血留胃脘作痛者”[3]229，以失笑散治“心氣痛不可忍，小腸氣痛”[3]230，以枳芎散（枳實、川芎、炙甘草）治“左脅痛刺不可忍者”[3]233，多以行氣藥與化瘀藥配伍，以求氣行血行，氣血流暢，可借鑒用于瘀阻胃絡(luò)之胃癌患者。研究顯示，桃仁、紅花等化瘀類藥物能通過減少腫瘤的微血管密度和抑制腫瘤血管內(nèi)皮生長因子活性來發(fā)揮抗腫瘤作用[8]。陰血虧虛，陰不制陽，極易導致血熱，在胃癌患者中表現(xiàn)為口臭、噯氣吞酸、呃逆、惡心嘔吐，甚至嘔血吐血等胃熱癥狀。如《丹溪心法·吐血》[3]95云：“吐血，陽盛陰虛，故血不得下行，因火炎上之勢，脈必大而芤，大者發(fā)熱，芤者血滯與失血也。”對于這類病證，丹溪常以四物湯配合清熱類藥物，如治療嘔血“火載血上，錯經(jīng)妄行，用四物湯加炒山梔、童便、姜汁服”[3]100，治療吐血“吐血挾痰積，吐一二碗者，亦只補陰降火，四物湯加火劑之類”[3]96。丹溪認為“山梔子最清胃脘之血”。丹溪標本兼治，治病求本，滋養(yǎng)陰血、清化血熱之治法可廣泛應(yīng)用于胃癌伴陰虛胃熱患者中。

2.3 從痰論治胃癌 丹溪對痰癥的獨特見解發(fā)前人所未發(fā)，提出了系統(tǒng)的治痰理論，主要體現(xiàn)在實脾化痰和順氣導痰兩方面。丹溪受東垣脾胃學說的影響，結(jié)合自身臨床實踐，提出“脾具坤靜之德，而有干健之運，故能使心肺之陽降，腎肝之陰升，而成天地交泰，是為無病”[3]141，認為治痰“實脾土、燥脾濕，是治其本也”[3]79。遣方多以二陳湯為先，認為“二陳湯一身之痰都要管，如要下行，加引下藥，在上加引上藥”[3]71，重用半夏、茯苓健脾燥濕，體現(xiàn)出實脾燥濕為本的治療原則。胃癌為慢性消耗性疾病，脾胃虧虛，痰濕內(nèi)生，治療應(yīng)以健脾燥濕為本，不可過度分利痰濕，以免傷及脾胃。丹溪用藥處處顧護脾胃之氣，“大凡治痰，用利藥過多，致脾氣虛，則痰易生而多”[3]70，“中焦有痰則食積，胃氣亦賴所養(yǎng)，卒不便虛，若攻之盡則虛矣”[3]71，頗為契合胃癌之論治。此外丹溪[3]78還強調(diào)“順氣為先，分導次之”的治痰原則，主張“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”，強調(diào)理氣藥與化痰藥并用，臨證治療胃癌時均可作參考。相關(guān)報道顯示，化痰類中藥具有良好的抗腫瘤作用，如半夏的主要成分半夏有機酸、多糖、生物堿、蛋白等均對癌細胞具有明顯的抑制作用[9]。丹溪將痰分為不同類型分而施治，如治療濕痰用蒼術(shù)、白術(shù)，治療熱痰用青黛、黃連、黃芩，治療食積痰用神曲、麥芽、山楂，治療風痰用膽南星，治療老痰用瓜蔞、海浮石、香附、半夏、五倍子，在胃癌的辨治中均可參考應(yīng)用。

2.4 從郁論治胃癌 丹溪從郁論治主要著重于理氣解郁和開郁散結(jié)，他認為“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”[3]182，汲各家之長，提出六郁學說，系統(tǒng)地對郁證加以論證并自成體系。胃癌患者亦常見六郁致病的情況，如過度擔心病情，憂思過度，肝失疏泄，氣郁不通，表現(xiàn)為情志不暢、噯氣脅痛、胃脘飽脹等；脾失健運，水濕內(nèi)生，濕郁中焦，引起腹瀉便溏、周身困重，甚至出現(xiàn)腹水；脾胃虧虛，運化失常，痰飲內(nèi)生，痰郁胃腸，出現(xiàn)嘔吐痰涎、胃腸瀝瀝有聲等癥；痰濕郁結(jié)，日久化熱，或因陰血虧虛，虛熱內(nèi)生，均可致熱郁中焦，表現(xiàn)為胃脘部燒灼感、消谷善饑、口苦口干等癥；氣機不暢，血行郁滯，瘀阻胃絡(luò)，可出現(xiàn)胃脘刺痛、腫塊固定不移、嘔血黑便等癥；飲食不節(jié)，脾胃消化功能下降，食郁中焦，可出現(xiàn)噯氣吞酸、胃脘飽脹、不思飲食等癥。《證治匯補·郁癥》[10]引丹溪言“氣郁則生濕，濕郁則成熱，熱郁則成痰，痰郁而血不行，血郁而食不化。六者，又相因也”，認為六郁可相互轉(zhuǎn)化，而以氣郁為先，氣郁一解，全身氣機運行正常，濕、痰、熱、血、食諸郁無以化生，則疾病自愈。然近代部分醫(yī)家認為，六郁同等重要，如孟河名醫(yī)費伯雄[11]認為：“須知古人立法，不過昭示大法……相其病在何處，酌量加減，方能得古人之意而不泥古人之方也。”《丹溪心法·六郁》[3]182創(chuàng)越鞠丸“解諸郁”，并指出六郁之常用藥：氣郁用香附、蒼術(shù)、川芎；濕郁用白芷、川芎、茯苓、蒼術(shù)；痰郁用海浮石、瓜蔞、制南星、香附；熱郁用炒山梔、香附、青黛、川芎、蒼術(shù)；血郁用桃仁、青黛、川芎、紅花；食郁用蒼術(shù)、山楂、香附、神曲。具體到胃癌的治療中，應(yīng)在理氣解郁的基礎(chǔ)上，注重祛邪開郁散結(jié)，選擇兼有抗癌散結(jié)的祛瘀、化痰、清熱類藥物，如以刺猬皮、石見穿、莪術(shù)等祛瘀開郁散結(jié)，山慈菇、貓爪草、僵蠶等化痰開郁散結(jié)，半邊蓮、蜀羊泉、藤梨根等清熱開郁散結(jié)。

3 結(jié)語

朱丹溪基于氣、血、痰、郁治病之思想影響深遠，相應(yīng)的健脾益氣、調(diào)理氣機，養(yǎng)血化瘀、清化血熱，實脾化痰、順氣導痰，理氣解郁、開郁散結(jié)等治法可廣泛運用于胃癌的治療中。但氣、血、痰、郁常合而致病，臨證不可過度分而治之，應(yīng)以整體觀的思想辨證施治。更為重要的是，丹溪所提治法方藥為昭示大法，應(yīng)得丹溪之意而不拘泥于丹溪之方。如此，才能更好地發(fā)揮中醫(yī)藥治療胃癌的最大優(yōu)勢。