魯清，程元駿，周孟虎

（安徽省池州市人民醫(yī)院 1.麻醉科，2.心胸外科，安徽 池州 247099）

胸腔鏡手術(shù)是胸外科常見的手術(shù)方式，胸腔鏡的應(yīng)用實(shí)現(xiàn)了胸外科手術(shù)操作的微創(chuàng)性，可減輕手術(shù)創(chuàng)傷[1-2]。但胸腔鏡由于胸部導(dǎo)管的放置、胸部切口及手術(shù)創(chuàng)傷等傷害性刺激，術(shù)后疼痛與開胸手術(shù)相比并沒有太大的差異，由此，產(chǎn)生的疼痛強(qiáng)度仍被認(rèn)定為中度或重度，尤其是在大手術(shù)中，如肺葉切除術(shù)[3]。因此，胸腔鏡手術(shù)需進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛處理，超前鎮(zhèn)痛多選擇區(qū)域阻滯，如前鋸肌平面阻滯、胸椎旁神經(jīng)阻滯等。本研究對(duì)60 例胸腔鏡手術(shù)患者進(jìn)行隨機(jī)分組對(duì)照研究，比較前鋸肌平面阻滯與胸椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年11月—2021年9月安徽省池州市人民醫(yī)院60 例接受胸腔鏡手術(shù)治療的患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A 組和B 組，每組30 例。A組：男性17 例，女性13 例；年齡18～74 歲；美 國(guó) 麻 醉 醫(yī) 師 學(xué) 會(huì)（American Society of Anesthesiologists,ASA）分級(jí)Ⅰ級(jí)21 例、Ⅱ級(jí)9 例；肺葉切除術(shù)15 例，肺部分楔形切除術(shù)15 例。B 組：男性16 例，女性14 例；年齡17～75 歲；ASA 分級(jí)Ⅰ級(jí)22 例、Ⅱ級(jí)8 例；肺葉切除術(shù)17 例，肺部分楔形切除術(shù)13 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡17～75 歲，性別不限；②ASAⅠ級(jí)或Ⅱ級(jí)；③具備氣管插管適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能障礙、胸部畸形不能進(jìn)行神經(jīng)阻滯；②伴有嚴(yán)重精神疾病、凝血功能障礙；③穿刺部位皮膚有破損和感染；④局部麻醉藥或阿片類藥物過(guò)敏史；⑤病態(tài)肥胖（體重指數(shù)≥ 30 kg/m2）。

1.3 方法

兩組患者術(shù)中均接受氣管插管全身麻醉，術(shù)前給予常規(guī)禁食禁飲，入室后建立上肢靜脈通路。

麻醉誘導(dǎo)前，A 組選擇前鋸肌平面阻滯，采取仰臥位，術(shù)側(cè)上臂外展，肘部保持屈曲，手放置于肩上，將超聲探頭放置于腋中線第5 肋間進(jìn)行矢狀位掃描，獲取深部前鋸肌圖像后，固定探頭，采用毫針指向頭側(cè)進(jìn)行穿刺，待針尖抵達(dá)前鋸肌表面，確認(rèn)回抽無(wú)血液、無(wú)氣體后，將30 mL 濃度為0.4%的羅哌卡因緩慢注入；B 組選擇胸椎旁神經(jīng)阻滯，采取健側(cè)臥位，對(duì)T5棘突進(jìn)行標(biāo)記，將超聲探頭放置于T5棘突垂直于后正中線的位置，顯示T5棘突和T6橫突，再向外側(cè)移動(dòng)超聲探頭，在超聲圖像中可見一個(gè)由胸膜、橫突、肋橫突上韌帶形成的胸椎旁間隙，再將探頭固定好，采用毫針進(jìn)行平面內(nèi)穿刺進(jìn)針，待針尖抵達(dá)T5椎旁間隙，確認(rèn)回抽無(wú)血液、無(wú)氣體后，將30 mL 濃度為0.4%的羅哌卡因緩慢注入。在阻滯操作完成確認(rèn)阻滯起效后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，麻醉誘導(dǎo)方案為依托咪酯0.3 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、羅庫(kù)溴銨1 mg/kg、氫化潑尼松20 mg，靜脈注射。待肌肉松弛良好后進(jìn)行氣管插管，連接麻醉呼吸機(jī)，潮氣量設(shè)置為6～8 mL/kg，呼吸頻率為12～16 次/min，吸入氧濃度為80%，氧流量為2 L/min，呼氣末二氧化碳分壓控制在35～45 mmHg。再持續(xù)泵注丙泊酚3～6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）、右美托咪定0.3～0.4 μg/（kg·h）、羅庫(kù)溴銨6～10 μg/（kg·min）行麻醉維持，直到手術(shù)結(jié)束前30 min 停止泵注羅庫(kù)溴銨和右美托咪定，手術(shù)結(jié)束前5 min 停止泵注丙泊酚、瑞芬太尼。術(shù)畢將患者轉(zhuǎn)入麻醉蘇醒室，待患者具有拔管指征后將氣管導(dǎo)管拔除，拔管后10 min 開始連接鎮(zhèn)痛泵，采用2 μg/kg 舒芬太尼+20 mg阿扎司瓊20 mg+地佐辛10 mg 生理鹽水稀釋至100 mL,首次泵注2 mL，維持劑量2 mL/h，鎖定時(shí)間30 min，患者自控量0.5 mL/次。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的麻醉效果、阻滯操作時(shí)間、阻滯起效時(shí)間、阻滯持續(xù)時(shí)間、生命體征（包括收縮壓、舒張壓、心率）、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、術(shù)后舒芬太尼使用量、疼痛因子[前列腺素E2（Prostaglandin E2,PGE2）、白細(xì)胞介素-6（Interleukin-6,IL-6）]、術(shù)后疼痛評(píng)分及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。

