康亞軍，王 超，趙婉琳，趙志強(石家莊市中醫(yī)院肛腸科，石家莊 050000)

功能性肛門直腸痛是一類功能性胃腸疾病，指發(fā)生在肛管或直腸周圍的非器質性疼痛，主要包含肛提肌綜合征和痙攣型肛門痛。流行病學資料顯示，功能性肛門直腸痛以女性多發(fā)，患病率可達7.7%，且近年來發(fā)病率呈逐年升高態(tài)勢[1]。功能性肛門直腸痛患者的臨床癥狀主要表現(xiàn)為肛門墜脹不適、疼痛和異物感，同時可伴有排便不盡、失眠、抑郁及食欲減退等癥狀，長期發(fā)展對于患者的身心健康均有不利的影響[2-3]。臨床上治療功能性肛門直腸痛包含物理治療、藥物治療和生物反饋訓練等，其中生物反饋療法療效顯著，被廣泛用于功能性肛門直腸痛的治療，通過儀器記錄生物信息并轉換為信號，從而幫助患者控制自身心理和生理活動并達到療效[4]。中醫(yī)外治法對于該病也有較好的治療效果，中醫(yī)認為其屬于“臟躁”和“郁證”等范疇，認為其病機在于瘀血阻絡、氣運不暢，當治以化瘀止痛、行氣活血之法。本研究探討了溫陽通絡法聯(lián)合生物反饋對功能性肛門直腸痛的改善效果，以及對疼痛介質、應激反應和血清內皮素(ET)表達的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2019年8月至2021年1月我院功能性肛門直腸痛患者86例。西醫(yī)診斷標準：參考文獻[5]中功能性肛門直腸痛診斷標準。(1)慢性肛門痛，慢性或復發(fā)性直腸疼痛；發(fā)作持續(xù)至少20 min；排除因缺血、炎性腸病、肛裂、痔瘡、前列腺炎及尾骨痛等疾病引起的直腸疼痛。(2)肛提肌綜合征，符合慢性肛門痛診斷標準，但向后牽拉恥骨直腸肌時無壓痛。(3)痙攣型肛門痛，反復發(fā)生的肛門或下段直腸疼痛；發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘；在發(fā)作間期無肛門直腸疼痛。中醫(yī)辨證標準：參考國家中醫(yī)藥管理局重點?？茀f(xié)作組發(fā)布的《功能性肛門直腸痛中醫(yī)診療方案(試行版)》[6]中氣滯血瘀證辨證要點，肛門墜脹疼痛，持續(xù)不解或痛如針刺；胸脅脹悶；舌黯紅或有瘀斑，苔薄白，脈澀或弦緊。納入標準：符合以上功能性肛門直腸痛中西醫(yī)臨床診斷標準；患者年齡為18～65歲；近期未行功能性肛門直腸痛等相關治療；簽署紙質知情同意書。排除標準：合并其他肛門疾病者；6個月內曾行肛門手術者；有生物反饋療法治療史者；妊娠期或哺乳期婦女。本研究通過我院醫(yī)學倫理審查(編號：20201036)，所有患者均簽署知情同意書。將患者以隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，各43例。兩組患者的基線資料具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較Tab 1 Baseline data of two groups

1.2 方法

(1)對照組患者給予生物反饋療法：采用生物反饋治療儀及配套軟件(深圳市科瑞康實業(yè)有限公司)，治療前囑患者充分排空膀胱，取患者側臥位并對腹斜肌、腹直肌、雙側髂骨以及電極片進行充分消毒，將電極片潤滑后插入患者肛門深度約5 cm，于腹斜肌和腹直肌處分別粘貼紅藍導線，于髂骨處粘貼綠色導線。通電后根據(jù)患者耐受程度調節(jié)刺激強度，指導患者完成每個模板內的動作，每個模板訓練15 min。1日1次，10 d為1個療程，連續(xù)治療3個療程。(2)治療組患者給予生物反饋療法(同對照組)聯(lián)合溫陽通絡方熱奄包外敷。溫陽通絡方組方：烏頭、附子和炮姜各30 g，麻黃、桂枝、熟地黃和黃芪各15 g，白芍、甘草各10 g。洗凈后將以上中藥充分研磨并混合均勻，裝入熱奄包中并加熱至約40 ℃，外敷于患者長強、腰俞、次髎及肛門局部阿是穴各10 min，期間注意對患者進行保暖，1日1次，10次記為1個療程，連續(xù)治療3個療程。

