林艷萍，董衛(wèi)國(guó)

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)針灸學(xué)院，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，福建 福州 350122）

“在骨”是主要指針刺深度達(dá)到骨面，而“在骨守骨”則是通過(guò)這種深刺骨面的手法來(lái)達(dá)到治療病變部位在骨的目的。“在骨守骨”最早于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中被提及，提到針刺療效要精準(zhǔn)定位，準(zhǔn)確辨別病位?！霸诠鞘毓恰笔轻槾淌址ǖ囊环N表現(xiàn)，是針灸能否獲得療效的關(guān)鍵步驟之一，因而筆者就此入手考究，希望可以挖掘研究并運(yùn)用于臨床中。然而目前尚無(wú)學(xué)者對(duì)“在骨守骨”的源流作過(guò)考究，因此筆者整理古籍文獻(xiàn)中有關(guān)“在骨”或“在骨守骨”的篇幅對(duì)其進(jìn)行考究。同時(shí)，筆者擬從“在骨守骨”的臨床應(yīng)用進(jìn)行闡述，希望針灸研究者們重新認(rèn)識(shí)到“在骨守骨”的臨床價(jià)值。

1 歷史源流

最早于春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期，逐漸的針灸也開(kāi)始形成完整的理論體系，其中現(xiàn)存中醫(yī)經(jīng)典著作中最具有價(jià)值的即為《黃帝內(nèi)經(jīng)》，也是目前收錄的最早中醫(yī)文獻(xiàn)，具有完整的經(jīng)絡(luò)體系，對(duì)腧穴位置、深度等做出了詳細(xì)的論述?！鹅`樞·官針篇》：“凡刺有十二節(jié)，以應(yīng)十二經(jīng)……短刺者，刺骨痹，稍搖而深之，致針骨所，”十二刺代表著古代針灸技術(shù)的成熟，其中提及近骨刺，是治療骨痹的治療方法之一，而“短”釋義為“靠近”，即在近骨之處施以手法摩骨，主要操作是由淺入深，邊搖柄邊漸進(jìn)，在不同層次觸及堅(jiān)硬組織進(jìn)行分解剝離，最后達(dá)到骨面搗動(dòng)?！拜敶陶撸比胫背?，深內(nèi)之至骨，以取骨痹”[1]22-24，通過(guò)使用直入直出并深入至骨的手法，起對(duì)局部深層組織起到治療的作用。輸，在古文中是交通的代稱，具有疏通經(jīng)絡(luò)之義。輸刺是指醫(yī)家采用直刺的手法將銀針深入組織深部，最后深達(dá)骨膜，對(duì)骨面上的硬結(jié)進(jìn)行剝離與松解。五臟中腎主骨生髓，故輸刺法與腎交相呼應(yīng)，同時(shí)骨痹病位較沉較深，使用深刺法可以直達(dá)病所，通調(diào)經(jīng)絡(luò)[2]?！岸檀獭奔啊拜敶獭倍际遣捎蒙畲讨凉敲娴氖址?，通過(guò)刺激骨膜來(lái)達(dá)到治療效果，雖然操作細(xì)節(jié)稍有偏差，但可并稱為刺骨法，二者主要關(guān)鍵點(diǎn)均為“至骨”，即深刺至骨面，用以治療各種骨病。

“在骨守骨”一詞首次見(jiàn)于《靈樞·終始篇》，“手屈而不伸者，其病在筋，伸而不屈者，其病在骨，在骨守骨，在筋守筋”[1]28-29。書(shū)中提到了“至骨”的操作，同時(shí)描述了的針刺起效的關(guān)鍵點(diǎn)即“至骨”[3-4]。針灸是一種精密型較高的技術(shù)，精準(zhǔn)的定位與正確的手法才能起到療效。

《素問(wèn)·針解篇》：“故一針皮,二針肉,三針脈,四針筋,五針骨……九針通九竅[5]289-292?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰:“病在骨，調(diào)之骨……病在骨，焠針?biāo)庫(kù)佟盵5]322-330。在進(jìn)行針刺操作前，應(yīng)根據(jù)疾病的病位、深淺、性質(zhì)來(lái)決定針刺的深淺，同時(shí)慎重的審查病人的脈象，根據(jù)病邪所在之處而給予適當(dāng)?shù)恼{(diào)治。九針各有不同，適用于不同的疾病，根據(jù)治療的需要，合理的采用才能發(fā)揮作用。

西晉時(shí)期皇甫謐在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上進(jìn)行第二次總結(jié)撰寫(xiě)了《針灸甲乙經(jīng)》?！夺樉募滓医?jīng)·針道始終篇》：“手屈而不伸者，其病在筋；伸而不可屈者，其病在骨。在骨守骨，在筋守筋[6]。”治病首先應(yīng)區(qū)分病位在筋在骨，就應(yīng)當(dāng)找準(zhǔn)目標(biāo)，精準(zhǔn)的治療對(duì)應(yīng)部位，使骨與筋形成最佳的應(yīng)力姿態(tài)。

