李衛(wèi)平

（解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學中心 婦產(chǎn)科，北京 100039）

微創(chuàng)外科是通過微小創(chuàng)傷或微小入路，將特殊器械、物理能量或化學藥劑送入人體內(nèi)部，完成對人體內(nèi)病變、畸形、創(chuàng)傷的滅活、切除、修復(fù)或重建等外科手術(shù)操作，以達到治療的目的。其特點是患者的創(chuàng)傷明顯小于相應(yīng)的傳統(tǒng)外科手術(shù)，旨在以最小的創(chuàng)傷達到最佳的治療效果。婦科微創(chuàng)技術(shù)主要通過經(jīng)陰道手術(shù)、內(nèi)鏡技術(shù)及介入治療實現(xiàn)，以其創(chuàng)傷小、手術(shù)瘢痕小、術(shù)后恢復(fù)快、易被患者接受等特點，在婦科疾病的診治中發(fā)揮越來越重要的作用。婦科微創(chuàng)手術(shù)包括腹腔鏡手術(shù)、機器人腹腔鏡手術(shù)、宮腔鏡手術(shù)、經(jīng)陰道手術(shù)，以及高能聚焦超聲、超聲引導(dǎo)介入技術(shù)、放射介入技術(shù)、視頻消融技術(shù)等。選擇何種手術(shù)途徑或技術(shù)，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的病情和自己的手術(shù)技能決定。手術(shù)操作中應(yīng)始終貫穿微創(chuàng)手術(shù)理念：①切開到縫合、剪線結(jié)扎、一招一式；②手術(shù)入路的選擇、器械的選擇及改良、能量的使用、血管閉合、材料改善都要符合微創(chuàng)原則；③保持無菌、無血、清晰的手術(shù)視野，輕柔操作，有序推進手術(shù)速度等。

1 婦科微創(chuàng)技術(shù)理念的發(fā)展及應(yīng)用

1.1 經(jīng)陰道手術(shù)

經(jīng)陰道手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)在婦科領(lǐng)域的代表術(shù)式，最早出現(xiàn)在公元前2世紀，術(shù)者切除一個脫垂壞疽的子宮[1]。1813年德國的LANGENBECK 給1 例宮頸癌合并子宮脫垂患者進行了陰式子宮切除術(shù)[2]。但由于當時沒有抗生素、麻醉藥物及止血技術(shù)的局限，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)致該術(shù)式的死亡率極高。進入20世紀后，隨著麻醉、滅菌、抗生素、止血技術(shù)的發(fā)展，外科手術(shù)的并發(fā)癥及死亡率顯著下降。1929年RICHARDSON 報道了經(jīng)腹子宮切除的方法[3]，因此經(jīng)腹手術(shù)逐漸流行，一度取代了傳統(tǒng)的經(jīng)陰道手術(shù)。隨著微創(chuàng)理念的深入普及，利用自然腔道——陰道的經(jīng)陰道手術(shù)的微創(chuàng)價值再次得到了醫(yī)生及患者的肯定，經(jīng)陰道手術(shù)的適應(yīng)證也隨著手術(shù)技能的提高及手術(shù)器械的改進明顯拓寬，已經(jīng)不局限于子宮脫垂，基本涵蓋了女性生殖系統(tǒng)所有的良性疾?。ㄗ訉m肌瘤、卵巢囊腫、畸胎瘤等）及部分惡性腫瘤（子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌等）[4]。相對于經(jīng)腹手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后疼痛感強、發(fā)熱、切口愈合慢、住院時間長等缺點，經(jīng)陰道手術(shù)以其對腹腔臟器的干擾小、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短及腹部不留疤等優(yōu)點逐漸成為婦科微創(chuàng)手術(shù)中重要組成部分，日益受到婦產(chǎn)科學界的重視。

1.2 內(nèi)鏡技術(shù)