1.3 觀察指標

(1)抽取兩組患者治療前和療程結束后的空腹靜脈血并行血清分離，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清P物質(SP)、前列腺素E2(PGE2)、緩激肽(BK)和ET-1含量，試劑盒均購自上海西唐生物科技有限公司。(2)采用視覺模擬評分(VAS)法測定兩組患者治療前和療程結束后的疼痛情況，將一紙條兩端分別記為0、10刻度，0～10代表患者自覺疼痛程度，患者選擇對應的數(shù)值作為VAS評分，VAS評分越高則患者疼痛程度越重。(3)采集兩組患者治療前后盆底表面肌電參數(shù)對比Glazer表面肌電情況，儀器選擇Glazer盆底表面肌電評估儀(麥德瀾醫(yī)療科技有限公司)，參考值：前靜息階段2～4 μV，快速收縮階段70～100 μV，持續(xù)收縮階段50～80 μV，耐力收縮階段40～60 μV，后靜息階段2～4 μV。

1.4 療效評定標準

參考國家中醫(yī)藥管理局重點?？茀f(xié)作組發(fā)布的《功能性肛門直腸痛中醫(yī)診療方案(試行版)》[6]評定療效。治愈：肛門直腸墜脹疼痛消失，肛內牽拉痛或壓痛消失，VAS評分<1分，癥狀和體征消失≥2周，實驗室檢查基本正常；好轉：肛門直腸墜脹疼痛減輕，肛內牽拉痛或壓痛減輕，VAS評分<4分，癥狀和體征消失≥1周且<2周，實驗室檢查好轉；無效：肛門直腸墜脹疼痛無變化或癥狀減輕<1周，VAS評分>7分，實驗室檢查無變化。治療總有效率=(治愈病例數(shù)+好轉病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者療效比較

治療組患者的總有效率為95.35%(41/43)，明顯高于對照組的81.40%(35/43)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.074，P=0.044)，見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較Tab 2 Comparison of clinical efficacy between two groups

2.2 兩組患者治療前后VAS評分比較

治療前，治療組、對照組患者的VAS評分分別為(5.60±1.25)、(5.87±1.16)分，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，治療組、對照組患者的VAS評分分別為(2.79±0.70)、(3.68±0.75)分，均較治療前明顯降低(t=12.862，P=0.000；t=10.396，P=0.000)；且治療組患者明顯低于對照組(t=4.308，P=0.000)，差異均有統(tǒng)計學意義。

2.3 兩組患者治療前后盆底肌電信號參數(shù)比較

治療前，兩組患者前靜息階段、快速收縮階段、持續(xù)收縮階段、耐力收縮階段和后靜息階段盆底肌電信號比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組患者前靜息階段盆底肌電信號與治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者快速收縮階段、后靜息階段盆底肌電信號均明顯低于治療前(P<0.05)，耐力收縮階段和持續(xù)收縮階段盆底肌電信號明顯高于治療前(P<0.05)，差異均有統(tǒng)計學意義；治療后，治療組患者前靜息階段盆底肌電信號與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，治療組患者快速收縮階段、后靜息階段盆底肌電信號均明顯低于對照組(P<0.05)，耐力收縮階段和持續(xù)收縮階段盆底肌電信號明顯高于對照組(P<0.05)，差異均有統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 兩組患者治療前后盆底肌電信號參數(shù)比較Tab 3 Comparison of pelvic floor electromyography parameters between two groups before and after treatment μV)

2.4 兩組患者血清學指標水平比較

治療前，兩組患者血清SP、PGE2、BK和ET-1含量比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者血清SP、PGE2、BK和ET-1含量均明顯低于治療前(P<0.05)，且治療組患者血清SP、PGE2、BK和ET-1含量明顯低于對照組(P<0.05)，差異均有統(tǒng)計學意義，見表4。

表4 兩組患者治療前后血清學指標水平比較Tab 4 Comparison of serological indicators between two groups before and after treatment

3 討論

功能性肛門直腸痛是肛門直腸的非器質性病變，其病因復雜，現(xiàn)代醫(yī)學目前暫未對其發(fā)病機制作出詳盡解釋，但根據(jù)多項國內外研究結果，盆底肌張力升高與該病的發(fā)生具有密切的生理關系[7-8]。

生物反饋療法是新型現(xiàn)代科學技術，其收集肌電、腦電、心率、血壓和皮膚溫度等指標，該類指標通常無法由患者自覺察覺到，通過儀器的信號轉換反饋給患者，患者根據(jù)顯示的視聽覺信號控制自己的行為動作。通過生物反饋療法，患者可控制肛門部位肌肉的緊張狀態(tài)，有意識地控制肌肉放松，進而緩解肛門肌肉痙攣疼痛，以及改善盆底肌張力異常[9-11]。近年來，生物反饋聯(lián)合其他療法成為治療疼痛的趨勢。

