●袁 芳 沈愛宗

伴隨全球“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療大數(shù)據(jù)時(shí)代到來，國內(nèi)外醫(yī)療服務(wù)模式不斷創(chuàng)新發(fā)展[1]。為實(shí)施健康中國戰(zhàn)略，落實(shí)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的部署要求，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重要環(huán)節(jié)的藥學(xué)服務(wù)提出關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+藥學(xué)服務(wù)”健康發(fā)展，加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見[2]。智慧藥學(xué)是指為促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和效率，順應(yīng)新形勢(shì)利用大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、人工智能、物聯(lián)網(wǎng)和區(qū)塊鏈等新技術(shù)，圍繞藥品供應(yīng)保障、臨床藥學(xué)服務(wù)和藥事管理等醫(yī)院藥學(xué)的核心工作，構(gòu)建全流程、信息化、智能化的解決方案[3]。

一、以SPD為代表的智能化的藥品供應(yīng)鏈

（一）背景

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，藥品實(shí)行零差價(jià)，以及新版藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范的實(shí)施，傳統(tǒng)醫(yī)院內(nèi)部藥品物流存在渉及著部門較多、人員冗余，效能低下，藥品可追溯性差、供應(yīng)商管理困難等諸多問題，如何優(yōu)化醫(yī)院的藥品物流供應(yīng)鏈?zhǔn)轻t(yī)療機(jī)構(gòu)急需解決的問題[4-5]。

20世紀(jì)80、90年代，隨著企業(yè)制造資源計(jì)劃、準(zhǔn)時(shí)制生產(chǎn)等先進(jìn)管理技術(shù)的完善，全球化、服務(wù)型經(jīng)濟(jì)等運(yùn)營環(huán)境的變化，以及物流信息系統(tǒng)、電子數(shù)據(jù)交換技術(shù)、互聯(lián)網(wǎng)、條形碼、衛(wèi)星定位系統(tǒng)及無線電射頻等技術(shù)在物流領(lǐng)域的應(yīng)用，美、日企業(yè)將物料管理、庫存管理、配送管理、顧客服務(wù)等集成起來形成了一體化供應(yīng)鏈物流管理[6]。

（二）SPD模式

SPD是英文單詞supply（供應(yīng)）、processing（加工）、distribution（配送）的縮寫，是近年國內(nèi)引入的一種將第三方物流集成院內(nèi)藥品流通統(tǒng)一管理的創(chuàng)新性藥品供應(yīng)鏈管理模式，是以醫(yī)院藥劑管理部門為主導(dǎo)、以物流信息手段為工具，合理使用社會(huì)資源，對(duì)全院的藥品進(jìn)行統(tǒng)一管理供應(yīng)鏈物流管理模式[7]。以SPD為核心的智慧供應(yīng)鏈管理協(xié)同供應(yīng)商資質(zhì)證照，實(shí)現(xiàn)了藥品采購訂單的實(shí)時(shí)監(jiān)控，主動(dòng)配送，降低藥品庫存周轉(zhuǎn)天數(shù)，減少藥品短缺情況，保證藥品供應(yīng)的質(zhì)量和效率，醫(yī)院實(shí)現(xiàn)精益管理，降本增效[8]。

1.藥品采購計(jì)劃制定基于SPD系統(tǒng)自動(dòng)顯示的藥品庫存和備貨天數(shù)等信息，可自動(dòng)生成采購計(jì)劃直接面向供應(yīng)商企業(yè)資源計(jì)劃（Enterprise Resource Planning，ERP）系統(tǒng)[9]。

2.SPD和HIS采購協(xié)同的收貨平臺(tái)搭建基于物聯(lián)網(wǎng)和云技術(shù)構(gòu)建的協(xié)同平臺(tái)使用，供應(yīng)商通過ERP系統(tǒng)接收到醫(yī)院藥品采購計(jì)劃后，以“定數(shù)包”形式裝箱配送，并自動(dòng)生成隨貨同行單，實(shí)現(xiàn)以藥品批號(hào)為主線，對(duì)藥品從供應(yīng)商、藥庫、藥房、患者各流通環(huán)節(jié)的全程可追溯性[10-11]。