麻醉效果根據(jù)術(shù)中患者情況評(píng)價(jià)，優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%，具體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①優(yōu)：術(shù)中切皮前和切皮后，血壓和心率變化< 10%；②良：術(shù)中切皮前和切皮后，血壓或心率變化在10%～20%；③差：術(shù)中切皮前和切皮后，血壓或心率變化> 20%。疼痛因子采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定。術(shù)后疼痛評(píng)分：于術(shù)后4 h、12 h、24 h、36 h、48 h 采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale,VAS）評(píng)估患者疼痛感，分值最高10分，最低0 分，得分越高，疼痛程度越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組的性別構(gòu)成、年齡、ASA 分級(jí)及手術(shù)類型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較 （n =30）

2.2 兩組麻醉優(yōu)良率比較

A 組的麻醉優(yōu)良率為96.67%，B 組的麻醉優(yōu)良率為93.33%，兩組比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.519，P=0.771）。見表2。

表2 兩組麻醉優(yōu)良率比較 [n =30，例（%）]

2.3 兩組麻醉平面、阻滯操作時(shí)間、阻滯起效時(shí)間、阻滯持續(xù)時(shí)間比較

兩組的麻醉平面、阻滯起效時(shí)間比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組的阻滯操作時(shí)間、阻滯持續(xù)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A 組較B 組阻滯操作時(shí)間縮短，阻滯持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)。見表3。

表3 兩組麻醉平面、阻滯操作時(shí)間、阻滯起效時(shí)間、阻滯持續(xù)時(shí)間比較 （n =30，±s）

表3 兩組麻醉平面、阻滯操作時(shí)間、阻滯起效時(shí)間、阻滯持續(xù)時(shí)間比較 （n =30，±s）

組別A組B組t 值P 值麻醉平面/節(jié)段4.40±0.50 4.53±0.51-1.027 0.309阻滯操作時(shí)間/min 5.27±1.60 12.36±3.47-10.106 0.000阻滯起效時(shí)間/min 8.74±2.18 8.91±2.09-0.293 0.771阻滯持續(xù)時(shí)間/h 12.46±2.05 10.27±1.93 3.964 0.000

2.4 兩組切皮前后收縮壓、舒張壓、心率的比較

兩組患者的切皮前后收縮壓、舒張壓、心率的差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組切皮前后收縮壓、舒張壓、心率的差值比較（n =30，±s）

表4 兩組切皮前后收縮壓、舒張壓、心率的差值比較（n =30，±s）

組別A組B組t 值P 值收縮壓/mmHg 10.25±8.04 8.83±7.09 0.727 0.470舒張壓/mmHg 5.64±6.04 7.60±4.87-1.379 0.173心率/（次/min）5.53±4.88 5.78±4.29-0.212 0.833

2.5 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、術(shù)后舒芬太尼使用量比較

兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、術(shù)后舒芬太尼使用量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A 組較B 組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、術(shù)后舒芬太尼使用量減少。見表5。

