董岳巖，解 玥，韓芙蓉，張 弨(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100730)

圍手術(shù)期應(yīng)激性潰瘍(stress ulcer，SU)指機(jī)體因大型、復(fù)雜性手術(shù)等刺激處于的一種嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)[1]。質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)為圍手術(shù)期預(yù)防SU的首選藥物[2]。有文獻(xiàn)報(bào)道，使用PPI的住院患者中有67.98%為預(yù)防用藥，其中無(wú)適應(yīng)證用藥占比為67.23%[3]。在前期的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，我院頭頸外科圍手術(shù)期PPI預(yù)防性使用量較大，用藥指征和用藥療程方面存在不合理情況。為改善PPI的預(yù)防性臨床應(yīng)用，我院根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)的《質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2020年版)》[4](以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導(dǎo)原則》)和廣東省藥學(xué)會(huì)的《預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑及處方精簡(jiǎn)專(zhuān)家指導(dǎo)意見(jiàn)》[5](以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導(dǎo)意見(jiàn)》)，對(duì)圍手術(shù)期預(yù)防SU做出規(guī)定。但鑒于頭頸外科不同于其他外科的特殊性，如患者基本情況、手術(shù)部位等，相關(guān)指導(dǎo)原則不能完全適用。因此，結(jié)合頭頸外科特殊性，本研究探索建立針對(duì)頭頸外科圍手術(shù)期預(yù)防SU的藥物治療臨床路徑管理模式，對(duì)該類(lèi)患者圍手術(shù)期的用藥進(jìn)行規(guī)范，以期改善頭頸外科圍手術(shù)期PPI預(yù)防性使用情況。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

參考《指導(dǎo)原則》[4]和《指導(dǎo)意見(jiàn)》[5]，結(jié)合我院頭頸外科治療需要，我院藥學(xué)部與頭頸外科共同建立圍手術(shù)期預(yù)防性使用PPI的藥物治療臨床路徑，對(duì)預(yù)防用藥的指征、用藥療程等作出規(guī)定，見(jiàn)圖1、表1。選取2021年4—9月頭頸外科出院患者作為管理前組，2021年10月至2022年3月頭頸外科出院患者作為管理后組，所有患者均在圍手術(shù)期預(yù)防性使用PPI。對(duì)管理后組患者采用藥物治療臨床路徑管理，每日通過(guò)HIS系統(tǒng)對(duì)圍手術(shù)期預(yù)防性使用PPI的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)于不符合藥物治療臨床路徑管理的醫(yī)囑進(jìn)行干預(yù)。收集相關(guān)資料和數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

表1 預(yù)防SU的藥物使用指征Tab 1 Indications for drug use for prevention of SU

圖1 圍手術(shù)期預(yù)防性使用PPI的藥物治療臨床路徑Fig 1 Clinical pathway of perioperative prophylactic use of PPI

1.2 方法

通過(guò)我院病歷系統(tǒng)提取頭頸外科圍手術(shù)期預(yù)防性使用PPI的住院患者臨床資料，自行建立Excel表格，逐項(xiàng)填寫(xiě)：

(1)患者基本信息，包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、既往病史、住院時(shí)間(d)和出院日期；(2)手術(shù)情況，包括手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)日期和手術(shù)時(shí)長(zhǎng)；(3)PPI使用情況，包括藥品名稱(chēng)、劑量、頻次、銷(xiāo)售金額、給藥日期和用藥療程；(4)可能誘發(fā)SU的危險(xiǎn)因素，包括嚴(yán)重危險(xiǎn)因素和潛在危險(xiǎn)因素。對(duì)病歷資料進(jìn)行逐份審核、評(píng)價(jià)及分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：在頭頸外科進(jìn)行手術(shù)且圍手術(shù)期預(yù)防性使用PPI的患者；相關(guān)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：治療性使用PPI的患者；相關(guān)臨床資料不完整。

1.3 評(píng)價(jià)內(nèi)容及指標(biāo)