3.藥品驗(yàn)收和出入庫藥庫工作人員在收貨單審核界面查找隨貨同行單上的訂單編號(hào)通過掃描條形碼進(jìn)行藥品驗(yàn)收，核對(duì)無誤后審核上賬，HIS自動(dòng)生成藥品入、出庫單據(jù)[9-11]。也促進(jìn)了藥品采購的“兩票制”的實(shí)施和管理[12]。

（三）冷鏈藥品

基于SPD系統(tǒng)的冷鏈藥品的冷庫、冷柜和藥庫配備了自動(dòng)監(jiān)測(cè)和自動(dòng)報(bào)警的溫濕度管理模塊，且具有“云管理”功能，對(duì)超過設(shè)定的范圍進(jìn)行本地及短信報(bào)警，保障冷鏈藥品的全程溫濕度監(jiān)控和追蹤[13]。

二、智慧藥房

藥品是醫(yī)院診療過程中的基礎(chǔ)物資，隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)不斷發(fā)展，院內(nèi)的患者數(shù)量呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，作為就診流程的末端，傳統(tǒng)藥房工作效率低，就醫(yī)環(huán)境差，特別是取藥高峰期，患者等候取藥的時(shí)間長(zhǎng)，影響用藥安全和醫(yī)患關(guān)系[14]。

（一）自動(dòng)化發(fā)藥的組成

20世紀(jì)80～90年代，德國、美國等發(fā)達(dá)國家借助人工智能、機(jī)械傳輸?shù)燃夹g(shù)開展了一系列藥房自動(dòng)化設(shè)備的研究，并在藥店和醫(yī)院得到較為廣泛的應(yīng)用[15]。近年來，我國醫(yī)院陸續(xù)采用進(jìn)口或國產(chǎn)的自動(dòng)發(fā)藥調(diào)配設(shè)備。自動(dòng)發(fā)藥系統(tǒng)一般由自動(dòng)發(fā)藥機(jī)、智能存取系統(tǒng)、智能貨架及多功能藥架組成；自動(dòng)發(fā)藥機(jī)又包括上藥、儲(chǔ)藥、出藥、傳送分揀系統(tǒng)等硬件以及與醫(yī)院HIS對(duì)接的智能控制軟件組成；住院系統(tǒng)的自動(dòng)化藥房包括全自動(dòng)口服藥品擺藥機(jī)和智能存取系統(tǒng)[16-17]。

（二）自動(dòng)發(fā)藥系統(tǒng)的工作流程

1.門診藥房醫(yī)生為患者開具處方，患者到自助機(jī)刷卡繳費(fèi)，后臺(tái)的數(shù)據(jù)服務(wù)器接收到已審方的處方信息，進(jìn)行窗口分配并發(fā)送分揀指令調(diào)配處方，患者憑打印的取藥憑條，到預(yù)定窗口進(jìn)行刷卡取藥。藥師核對(duì)信息無誤后，將藥品交給患者，并進(jìn)行用藥指導(dǎo)。確定預(yù)配發(fā)藥窗口、打印藥品清單、選藥、傳輸和發(fā)藥過程，都由系統(tǒng)自動(dòng)完成。智慧藥房軟件管理系統(tǒng)采取網(wǎng)絡(luò)通信方式與HIS系統(tǒng)無縫對(duì)接，實(shí)現(xiàn)信息交互。全自動(dòng)藥品單劑量分包機(jī)主要用于門診拆零藥品分包核發(fā)[18-19]。