表5 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、術(shù)后舒芬太尼使用量比較 （n =30，±s）

表5 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、術(shù)后舒芬太尼使用量比較 （n =30，±s）

組別A組B組t 值P 值術(shù)后48h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)2.68±0.87 5.17±1.52-8.576 0.000術(shù)后舒芬太尼使用量/μg 104.31±12.75 125.74±19.30-4.376 0.000

2.6 兩組手術(shù)前后PGE2、IL-6的比較

兩組手術(shù)前后血清PGE2、IL-6 的差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A 組低于B 組。見表6。

表6 兩組手術(shù)前后PGE2、IL-6的差值比較（n =30，pg/mL，±s）

表6 兩組手術(shù)前后PGE2、IL-6的差值比較（n =30，pg/mL，±s）

組別A組B組t 值P 值PGE2 31.45±19.82 57.82±33.77-3.688 0.001 IL-6 2.96±1.53 4.28±2.25-2.621 0.010

2.7 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分的比較

兩組在靜息、咳嗽狀態(tài)下術(shù)后4 h、12 h、24 h、48 h、72 h VAS 評(píng)分的比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)間的VAS 評(píng)分有差異（F=35.377 和29.673，均P=0.000）。②A 組與B 組的VAS 評(píng)分有差異（F=55.491 和50.371，均P=0.000）。③A 組與B 組的VAS 評(píng)分變化趨勢(shì)有差異（F=6.126和4.323，P=0.000 和0.002）。見表7、8。

表7 兩組術(shù)后靜息狀態(tài)下不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分的比較 （n =30，分，±s）

表7 兩組術(shù)后靜息狀態(tài)下不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分的比較 （n =30，分，±s）

組別A組B組術(shù)后4 h 1.67±0.52 1.65±0.51術(shù)后12 h 1.72±0.55 2.47±0.70術(shù)后24 h 2.03±0.64 2.96±0.91術(shù)后36 h 2.26±0.75 3.07±0.82術(shù)后48 h 2.40±0.73 3.19±0.78

表8 兩組術(shù)后咳嗽狀態(tài)下不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分的比較 （n =30，分，±s）

表8 兩組術(shù)后咳嗽狀態(tài)下不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分的比較 （n =30，分，±s）

組別A組B組術(shù)后4 h 1.74±0.57 1.71±0.53術(shù)后12 h 1.89±0.62 2.53±0.82術(shù)后24 h 2.17±0.70 3.10±1.03術(shù)后36 h 2.41±0.79 3.29±0.86術(shù)后48 h 2.58±0.82 3.46±0.87

2.8 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

兩組的術(shù)后惡心、嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.625，P=0.453）。見表9。

表9 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [n = 30，例（%）]

3 討論

胸腔鏡是一種常用于胸外科診療中的內(nèi)鏡器械，胸腔鏡在胸外科手術(shù)中的應(yīng)用可實(shí)現(xiàn)胸外科手術(shù)的微創(chuàng)性，采用胸腔鏡探查患者胸腔，可將患者胸腔內(nèi)情況投射至顯示屏上，通過(guò)幾個(gè)小切口插入器械，手術(shù)醫(yī)師可根據(jù)顯示屏上投射的胸腔內(nèi)情況進(jìn)行操作，可提高胸外科手術(shù)操作的精確性，避免大傷口，減輕手術(shù)對(duì)患者機(jī)體造成的創(chuàng)傷[4]。

氣管插管全身麻醉是一種常用的全身麻醉方法，被廣泛用于胸外科手術(shù)中，可使患者意識(shí)進(jìn)入沉睡狀態(tài)，減輕術(shù)中手術(shù)操作對(duì)患者機(jī)體造成的影響。但患者在全身麻醉狀態(tài)蘇醒后往往伴隨有劇烈的疼痛，疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，如術(shù)后鎮(zhèn)痛不完善，會(huì)影響到患者的術(shù)后恢復(fù)。理想的鎮(zhèn)痛方法應(yīng)兼具鎮(zhèn)痛完善、操作簡(jiǎn)單、可控性強(qiáng)等諸多優(yōu)點(diǎn)，臨床上針對(duì)胸腔鏡手術(shù)患者的術(shù)后疼痛感主張采取靜脈鎮(zhèn)痛方法，主要是采用阿片類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛，但由于患者的個(gè)體差異較大，若想達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果，往往需加大阿片類藥物的劑量，易增加患者惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)[5-7]。

