●孟賢濤 劉曉蘋 王 月 胡 楊 李 盈 李曉玲

一、引言

為推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，加快實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院發(fā)展方式和運(yùn)行模式的“雙轉(zhuǎn)變”，從政策要求和管理需求兩個(gè)角度深入解決目前醫(yī)院成本運(yùn)營(yíng)工作中遇到的“難點(diǎn)”和“痛點(diǎn)”，逐步構(gòu)建基于數(shù)據(jù)運(yùn)營(yíng)的成本管理控制體系。本文基于近年來(lái)醫(yī)院組織的“經(jīng)濟(jì)管理年”“成本管控年”“增收節(jié)支”、“DRG支付改革下的管理轉(zhuǎn)變”等系列活動(dòng)中的改革實(shí)踐及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，探索建立起適合醫(yī)院實(shí)際的成本管控運(yùn)營(yíng)體系，有效地提升了全員成本管控意識(shí)，提高了全院精細(xì)化管理水平；同時(shí)以運(yùn)營(yíng)信息化平臺(tái)建設(shè)為抓手，持續(xù)加強(qiáng)數(shù)據(jù)運(yùn)營(yíng)，提升數(shù)據(jù)運(yùn)營(yíng)價(jià)值創(chuàng)造，不斷推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展。

二、背景研究

（一）政策要求

在2020至2021年間，國(guó)家衛(wèi)健委及國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于開展“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理年”活動(dòng)的通知》《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的指導(dǎo)意見》《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法的通知》《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法的通知》《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院成本核算規(guī)范的通知》《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》等文件通知中都明確提出了：公立醫(yī)院要加快補(bǔ)齊內(nèi)部管理的短板和弱項(xiàng)，加強(qiáng)成本核算控制，有效提升單位內(nèi)部管理水平和運(yùn)營(yíng)效率；加強(qiáng)全面精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理，實(shí)現(xiàn)發(fā)展和運(yùn)營(yíng)模式的“雙轉(zhuǎn)變”，促進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

（二）管理需求

成本報(bào)表項(xiàng)目繁多冗雜，數(shù)據(jù)整合難度大耗時(shí)多，需要建立多層數(shù)據(jù)清洗規(guī)則；成本報(bào)表結(jié)構(gòu)平面化，數(shù)據(jù)空間維度缺失，數(shù)據(jù)共享存在信息壁壘；成本報(bào)表分析單一化，數(shù)據(jù)挖掘能力欠缺，管理層無(wú)法獲得有效決策數(shù)據(jù)支撐[1]。醫(yī)院的戰(zhàn)略決策者亟需在數(shù)據(jù)運(yùn)營(yíng)支撐下，建立統(tǒng)一的成本數(shù)據(jù)運(yùn)營(yíng)中心，對(duì)醫(yī)院的成本管控采取精準(zhǔn)措施，加強(qiáng)成本管控的精細(xì)化。

醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理部門綜合型技能人才較少，對(duì)成本運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)的分析更多地指向報(bào)表表面數(shù)據(jù)，難以探求到醫(yī)院更深層次的業(yè)務(wù)問(wèn)題，缺少真正數(shù)據(jù)運(yùn)營(yíng)管理人才。

成本結(jié)構(gòu)嚴(yán)重不合理，物耗（藥品和耗材）成本比例居高不下，管理成本比重也是逐年增加。醫(yī)院迫待解決的問(wèn)題是如何優(yōu)化成本結(jié)構(gòu)，改善成本拉動(dòng)力。

三、成本管控和數(shù)據(jù)運(yùn)營(yíng)的研究與實(shí)踐

（一）成本管控的制度體系建設(shè)

2018年醫(yī)院首次制訂《全面成本管控實(shí)施方案》。按照方案要求，對(duì)醫(yī)院成本管控工作進(jìn)一步審視和梳理，創(chuàng)新強(qiáng)化工作措施，尤其對(duì)歷史因素累積難以解決的工作重點(diǎn)突破，提升了醫(yī)院成本管理工作的執(zhí)行力、精細(xì)化和全面性。