隋代楊上善《太素·五刺》：“依于輸穴，深內(nèi)至骨以去骨痹，故曰輸刺也[7]?！蓖ㄟ^(guò)直入深刺至骨的操作手法來(lái)治療骨病，通過(guò)文獻(xiàn)記載我們發(fā)現(xiàn)對(duì)于古代醫(yī)家對(duì)于病位較深的骨痹多使用刺骨術(shù)，治療過(guò)程中遵循“病在骨，守骨，調(diào)骨”，進(jìn)針?lè)椒ǘ嗖捎谩吧該u而深之”或“直入直出，深內(nèi)之至骨”的形式，針刺層次多抵達(dá)骨面，進(jìn)針后以“上下摩骨”“至骨”“焠針?biāo)庫(kù)佟薄按坦撬琛钡炔煌问竭M(jìn)行骨膜刺激來(lái)達(dá)到治療的效果。不過(guò)在行針刺激時(shí)非常講究刺骨勿傷筋，刺筋勿傷骨，以針至病所，勿過(guò)其道或焠針以快速透皮，減少感染。

劉智斌和牛文民從2006年開(kāi)始觀察總結(jié)出觸骨針?lè)?，發(fā)現(xiàn)以疼痛為主要表現(xiàn)的疾病更適合使用該針?lè)╗8]。觸骨針?lè)?，針?duì)治療骨病，針刺部位為骨關(guān)節(jié)及其附近組織，使用該治療手法需要扎實(shí)的解剖知識(shí)，通過(guò)解剖與穴位的結(jié)合運(yùn)用，采用不同尺寸的針具，進(jìn)針手法為直刺，最后將針尖抵達(dá)骨面上來(lái)起到刺激骨面的作用。觸骨針?lè)ǖ尼樃休^為強(qiáng)烈，大部分的病人都無(wú)需進(jìn)行其他行針手法。通過(guò)對(duì)現(xiàn)代組織解剖學(xué)層次的理解和自身的臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)針刺時(shí)，針尖所在的層次不同，病人所產(chǎn)生的針感不同，同樣也可以依據(jù)病人的針刺反應(yīng)來(lái)看針刺是否到位[9]。

鄒德輝在短刺和輸刺的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證得出至骨針?lè)ǎ凉轻樂(lè)ú捎弥贝袒蛘咝贝?，通過(guò)直刺、斜刺、飛針等手法將針尖或者針身觸及骨面，以痛為錨點(diǎn)，通過(guò)針尖刺激骨面或者針身磨骨的方式，松解病灶點(diǎn)粘連、卡壓，主要針對(duì)治療急慢性疼痛、運(yùn)動(dòng)功能障礙等病癥起到較好的療效[10-11]。

2 “在骨守骨”的西醫(yī)認(rèn)識(shí)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所描述的“在骨守骨”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的骨減壓術(shù)、骨膜刺激術(shù)具有相似之處?！霸诠鞘毓恰贝硎址榇坦切g(shù)，而骨減壓術(shù)、骨膜刺激術(shù)核心亦是“骨”，兩者的作用機(jī)理為通過(guò)刺激骨膜上的神經(jīng)與血管產(chǎn)生活性物質(zhì)及釋放骨內(nèi)壓來(lái)建立側(cè)支循環(huán)來(lái)起到降低骨內(nèi)高壓的作用，最終目的均為減緩?fù)锤?。骨骼和免疫系統(tǒng)通過(guò)共同的細(xì)胞前體和分子介質(zhì)緊密相互作用[12-13]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨膜上具有豐富的神經(jīng)，骨骼神經(jīng)能夠?qū)⒋碳ば畔魉椭链竽X，起到鎮(zhèn)痛的效果，因?yàn)楣悄さ某晒悄芰^強(qiáng)，因此骨膜在骨修復(fù)中起著決定性作用外，同時(shí)還是影響骨質(zhì)再生的重要因素之一[14-15]。骨膜刺激術(shù)通過(guò)刺激骨膜、興奮大腦神經(jīng)元達(dá)到成骨再生同時(shí)刺激傳遞信號(hào)給丘腦達(dá)到止痛的目的。骨內(nèi)高壓造成骨細(xì)胞與組織的缺血、壞死同時(shí)釋放炎癥因子，可以通過(guò)最小的骨損傷達(dá)到較好的骨減壓效果。微針刺激骨減壓可以有效的降低患者疼痛[16]。骨內(nèi)壓是局部血流動(dòng)力對(duì)骨髓腔或骨質(zhì)間隙產(chǎn)生的壓力，骨內(nèi)壓在正常情況下處于一種動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。當(dāng)在病理狀態(tài)下，這種平衡會(huì)被打破進(jìn)而出現(xiàn)骨內(nèi)高壓。骨內(nèi)高壓是因骨髓腔內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)異常導(dǎo)致骨內(nèi)壓持續(xù)升高的狀態(tài)，主要的臨床表現(xiàn)是骨關(guān)節(jié)局部的頑固性靜息痛。骨減壓術(shù)治療膝關(guān)節(jié)局部軟骨缺損導(dǎo)致的頑固性靜息痛時(shí)，疼痛可緩解較為迅速，不受限于軟骨缺損面積，且患者可早期下地，為臨床治療膝關(guān)節(jié)大面積軟骨缺損導(dǎo)致的疼痛和功能障礙開(kāi)辟了一條新的途徑。關(guān)節(jié)鏡下側(cè)方骨減壓及微骨折術(shù)均是治療膝關(guān)節(jié)大面積軟骨缺損的有效方法，骨減壓術(shù)可降低股骨、脛骨及髕骨內(nèi)壓，平衡骨內(nèi)壓力[17]。