2.住院藥房為全自動(dòng)擺藥機(jī)模式，主要以HIS為基礎(chǔ)，依托網(wǎng)絡(luò)傳遞藥品調(diào)配信息，當(dāng)醫(yī)囑通過醫(yī)師工作站傳送至藥房信息系統(tǒng)后，藥品經(jīng)擺藥機(jī)自動(dòng)分裝形成單劑量藥袋，同時(shí)打印患者信息和服用藥品的信息，包括護(hù)理單元、患者姓名、床號(hào)、藥品名稱規(guī)格、服用時(shí)間等，經(jīng)藥師、護(hù)士核對(duì)后發(fā)放給患者。智能存取系統(tǒng)對(duì)注射劑、異型包裝等藥品按病區(qū)進(jìn)行自動(dòng)調(diào)配[20-21]。

3.智能自動(dòng)發(fā)藥柜（automated dispensing cabinets，ADCs），又稱為分布式藥房，實(shí)現(xiàn)了藥庫、住院藥房、病區(qū)三級(jí)藥品安全監(jiān)控，方便護(hù)士臨時(shí)取藥和夜間取藥，使用智能藥柜后，病區(qū)崗位的護(hù)士在本病區(qū)的治療室采用指紋登錄就可取到需要的醫(yī)囑藥品[22]。

4.靜脈用藥調(diào)配中心(pharmacy intravenous admixture service PIVAS)指為保障質(zhì)量和促進(jìn)安全合理用藥，由受過專業(yè)培訓(xùn)的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員在潔凈環(huán)境下對(duì)靜脈用藥的混合調(diào)配進(jìn)行全流程的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[23]。基于PIVAS軟件，提出可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵要素，實(shí)現(xiàn)了智能醫(yī)囑審核實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控全程信息化管理[24-25]。

三、智慧化藥學(xué)服務(wù)

醫(yī)院利用大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)＋和人工智能技術(shù)，構(gòu)建基于HIS信息平臺(tái)和云技術(shù)的智慧藥學(xué)服務(wù)平臺(tái)，與醫(yī)生工作站系統(tǒng)、檢驗(yàn)信息系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)及電子病歷系統(tǒng)等互聯(lián)互通，支持藥師實(shí)時(shí)查詢，參與臨床診療，干預(yù)和指導(dǎo)臨床用藥，實(shí)現(xiàn)全流程的臨床藥學(xué)服務(wù)的智能化應(yīng)用[26]。

前置處方審核系統(tǒng)。利用人工智能的深度學(xué)習(xí)和大數(shù)據(jù)的挖掘，建立不斷完善的基于包括藥品、病癥、病原體和患者基本信息在內(nèi)的處方點(diǎn)評(píng)知識(shí)庫，以抗菌藥物的合理使用預(yù)警系統(tǒng)為主及兒童用藥、慢性病用藥、老年人用藥等優(yōu)先審查的前置處方審核系統(tǒng)，改變了傳統(tǒng)的事后抽查的審方模式，保障安全、合理用藥[27-28]。

醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)。按照處方管理辦法，對(duì)不同藥物、科室、醫(yī)生和疾病等特定需要進(jìn)行門診和住院用藥點(diǎn)評(píng)，具有查詢和統(tǒng)計(jì)功能。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)系統(tǒng)。聯(lián)合“觸發(fā)器原理”和“貝葉斯置信傳播神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)法”信息提取和挖掘技術(shù)，構(gòu)建基于HIS的藥品不良反應(yīng)（ADR）藥物警戒為主的藥學(xué)主動(dòng)監(jiān)測(cè)體系，對(duì)關(guān)注病種和項(xiàng)目指標(biāo)等提供實(shí)時(shí)監(jiān)控、分級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)和評(píng)價(jià)，支持用藥預(yù)警、用藥路徑管理、手術(shù)用藥管理和輸液預(yù)警管理[29]。

臨床藥師移動(dòng)工作站。利用PC和手機(jī)APP，監(jiān)測(cè)住院患者用藥各項(xiàng)指標(biāo)，開展藥學(xué)咨詢，指導(dǎo)臨床用藥，對(duì)出院患者提供出院帶藥清單和告知書。該系統(tǒng)具有患者管理、藥學(xué)查房與書寫、醫(yī)護(hù)咨詢、藥學(xué)監(jiān)護(hù)和藥學(xué)會(huì)診等多種功能[30]。