成本管控方案首次整合財(cái)務(wù)預(yù)算管理、運(yùn)營(yíng)管理、物資采購(gòu)、藥品管控、耗材管控、后勤維保、全員化理念七大管控方向，將各大管控方向分工推進(jìn)，納入職能部門日常工作管理中；成本管控方案創(chuàng)新工作思路，實(shí)行分組包干專班督導(dǎo)的工作機(jī)制，推動(dòng)成本管控措施的有效落實(shí)，搭建起高效的成本管控制度體系[2]。

（二）成本數(shù)據(jù)的管理

成本數(shù)據(jù)的核算、整合和分析是成本管理的首要基礎(chǔ)工作，大量的成本數(shù)據(jù)存在于醫(yī)院日常運(yùn)行中。為有效地提高成本數(shù)據(jù)質(zhì)量，醫(yī)院首先扎實(shí)做好成本核算科目的內(nèi)容梳理、信息化基礎(chǔ)字典、會(huì)計(jì)核算口徑等基礎(chǔ)規(guī)范設(shè)計(jì)；另外醫(yī)院通過(guò)引進(jìn)信息化數(shù)據(jù)平臺(tái)，統(tǒng)一成本數(shù)據(jù)信息索引，建立起全院貫通的成本信息流，為成本管控提供系統(tǒng)、真實(shí)、精細(xì)的數(shù)據(jù)[3]。

（三）成本管控工作舉措

1.全院開展增收節(jié)支“金點(diǎn)子”活動(dòng)。全院動(dòng)員集思廣益、查缺補(bǔ)漏，從細(xì)小處著手加強(qiáng)成本的節(jié)約控制。各相關(guān)職能科室根據(jù)業(yè)務(wù)性質(zhì)發(fā)動(dòng)全院職工開展討論活動(dòng)；各黨支部將成本管控工作和黨建工作結(jié)合起來(lái)，“增收節(jié)支活動(dòng)”納入到支部組織生活會(huì)廣泛討論，充分培養(yǎng)提高全院黨員干部職工的成本意識(shí)，全院共征集有效增收節(jié)支“金點(diǎn)子”百余條，落實(shí)轉(zhuǎn)化具體工作措施80余條。

2.強(qiáng)化預(yù)算管理，提高成本管控水平。成本管控要做好成本的全面預(yù)算管理，對(duì)各成本項(xiàng)目按職能部門歸口管理原則進(jìn)行細(xì)化管理；對(duì)各成本項(xiàng)目預(yù)算落實(shí)月度、季度執(zhí)行分析，執(zhí)行過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督分析，重點(diǎn)強(qiáng)化預(yù)算專項(xiàng)資金項(xiàng)目績(jī)效監(jiān)管；成本項(xiàng)目預(yù)算季度執(zhí)行分析評(píng)價(jià)情況提交黨委會(huì)督導(dǎo)落實(shí)；結(jié)合預(yù)算管理要求，對(duì)電話費(fèi)、差旅費(fèi)、辦公用品費(fèi)用等項(xiàng)目輔助實(shí)施定額控制；對(duì)收費(fèi)和非收費(fèi)耗材采用比例核算控制。

3.規(guī)范財(cái)務(wù)基礎(chǔ)工作，加強(qiáng)成本核算控制。通過(guò)日常報(bào)銷、掛賬業(yè)務(wù)、耗材出入庫(kù)、工資福利支出、往來(lái)款等五大方面對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)銷、審核、簽批流程進(jìn)行梳理，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)成本支出的內(nèi)控設(shè)計(jì)，出臺(tái)了《財(cái)務(wù)報(bào)銷成本管控方案》，對(duì)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)、內(nèi)控流程、核算管控環(huán)節(jié)存在的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行完善強(qiáng)化。

4.合理優(yōu)化資源配置，提高資源利用效能。合理優(yōu)化人力資源分布，按照醫(yī)院需求引進(jìn)各行各類人才，依據(jù)醫(yī)院發(fā)展方向合理規(guī)劃進(jìn)修學(xué)習(xí)內(nèi)容，根據(jù)臨床科室需求和專業(yè)發(fā)展調(diào)整各科室人員配比；同時(shí)穩(wěn)步調(diào)控人員經(jīng)費(fèi)，對(duì)于部分非專業(yè)性崗位采用第三方人員支出控制成本。