3 “在骨守骨”對(duì)臨床的指導(dǎo)意義

目前在大多數(shù)臨床報(bào)道中“在骨守骨”的療效較佳，在關(guān)節(jié)疼痛、神經(jīng)性疼痛等方面治療可以起到正向的反饋調(diào)節(jié)。這類病癥在中醫(yī)中可以歸屬與痹癥，該病癥亦屬于常見(jiàn)病、多發(fā)病，具有超長(zhǎng)病程、發(fā)作頻率高、治愈率低的特點(diǎn)。而“在骨守骨”對(duì)深層組織起到刺激作用，激活病位深處組織，提高臨床中治療效果。劉少欣等[18]證實(shí)了采用針灸刺骨法能有效的緩解痛風(fēng)所引起的疼痛。覃賢梅等[19]通過(guò)溫通針?lè)ㄖ委熋纺岚２?，發(fā)現(xiàn)結(jié)合輸刺法后對(duì)梅尼埃病的治療起到明顯的效果。候咪等[20]采用普通針刺與刺骨治療結(jié)合,同時(shí)對(duì)照組采用常規(guī)口服西藥，研究后發(fā)現(xiàn)相對(duì)于常規(guī)口服治療，其中患者的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)均有明顯的升高,針刺結(jié)合刺骨療法對(duì)早發(fā)性卵巢功能不全的治療效果更好，具有臨床推廣的意義。劉通等[21]通過(guò)隨機(jī)分組將60例腰椎術(shù)后失敗綜合征患者劃分為對(duì)照組、常規(guī)針刺組和刺骨調(diào)筋針刺組，每組均為20例。其中刺骨調(diào)筋組針刺在常規(guī)針刺組的基礎(chǔ)上采用進(jìn)針至骨，結(jié)果顯示刺骨調(diào)筋針?lè)▽?duì)于FBSS的治療效優(yōu)于常規(guī)針刺與對(duì)照組，在止痛方面發(fā)揮較大的作用，期待進(jìn)一步研究其止痛機(jī)制，為痛癥治療做出指引。張巨龍等[22]刺骨補(bǔ)腎法治療腦卒中急性期和恢復(fù)期患者，能夠降低病死率，對(duì)于患者的日常生活質(zhì)量具有明顯的提高，在當(dāng)前老齡化社會(huì)中擁有被推廣的價(jià)值。高燕等[23]通過(guò)溫針結(jié)合刺骨術(shù)來(lái)改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者的功能指數(shù)，通過(guò)量表評(píng)估發(fā)現(xiàn)患者膝關(guān)節(jié)癥狀較前具有較大的改善，同時(shí)操作較為簡(jiǎn)單方便，是一種有效的治療手段。胡樂(lè)樂(lè)等[24]運(yùn)用“督脈刺骨術(shù)”，不拘泥于針刀治療筋骨類疾患的常規(guī)思維，開(kāi)拓了針刀的治療思路[25]。

4 結(jié)語(yǔ)

在臨床中，“在骨守骨”是對(duì)針灸臨床醫(yī)師操作的指導(dǎo)，是一種直接深達(dá)骨層治療骨痹的操作手法。然而，是不是在針刺過(guò)程中每個(gè)穴位都要達(dá)到骨層，針刺在骨后患者疼痛感較強(qiáng)問(wèn)題怎么解決，與其他針刺相對(duì)應(yīng)的動(dòng)針手法是否有所區(qū)別，故筆者認(rèn)為在今后有關(guān)“在骨守骨”的研究中應(yīng)考慮各個(gè)方面的相關(guān)因素，從每個(gè)層面著手考慮影響“在骨守骨”的操作方法。目前有關(guān)“在骨守骨”的研究較少，其中大部分為臨床研究，因?yàn)閯?dòng)物實(shí)驗(yàn)在操作上的局限性，目前進(jìn)行該方向的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)較為稀少。但是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)具有其特有的關(guān)鍵作用，對(duì)比臨床試驗(yàn)更為客觀，在人類醫(yī)學(xué)研究中起到基石的作用，故筆者認(rèn)為可以在今后的臨床研究中增加基礎(chǔ)研究分量，如增加“在骨守骨”的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，來(lái)增加客觀依據(jù)，從而進(jìn)一步推動(dòng)針灸手法的發(fā)展。