內(nèi)鏡技術(shù)在婦科疾病診療中的廣泛應(yīng)用是微創(chuàng)理念在婦科中的創(chuàng)新和完善。1947年P(guān)ALMER 首次將腹腔鏡應(yīng)用于婦科臨床，主要用于檢查和簡單的手術(shù)操作，如取卵術(shù)和輸卵管絕育術(shù)。到了20世紀70年代，腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證擴大到異位妊娠、卵巢囊腫、盆腔炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥的手術(shù)治療。1989年REICH 等[5]完成了第一例腹腔鏡子宮切除術(shù)。有學者認為腹腔鏡下解剖結(jié)構(gòu)清晰，腹腔鏡手術(shù)對淋巴轉(zhuǎn)移的判斷敏感性高，手術(shù)效果好[6]。從此，腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證進一步擴大，在婦科惡性腫瘤中的應(yīng)用得到越來越多的關(guān)注。如今腹腔鏡已廣泛用于婦科各種疾病中，包括：①婦科急診。如異位妊娠、急性盆腔炎及盆腔膿腫、黃體破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等，通過與急診開腹手術(shù)相比較，腹腔鏡手術(shù)不僅能正確診斷疾病，且術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕、住院天數(shù)少，達到微創(chuàng)手術(shù)治療的效果。②婦科良性腫瘤。腹腔鏡已經(jīng)成為治療卵巢良性腫瘤首選的手術(shù)方式，按照患者的年齡、生育要求選擇囊腫剝除或附件切除，術(shù)中應(yīng)酌情送病理檢測，并盡量保證囊腫不破裂，避免化學性腹膜炎及腫瘤腹膜種植的發(fā)生。③子宮肌瘤。腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)以其傷口較小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點在臨床上被廣泛應(yīng)用，但一般認為對單發(fā)的肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤治療效果好，對于有生育要求的超過3 個5 cm 的多發(fā)肌瘤、大于15 cm 的肌壁間肌瘤及子宮體積超過16 周者則以開腹手術(shù)為宜，避免因手術(shù)時間長、術(shù)中出血多、縫合不夠嚴密等造成各種并發(fā)癥，違背微創(chuàng)手術(shù)的初衷。④子宮內(nèi)膜異位癥。腹腔鏡是子宮內(nèi)膜異位癥診斷的金標準。腹腔鏡檢查的同時，通過電灼、切除、分離黏連、清洗腹腔和盆腔等操作，對該病引起的疼痛、不育等治療效果好于開腹手術(shù)，且創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。⑤子宮切除術(shù)。腹腔鏡子宮切除術(shù)，相對于開腹手術(shù)切口大、患者術(shù)后疼痛明顯的缺點，具有明顯的優(yōu)勢，但是腹腔鏡不能代替開腹或經(jīng)陰道手術(shù)，特別是在盆腔粘連嚴重、大子宮的情況下，腹腔鏡下視野有限，操作受限的弊端會使手術(shù)時間延長，副損傷增加，使微創(chuàng)變成巨創(chuàng)。⑥惡性腫瘤。腹腔鏡檢查及術(shù)中活檢已廣泛用于卵巢癌的診斷及臨床分期中；早期子宮內(nèi)膜癌，腹腔鏡手術(shù)效果與經(jīng)腹手術(shù)效果相當，且創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少。⑦盆底功能障礙性疾病。隨著腹腔鏡下縫合技術(shù)的提高，盆腔器官脫垂及壓力性尿失禁等盆底重建手術(shù)也在腹腔鏡下進行，且效果與開腹相當，其缺點是手術(shù)時間長，需要術(shù)者有較長的時間訓練[7]。

機器人腹腔鏡技術(shù)于20世紀80年代開始用于外科領(lǐng)域。目前臨床運用最廣的是達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)，其術(shù)野圖像清晰、機械手小而靈活，可使手術(shù)更加精細，且減輕了術(shù)者的手術(shù)疲勞，在發(fā)達國家已用于各類婦科惡性腫瘤手術(shù)，但目前機器人腹腔鏡手術(shù)費用及器械維護費用高，不適宜大范圍推廣。

宮腔鏡手術(shù)包括子宮內(nèi)膜切除術(shù)、子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)、黏膜下肌瘤切除術(shù)、殘留妊娠物切除術(shù)、宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓，宮腔鏡下子宮縱隔切除術(shù)及宮腔粘連松解術(shù)等。宮腔鏡手術(shù)直接可視、定位準確、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，保留了子宮，是宮腔內(nèi)良性病變可靠的微創(chuàng)治療方案。對于難度較大的宮腔內(nèi)手術(shù)，如宮腔鏡下子宮縱隔切除術(shù)、突向肌壁間的肌瘤剔除及嵌入肌壁間的宮腔異物取出術(shù)，可以聯(lián)合腹腔鏡監(jiān)視下進行手術(shù)操作，提高了手術(shù)的安全性，實現(xiàn)了兩種微創(chuàng)手術(shù)的協(xié)同互補。