充分利用全院檢查、治療等醫(yī)療設(shè)備，最大效率服務(wù)于患者；對(duì)資產(chǎn)的購(gòu)置及修繕需進(jìn)行科學(xué)規(guī)范論證；建立通用設(shè)備全院調(diào)配的微信溝通群，保證設(shè)備周轉(zhuǎn)率，提高使用效率。

合理調(diào)整醫(yī)院房屋布局結(jié)構(gòu)，優(yōu)化房屋資源配置，有序推進(jìn)改善診療環(huán)境，加強(qiáng)合理布局論證提升現(xiàn)有資源的配置效率。

5.提高總務(wù)后勤精細(xì)化管理水平。實(shí)行后勤物資定額管控，提高了總務(wù)辦公物資的管理精細(xì)化水平。嚴(yán)把辦公物資的采購(gòu)關(guān)，貨比三家，建立采購(gòu)價(jià)格實(shí)地探查、核實(shí)及公示機(jī)制。建立全院科室后勤物資的配額和限領(lǐng)制度，完善修訂物資定額指標(biāo)管理制度并建立現(xiàn)采和量采管理制度，實(shí)施后院內(nèi)連續(xù)三年辦公用品等后勤物資費(fèi)用持續(xù)下降。

節(jié)約水電氣運(yùn)營(yíng)等成本。杜絕“常流水、常明燈”，制訂并落實(shí)具體工作措施《關(guān)于全院照明包干責(zé)任管理規(guī)定》《醫(yī)院節(jié)約水電管理辦法》等[4]。

建立物資調(diào)配機(jī)制，節(jié)約新增設(shè)備成本。論證建立全院閑置物資設(shè)備調(diào)配機(jī)制，全院發(fā)出設(shè)備閑置調(diào)配倡議，在2020年全年調(diào)配落實(shí)60多次，調(diào)配設(shè)備器械100余臺(tái)（件）。

6.加強(qiáng)維護(hù)費(fèi)用管理，降低維護(hù)成本。梳理、完善維修各個(gè)環(huán)節(jié)的管理制度，建立完善各流程節(jié)點(diǎn)的內(nèi)控措施。創(chuàng)新維修管理機(jī)制，成立“一站式”運(yùn)修中心，探討外包、定額、維修員專崗專修、交叉核查等各類管理形式。實(shí)行對(duì)維修價(jià)格論證對(duì)比，加強(qiáng)維修材料的管理，建立外來(lái)維修職能管理人員現(xiàn)場(chǎng)跟蹤核查機(jī)制。建立科室維修項(xiàng)目、明細(xì)、金額的通報(bào)公示機(jī)制，通過(guò)各項(xiàng)維修成本管控措施，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院維修成本連續(xù)兩年15%的降幅。

7.加強(qiáng)醫(yī)用耗材精細(xì)化管理。加強(qiáng)醫(yī)用衛(wèi)生材料管理制度梳理，落實(shí)耗材管理工作路徑流程化；推行SPD耗材管理模式；運(yùn)營(yíng)管理部門將耗材管理作為運(yùn)營(yíng)監(jiān)管的重點(diǎn)工作，重點(diǎn)監(jiān)管耗材閉環(huán)流程化，有效堵塞管理中存在風(fēng)險(xiǎn)漏洞；針對(duì)耗材是否計(jì)費(fèi)分別制定了考核管理辦法，加大對(duì)耗材的績(jī)效考核獎(jiǎng)罰力度，切實(shí)降低耗材占比指標(biāo)。

8.加強(qiáng)藥品成本管控。重點(diǎn)遴選采購(gòu)質(zhì)優(yōu)價(jià)廉藥品，推進(jìn)藥品品種的清理更替，充分融合績(jī)效考核機(jī)制，加強(qiáng)國(guó)家、省市基本藥物和集采藥品的使用；加強(qiáng)科室備存藥品、剩余藥品精細(xì)化管理，采取措施最大限度減少浪費(fèi)。根據(jù)國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院綜合績(jī)效考核指標(biāo)要求，從藥品分類、藥品均次、藥品占比三大維度，進(jìn)行藥品考核指標(biāo)體系建設(shè)。