中醫(yī)無功能性肛門直腸痛這一病名，根據(jù)患者臨床癥狀和體征可將其歸屬于“大腸痛”和“魄門痛”等范疇，從病因病機角度，本病發(fā)病以情志因素為基礎，肝郁氣滯導致肛門氣機不利，故亦屬“郁證”和“臟躁”等范疇。中醫(yī)認為，隨著生活節(jié)奏的加快和環(huán)境變化，現(xiàn)代人的飲食結構和生活習慣也隨之變化，過多食用肥厚辛辣之物導致消化不及時，濕熱蘊結于胃腸，在飲食作息不節(jié)、生活壓力增加的情況下，肝臟之氣難以疏泄，氣血運行不暢，瘀血阻滯脈絡，機體升降功能受損，阻礙盆底肌升托作用，故見肛門墜脹疼痛之癥。臨床上以行氣活血、祛瘀止痛之法進行治療。中藥熱奄包外治法相當于中藥熱敷法，是借助各類穿透性強、氣味濃烈的中藥在熱力的滲透作用下改善局部血液循環(huán)并促進藥物吸收，從而達到療效。溫陽通絡方為我院根據(jù)多年臨床診治經(jīng)驗在《金匱要略》古方烏頭湯的基礎上加減所擬的經(jīng)驗方，包含烏頭、附子、炮姜、麻黃、桂枝、熟地黃、黃芪、白芍和甘草等中藥，方中烏頭為鎮(zhèn)痙劑，有回陽逐冷、鎮(zhèn)痛活血之效；附子性大熱，功效在于散寒止痛、補火助陽；炮姜味辛，性熱，可溫中止痛；麻黃發(fā)汗解表，多用于虛證患者，與桂枝配伍可發(fā)衛(wèi)氣之閉以開腠理，透營分之郁以暢營陰，有更好的發(fā)散之功；桂枝性溫，散寒止痛，通陽化氣；熟地黃補血滋陰；黃芪為補氣之藥，用于補氣固表、利尿生??；白芍養(yǎng)經(jīng)調血；甘草起調和諸藥藥性并兼引入理的使藥之功；全方共奏祛瘀活血、行氣止痛之效[12-13]。在穴位的選擇中，長強穴乃督脈之絡穴，位于會陰區(qū)尾骨端與肛門連線的中點，為諸陽脈之長，有調腸通淋、解痙止痛的功效；腰俞穴位于骶部正中線上，督脈氣血由此向腰各部位輸送氣血，具有除濕散寒、清熱調經(jīng)的功效；次髎穴屬足太陽膀胱經(jīng)，位于髂后上棘內下方，與腎臟、胞宮及功能性肛門直腸痛病位相近，有補益下焦、強腰利濕之功；阿是穴是以病位或壓痛點作為施灸點的腧穴，其位置與數(shù)目不固定，主要作用在于引氣入經(jīng)、疏通經(jīng)絡[14-15]。

本研究結果表明，治療組患者的治療總有效率(95.35%)明顯高于對照組(81.40%)，治療后的VAS評分明顯低于對照組，說明溫陽通絡法聯(lián)合生物反饋對功能性肛門直腸痛患者的療效較好，可有效減輕疼痛。耐力收縮階段中，盆底肌電信號越強，說明盆底肌活動更易疲勞。對兩組患者進行盆底肌電信號參數(shù)檢測，治療后，治療組患者快速收縮階段、后靜息階段盆底肌電信號低于對照組，耐力收縮階段和持續(xù)收縮階段盆底肌電信號明顯高于對照組，說明溫陽通絡法聯(lián)合生物反饋有助于降低患者盆底快肌活躍度并提高盆底肌協(xié)調性[16-17]。SP、PGE2和BK是臨床常用的疼痛應激指標，SP、PGE2和BK水平越高則疼痛程度越高；ET-1 mRNA的過度表達可促進釋放ET-1，引起血管平滑肌細胞增殖和纖維化，同時促進收縮血管[18-20]。治療后，治療組患者的血清SP、PGE2、BK、ET-1含量及ET-1 mRNAct值均明顯低于對照組，說明溫陽通絡法聯(lián)合生物反饋有助于抑制血管痙攣收縮并緩解疼痛。

綜上所述，溫陽通絡法聯(lián)合生物反饋對功能性肛門直腸痛患者療效較好，可有效減輕疼痛，減少疼痛介質的分泌，減輕機體應激反應，降低血清ET含量和mRNA表達水平。