1.3 介入治療

放射介入治療是在影像設(shè)備的引導(dǎo)下，對疾病進行診斷和治療的一門技術(shù)。其中，子宮動脈栓塞術(shù)是一種血管介入手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、患者可耐受、可以保留子宮、住院天數(shù)少等優(yōu)點，在子宮肌瘤的治療中被作為子宮切除術(shù)及子宮肌瘤切除術(shù)的替代治療方法，但該方法術(shù)后存在感染、腹痛、惡心、低熱，甚至子宮內(nèi)膜萎縮、宮腔粘連等不同程度的并發(fā)癥，對于有生育要求的女性應(yīng)慎用。子宮動脈栓塞術(shù)還可治療子宮惡性腫瘤，如宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌，通過子宮動脈栓塞，有效阻斷腫瘤的供血，從而使腫瘤組織缺血、壞死，但由于晚期腫瘤血運豐富，其療效欠佳。超聲聚焦療法是利用超聲波穿透深度大、指向性強、聚焦性能好等特點，將聲能量聚焦于人體組織的某一點（如子宮肌瘤）上，在組織內(nèi)瞬間產(chǎn)生高溫和固化效應(yīng)，從而破壞聚焦內(nèi)的組織細胞，而聚焦外的組織細胞基本不受損傷，是近年來針對絕經(jīng)前女性子宮肌瘤新的微創(chuàng)治療方法，副反應(yīng)有發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)、陰道流血及排液等。

2 經(jīng)陰道手術(shù)的未來

進入21世紀后，隨著微創(chuàng)理念的普及和深入，經(jīng)陰道手術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)、介入治療等微創(chuàng)手術(shù)方法廣泛應(yīng)用于臨床。婦科手術(shù)越來越傾向于微創(chuàng)治療，而醫(yī)師的決策又是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。與腹腔鏡手術(shù)器材花費昂貴和經(jīng)腹手術(shù)創(chuàng)傷大等弊端相比，在手術(shù)適應(yīng)證的范圍內(nèi)，經(jīng)陰道手術(shù)是一種理想的微創(chuàng)術(shù)式：①與開腹手術(shù)比較，經(jīng)陰道手術(shù)利用自然腔道，不用開腹，手術(shù)對腹腔干擾少、創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛感輕，腸梗阻等并發(fā)癥少，恢復(fù)快，住院天數(shù)短，且腹部無疤痕，符合患者對“微創(chuàng)”的心理需求[8]。②與腹腔鏡手術(shù)相比，不需要昂貴的醫(yī)療設(shè)備，患者花費少，術(shù)中通過觸摸檢查，使縫合更細致嚴密，止血更徹底，減少了術(shù)后并發(fā)癥。③經(jīng)陰道手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，麻醉時間和深度相應(yīng)減少，在老年女性及內(nèi)科合并癥患者中應(yīng)用更具優(yōu)勢。隨著手術(shù)器械的不斷更新及醫(yī)生手術(shù)技能的提高，經(jīng)陰道手術(shù)的適應(yīng)證較傳統(tǒng)經(jīng)陰道手術(shù)又明顯拓展，在全子宮切除術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、盆底重建及附件良性腫瘤中的應(yīng)用更加廣泛。

2.1 子宮切除術(shù)

子宮切除術(shù)是婦科常見的手術(shù)之一，術(shù)式選擇上經(jīng)陰道手術(shù)明顯優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)及開腹手術(shù)，但全世界范圍內(nèi)經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)仍少于經(jīng)腹手術(shù)，究其原因是多數(shù)醫(yī)院未開展經(jīng)陰道手術(shù)項目，年輕醫(yī)生缺乏陰道手術(shù)的基本培訓，缺乏手把手教學的過程，且陰道手術(shù)本身視野小，遇到大子宮、盆腔粘連、陰道不松弛時，手術(shù)難度大，在沒有經(jīng)驗嫻熟的醫(yī)生在場的前提下，術(shù)者往往會選擇熟悉的經(jīng)腹手術(shù)。當然，也有一些地區(qū)經(jīng)陰道手術(shù)比例高，如COSSON 等[9]報道法國的經(jīng)陰道手術(shù)占全子宮切除術(shù)的77.9%，謝慶煌等[10]報道經(jīng)陰道子宮切除術(shù)占同時期所有子宮切除術(shù)的96.17%。近年來，國內(nèi)很多醫(yī)院陸續(xù)開展經(jīng)陰道子宮切除術(shù)。初學者應(yīng)嚴格掌握經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)的適應(yīng)證：子宮活動好、體積小于孕12 周，無盆腔手術(shù)史，不需要處理附件，經(jīng)產(chǎn)婦，無其他麻醉及手術(shù)禁忌證。對于有嫻熟的陰道手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)生，手術(shù)的適應(yīng)證可逐漸拓展。如若有盆腔手術(shù)史者，術(shù)前仔細評估子宮活動度及盆腔粘連情況，可慎重選擇該術(shù)式，達到微創(chuàng)手術(shù)的目的；若孕12～16 周的大子宮，患者恥骨弓角度正常，陰道寬松，也可選擇經(jīng)陰道手術(shù)，術(shù)中鈍、銳性打開膀胱子宮處筋膜及前腹膜、子宮直腸筋膜及后腹膜后，切斷、縫扎好雙側(cè)骶主韌帶及子宮動靜脈，依次向上分離，手術(shù)切除困難時，可采用縮小子宮體積的方法，騰出空間暴露宮旁組織，完全游離子宮后再采用旋切、劈開的方法將子宮完全取出。