9.實(shí)施DRG分組下的成本管控工作。根據(jù)歷史數(shù)據(jù)及費(fèi)用標(biāo)桿值、結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)的臨床路徑工作，利用數(shù)據(jù)運(yùn)營(yíng)平臺(tái)深入臨床各個(gè)科室，對(duì)物耗成本與標(biāo)桿值差距較大的病種進(jìn)行一一剖析指導(dǎo)，進(jìn)而優(yōu)化流程管理，優(yōu)化病種的費(fèi)用結(jié)構(gòu)，提高臨床科室人員對(duì)成本費(fèi)用管理和控制的主動(dòng)意識(shí)。

（四）搭建數(shù)據(jù)運(yùn)營(yíng)信息化平臺(tái)，加強(qiáng)數(shù)據(jù)價(jià)值創(chuàng)造

醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理部門利用大數(shù)據(jù)和信息化工具，對(duì)成本數(shù)據(jù)進(jìn)行多維度精準(zhǔn)評(píng)價(jià)和各類測(cè)算分析，為醫(yī)院不同層級(jí)的管理者及時(shí)推送準(zhǔn)確、精細(xì)的數(shù)據(jù)，讓管理者心中有“數(shù)”、管理有“據(jù)”，全面提高了醫(yī)院工作決策科學(xué)化規(guī)范化[5]。

1.建立起“四梁八柱”數(shù)據(jù)運(yùn)營(yíng)信息化平臺(tái)。從戰(zhàn)略規(guī)劃、運(yùn)營(yíng)分析、績(jī)效考核、質(zhì)控考核四大方向出發(fā)，建立綜合績(jī)效考核、預(yù)算目標(biāo)、運(yùn)營(yíng)管理、財(cái)務(wù)管理、績(jī)效核算、成本管控、DRG的質(zhì)控分析、其他質(zhì)控分析八大維度數(shù)據(jù)運(yùn)營(yíng)分析體系，實(shí)現(xiàn)全院數(shù)據(jù)向下集中整合，向上共享、服務(wù)和應(yīng)用，數(shù)據(jù)流閉環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)。

2.深挖數(shù)據(jù)價(jià)值創(chuàng)造，動(dòng)態(tài)監(jiān)控成本變動(dòng)。從數(shù)據(jù)源出發(fā)不斷優(yōu)化醫(yī)院流程，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源的監(jiān)管。在實(shí)際工作中通過(guò)數(shù)據(jù)運(yùn)營(yíng)加大對(duì)工作中的堵點(diǎn)漏洞進(jìn)行分析、梳理工作。對(duì)于指標(biāo)變動(dòng)較大耗材進(jìn)行總分類成本項(xiàng)目分層級(jí)分析，抓取數(shù)據(jù)產(chǎn)生的臨床科室及患者信息，及時(shí)反饋解決費(fèi)用變動(dòng)異常情況。

3.加強(qiáng)醫(yī)保控費(fèi)信息化建設(shè)。根據(jù)醫(yī)保監(jiān)管要求加強(qiáng)醫(yī)保控費(fèi)信息化建設(shè)，建立起院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)化、精細(xì)化的醫(yī)保監(jiān)管信息系統(tǒng)；通過(guò)監(jiān)管規(guī)范診療行為，有效減少醫(yī)保違規(guī)扣罰；同時(shí)加強(qiáng)臨床科室督導(dǎo)、檢查力度，將存在問(wèn)題納入科室績(jī)效管理。

（五）深化運(yùn)營(yíng)管理助力醫(yī)院發(fā)展提質(zhì)增效

醫(yī)院在采取了一系列措施進(jìn)行醫(yī)院運(yùn)營(yíng)環(huán)節(jié)的流程再造，加強(qiáng)成本運(yùn)營(yíng)精細(xì)化管理，降低運(yùn)營(yíng)成本，統(tǒng)籌提高醫(yī)院整體運(yùn)營(yíng)效益的基礎(chǔ)上，深入創(chuàng)新運(yùn)營(yíng)管理，有效助推醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