四、智慧藥學(xué)服務(wù)特殊場(chǎng)景的體驗(yàn)

新冠肺炎疫情防控期間,具有大容量、大連接、低延時(shí)的5G網(wǎng)絡(luò)在智慧醫(yī)療平臺(tái)、遠(yuǎn)程診療、服務(wù)機(jī)器人等領(lǐng)域的應(yīng)用快速落地,不斷創(chuàng)新醫(yī)療場(chǎng)景[31]。

基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)平臺(tái)，構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥門診藥品調(diào)劑配送藥學(xué)服務(wù)模式，實(shí)現(xiàn)慢性病和常見病的復(fù)診和藥學(xué)咨詢，集問診、處方、支付及藥物配送于一體?；颊咴诩覇栐儯t(yī)生在網(wǎng)上開方，藥房配藥，直接快遞到家，極大方便了患者，也減少了患者在醫(yī)院的聚集[32]。

為避免交叉感染，全國首家掛牌的人工智能+輔助診療的智慧醫(yī)院中國科大附一院安徽省立醫(yī)院藥品自助智能存取柜，武漢協(xié)和醫(yī)院的智能配送大白機(jī)器人以及南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院的智能物流機(jī)器人在發(fā)熱門診的配發(fā)藥過程中發(fā)揮了重要作用[33]。

建立基于網(wǎng)絡(luò)信息化的受試者篩選數(shù)據(jù)庫和智能樣本管理系統(tǒng)的數(shù)字臨床試驗(yàn)的研究性病房，可完整記錄管理受試者報(bào)名、登記、體檢、入組到完成試驗(yàn)的全過程，使臨床試驗(yàn)樣本管理全程電子化，可溯源，提升藥物臨床試驗(yàn)研究的效率和質(zhì)量[34]。

五、總結(jié)與思考

隨著智慧醫(yī)院建設(shè)的逐步深入推進(jìn)，以HIS為核心的智慧醫(yī)療與藥品供應(yīng)鏈、智慧藥房和智慧藥學(xué)服務(wù)平臺(tái)真正實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，將更好地為患者和醫(yī)護(hù)人員提供便捷安全有效的藥學(xué)服務(wù)。

智慧藥學(xué)的廣泛應(yīng)用，加速臨床藥師以“藥”中心向以“人”中心的藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型，對(duì)臨床藥師來說是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)，需不斷提升藥學(xué)專業(yè)技能，以適應(yīng)新時(shí)期對(duì)臨床藥師的要求[35]。

對(duì)藥學(xué)學(xué)科來說，應(yīng)配備專職或兼職的藥學(xué)信息服務(wù)工作人員，以適應(yīng)不斷發(fā)展的信息新技術(shù)和藥學(xué)新理念，助力藥事管理精細(xì)化、智慧化，從而推進(jìn)智慧藥學(xué)的全面發(fā)展。臨床醫(yī)生、藥劑師和數(shù)據(jù)分析師、智能工程師的充分溝通和不斷臨床實(shí)踐可使患者得到更好的改善，使醫(yī)生藥劑師高質(zhì)量和高效率地發(fā)揮作用[36]。

從全球AI應(yīng)用于藥物研發(fā)方面，AI技術(shù)已大量應(yīng)用于癌癥監(jiān)測(cè)、高通量的數(shù)據(jù)分析和神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)學(xué)的建模過程[37]。隨著新技術(shù)和方法的實(shí)踐，建立臨床驗(yàn)證和減少偏差的最佳實(shí)踐將是人工智能優(yōu)化的一個(gè)關(guān)鍵組成部分，藥劑師應(yīng)為人工智能相關(guān)程序和技術(shù)的設(shè)計(jì)、實(shí)施和持續(xù)評(píng)估提供適當(dāng)?shù)乃幬锵嚓P(guān)臨床用例，為藥物治療和患者護(hù)理提供更有遠(yuǎn)見的支撐[36]。