2.2 子宮肌瘤剔除術(shù)

自1994年MAGOS 等[11]首次報道了3 例經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)后，隨著微創(chuàng)手術(shù)理念的深入及手術(shù)技能的提高，對有生育要求的女性，相較于傳統(tǒng)的經(jīng)腹子宮肌瘤和腹腔鏡下子宮肌瘤剔除，越來越多的醫(yī)師選擇經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)。與經(jīng)腹腔鏡相比，該術(shù)式可通過觸摸發(fā)現(xiàn)術(shù)前未發(fā)現(xiàn)的深部位小肌瘤，且在直視下縫合關(guān)閉瘤腔更徹底，減少了妊娠后期子宮破裂的風險，又避免開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點。手術(shù)的關(guān)鍵在于術(shù)前通過超聲檢查確定肌瘤的部位、大小、個數(shù)，以決定經(jīng)陰道手術(shù)是不是最佳術(shù)式，是從陰道前穹隆還是后穹隆切開，術(shù)中需把子宮肌瘤暴露于切口處，剝除瘤體，若瘤體體積大，可分次切開，縮小肌瘤體積，直至完全挖出，直視下徹底縫合剔除肌瘤后的瘤腔，不留死腔，減少再孕的女性妊娠晚期子宮破裂的風險。

2.3 其他經(jīng)陰道手術(shù)

盆腔臟器脫垂是影響中老年女性生活質(zhì)量的一種常見疾病，有研究表明有癥狀的患者需要手術(shù)治療的占2.7%[12]。盆底重建手術(shù)子宮可以切除或保留，手術(shù)可經(jīng)陰道、經(jīng)腹腔鏡或開腹完成。經(jīng)陰道手術(shù)操作方便、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，相比經(jīng)腹手術(shù)，優(yōu)勢明顯，秉承了經(jīng)陰道手術(shù)微創(chuàng)性的優(yōu)點。其他疾病的經(jīng)陰道手術(shù)率較低，以附件良性腫瘤為主，因卵巢病變性質(zhì)多樣，對懷疑有惡性病變或高危因素的卵巢病變還是建議開腹手術(shù)為主，術(shù)中送病理檢測。經(jīng)陰道行輸卵管切除的手術(shù)較少，多見于經(jīng)陰道子宮切除術(shù)或子宮肌瘤剔除術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸卵管病變而同時進行手術(shù)治療。青年醫(yī)師有3～5年的手術(shù)經(jīng)驗、熟練掌握開腹手術(shù)后，應(yīng)進行經(jīng)陰道手術(shù)的學習和訓練，學習初期嚴格把握經(jīng)陰道手術(shù)適應(yīng)證，謹慎選擇手術(shù)病例，在高年資醫(yī)師的幫助下進行，一旦出現(xiàn)意外情況應(yīng)做好中轉(zhuǎn)開腹的準備，也可在腹腔鏡輔助下進行，提高手術(shù)的安全性。經(jīng)陰道手術(shù)適應(yīng)證的拓展與醫(yī)生的手術(shù)技能密切相關(guān)，而手術(shù)技能是一個由低向高的過程，醫(yī)師應(yīng)秉承科學的態(tài)度，在充分考慮疾病本身特點、自身手術(shù)技能、手術(shù)器械的特點甚至患者的經(jīng)濟情況下，選擇最適合的手術(shù)方式，盡可能以微創(chuàng)的操作達到治療的目的。

醫(yī)學發(fā)展的最終目標是以無創(chuàng)傷方法代替有創(chuàng)傷方法，小創(chuàng)傷方法代替大創(chuàng)傷方法，在疾病的診治過程中充分考慮其對患者生活質(zhì)量的影響，達到醫(yī)學治療與人文關(guān)懷的雙重目的。