通過(guò)出臺(tái)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)助理管理制度，確定運(yùn)營(yíng)助理十大崗位職責(zé)，選拔了綜合素質(zhì)較高的專兼職運(yùn)營(yíng)助理12名，通過(guò)100余次的運(yùn)營(yíng)助理業(yè)務(wù)培訓(xùn)，打造業(yè)務(wù)和經(jīng)濟(jì)管理能力兼具的復(fù)合型管理人才[6]。運(yùn)營(yíng)助理在醫(yī)院和業(yè)務(wù)部門之間構(gòu)建起有效的溝通橋梁，彌補(bǔ)業(yè)務(wù)科室經(jīng)濟(jì)管理上的不足，有效地幫助一線科室提升了運(yùn)營(yíng)效率和效益。

醫(yī)院不斷加強(qiáng)運(yùn)營(yíng)助理工作機(jī)制建設(shè)，建立運(yùn)營(yíng)助理與業(yè)務(wù)科室“周溝通”工作機(jī)制，在科室數(shù)據(jù)通報(bào)、專項(xiàng)培訓(xùn)、資產(chǎn)耗材管理、收費(fèi)管理、績(jī)效管理、運(yùn)行分析、問(wèn)題建議提報(bào)等建立專項(xiàng)工作機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院盲點(diǎn)與管理堵塞點(diǎn)，并以問(wèn)題和目標(biāo)為導(dǎo)向深入各個(gè)部門，解決醫(yī)院內(nèi)部的管理缺陷、風(fēng)險(xiǎn)漏洞，持續(xù)優(yōu)化服務(wù)及管理流程。

四、成本管控與數(shù)據(jù)運(yùn)營(yíng)實(shí)施體會(huì)

（一）“一把手”參與是保證，制度落地是關(guān)鍵

醫(yī)院成本管控涉及面廣、事務(wù)繁雜、矛盾點(diǎn)多、推動(dòng)難度大，我院工作管控和數(shù)據(jù)運(yùn)營(yíng)工作由一把手親自參與，總會(huì)計(jì)師統(tǒng)一調(diào)度，監(jiān)察審計(jì)專班督導(dǎo)推進(jìn)。各職能部門各司其職且相互配合，以問(wèn)題為突破口，精準(zhǔn)施策，使得各項(xiàng)規(guī)章制度能夠?qū)崒?shí)在在落地見效。

（二）制度流程設(shè)計(jì)是基礎(chǔ)，運(yùn)營(yíng)人才是關(guān)鍵

成本管控工作是系統(tǒng)性工作，順應(yīng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際做好頂層設(shè)計(jì)，進(jìn)一步完善現(xiàn)代醫(yī)院制度體系，以預(yù)算管理、內(nèi)控建設(shè)等工作為抓手，全面梳理醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理各流程環(huán)節(jié)，在完善制度流程的基礎(chǔ)上，醫(yī)院以培養(yǎng)現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)管理人才為著力點(diǎn)，培養(yǎng)一批熟知業(yè)務(wù)、精通運(yùn)營(yíng)能夠沉到一線科室的運(yùn)營(yíng)助理，深度打通業(yè)財(cái)融合鏈條，在成本管控和數(shù)據(jù)運(yùn)營(yíng)上發(fā)揮了不可替代的作用。

（三）數(shù)據(jù)運(yùn)營(yíng)是載體，數(shù)據(jù)價(jià)值創(chuàng)造是關(guān)鍵

數(shù)據(jù)運(yùn)營(yíng)在成本管控中起到了至關(guān)重要的作用，是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理最重要、最核心的一環(huán)，醫(yī)院通過(guò)建立運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)平臺(tái)，綜合全院運(yùn)行數(shù)據(jù)，為精細(xì)化的成本管控提供了精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)分析支撐。運(yùn)營(yíng)助理及各管控職能部門通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析、圖表分析、多維度的數(shù)據(jù)模式搭建，推出一系列的問(wèn)題臺(tái)賬、意見建議、專項(xiàng)報(bào)告等成果，有力地指導(dǎo)了醫(yī)院成本管控工作落實(shí)、落細(xì)，真正做到數(shù)據(jù)創(chuàng)造價(jià)值、管理創(chuàng)造效益。