術(shù)后急性疼痛管理是胸腔鏡手術(shù)圍術(shù)期的重要內(nèi)容，區(qū)域麻醉技術(shù)在圍術(shù)期疼痛管理中發(fā)揮著不可替代的作用。許多新的區(qū)域麻醉方法，例如胸椎旁阻滯、前鋸肌平面阻滯、肋間神經(jīng)阻滯、豎脊肌阻滯等已在胸腔鏡手術(shù)圍術(shù)期采用。超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯是指在超聲技術(shù)引導(dǎo)下，將局部麻醉藥注入胸段椎旁間隙，阻斷間隙內(nèi)肋間神經(jīng)的背支、腹支、交通支及交感干，阻滯同側(cè)肢體和交感神經(jīng)，具有良好的鎮(zhèn)痛效果。但胸椎旁神經(jīng)阻滯也具有一定的失敗風(fēng)險(xiǎn)，其不適合留置導(dǎo)管來(lái)進(jìn)行連續(xù)性的鎮(zhèn)痛[8-9]，操作難度大，對(duì)麻醉醫(yī)生要求高，同時(shí)胸椎旁神經(jīng)阻滯常伴有氣胸、刺破胸膜和血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。前鋸肌平面阻滯最早由BLANCO 等[10]、ZHANG 等[11]提出，是一種筋膜平面阻滯，在超聲引導(dǎo)下將局部麻醉藥注入到前鋸肌表面或深部，阻滯肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支，通常在T2～T9胸部范圍，其阻滯范圍覆蓋前胸壁、外側(cè)胸壁及后胸壁，發(fā)揮良好的局部區(qū)域阻滯作用。

本研究中A 組接受前鋸肌平面阻滯，B 組接受胸椎旁神經(jīng)阻滯，通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)：A 組的麻醉優(yōu)良率高于B 組，而兩組在切皮前后的收縮壓、舒張壓、心率的差值比較無(wú)明顯差異，提示前鋸肌平面阻滯與胸椎旁神經(jīng)阻滯均可在胸腔鏡手術(shù)中發(fā)揮良好的鎮(zhèn)靜作用，快速起效，穩(wěn)定術(shù)中生命體征。A 組的阻滯操作時(shí)間較B 組縮短，而阻滯持續(xù)時(shí)間較B 組延長(zhǎng)，可能與解剖位置有關(guān)，前鋸肌位置比較表淺，易于識(shí)別，進(jìn)針角度小，超聲顯影清晰，而胸椎旁位置深且窄，顯影較差，穿刺過(guò)程中需小心謹(jǐn)慎避免刺破胸膜，穿刺難度大，所需時(shí)間長(zhǎng)。A 組的術(shù)后48 h 內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、術(shù)后舒芬太尼使用量均較B 組少，A 組與B 組患者手術(shù)前后血清PGE2、IL-6 差值比較有差異，A 組較B組在靜息和咳嗽狀態(tài)下的VAS 評(píng)分有差異。HANLEY[12]等研究結(jié)果表明，在胸腔鏡手術(shù)中，應(yīng)用前鋸肌平面阻滯的患者術(shù)后24 h 靜息和活動(dòng)時(shí)疼痛評(píng)分低于行胸椎旁阻滯的患者，說(shuō)明前鋸肌平面阻滯對(duì)胸腔鏡手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好，其阻滯作用持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，可在術(shù)后對(duì)患者疼痛因子的釋放進(jìn)行抑制，從而減輕患者疼痛感。兩組術(shù)后惡心、嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯差異，表明前鋸肌平面阻滯與胸椎旁神經(jīng)阻滯均具有良好的鎮(zhèn)痛安全性。

綜上所述，前鋸肌平面阻滯與胸椎旁神經(jīng)阻滯在胸腔鏡手術(shù)中均可發(fā)揮良好的麻醉阻滯作用，有效維持術(shù)中生命體征穩(wěn)定。相比于胸椎旁神經(jīng)阻滯，前鋸肌平面阻滯可縮短阻滯時(shí)間，延長(zhǎng)阻滯持續(xù)時(shí)間，有利于減少術(shù)后疼痛因子釋放，達(dá)到良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果；前鋸肌平面阻滯還可減少術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，同時(shí)具有操作簡(jiǎn)單、安全性高、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定以及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。