預(yù)防用藥指征和用藥療程的合理性評(píng)價(jià)：參照我院制定的藥物治療臨床路徑和頭頸外科圍手術(shù)期預(yù)防性使用PPI的用藥指征規(guī)則，從用藥指征和用藥療程的合理性方面評(píng)價(jià)頭頸外科PPI預(yù)防性使用情況。PPI的臨床使用情況評(píng)價(jià)：PPI使用率=(使用PPI的出院患者數(shù)/同期總出院患者數(shù))×100%；以世界衛(wèi)生組織公布的限定日劑量(DDD)為藥物研究的測(cè)量單位，計(jì)算PPI使用強(qiáng)度，PPI使用強(qiáng)度=(累計(jì)DDD×100)/[同期出院患者人次×平均住院時(shí)間(d)]。其中，累計(jì)DDD=PPI的DDD之和；用藥頻度(DDDs)=PPI的總用量/該藥的DDD[6-7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 管理前后患者圍手術(shù)期預(yù)防性使用PPI的合理性比較

管理前，頭頸外科患者圍手術(shù)期預(yù)防性使用PPI的用藥指征合理率為72.90%，管理后升高至82.03%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；管理前，頭頸外科患者圍手術(shù)期預(yù)防性使用PPI療程合理率為60.69%，管理后為57.81%，管理前后的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 管理前后患者圍手術(shù)期預(yù)防性使用PPI的合理性比較Tab 2 Comparison of rationality of perioperative prophylactic use of PPI before and after management

2.2 管理前后患者圍手術(shù)期PPI預(yù)防性使用率、使用強(qiáng)度比較

管理后，頭頸外科患者圍手術(shù)期PPI預(yù)防性使用率由管理前的30.57%降至12.04%，PPI使用強(qiáng)度由管理前的24.59 DDDs/(100人·d)降至10.49 DDDs/(100人·d)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 管理前后患者圍手術(shù)期PPI預(yù)防性使用率、使用強(qiáng)度比較Tab 3 Comparison of prophylactic use rate and intensity of PPI during perioperative period before and after management

2.3 管理前后患者SU危險(xiǎn)因素評(píng)估

根據(jù)危險(xiǎn)因素判定圍手術(shù)期PPI預(yù)防性使用的合理性，管理前后患者SU危險(xiǎn)因素分布情況見(jiàn)表4。

表4 管理前后患者SU危險(xiǎn)因素分布情況Tab 4 Distribution of SU risk factors before and after management

2.4 安全性

本研究中，未觀察到使用PPI的相關(guān)藥品不良事件；觀察期內(nèi)，全部圍手術(shù)期患者未出現(xiàn)圍手術(shù)期SU。

3 討論

3.1 藥師干預(yù)對(duì)圍手術(shù)期預(yù)防性使用PPI的影響

藥師依照建立的頭頸外科圍手術(shù)期預(yù)防性使用PPI的藥物治療臨床路徑，對(duì)該科圍手術(shù)期患者預(yù)防性使用PPI進(jìn)行管理，使得該類(lèi)患者的用藥合理性較管理前提高。與管理前相比，管理后頭頸外科圍手術(shù)期預(yù)防性使用PPI的用藥指征合理率較前提高，PPI預(yù)防性使用率、使用強(qiáng)度降低，且未出現(xiàn)圍手術(shù)期SU相關(guān)不良事件。我院頭頸外科手術(shù)類(lèi)型以頸淋巴結(jié)清掃術(shù)、喉腫物切除術(shù)和氣管切開(kāi)造瘺術(shù)為主。本研究中發(fā)現(xiàn)，頭頸外科手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性使用PPI的高危因素以困難、復(fù)雜的手術(shù)(手術(shù)時(shí)間>3 h)為多見(jiàn)，另外有少量患者聯(lián)合應(yīng)用抗凝或抗血小板藥物。通過(guò)藥學(xué)干預(yù)，有預(yù)防性使用PPI指征的患者所占比例較前提高。研究結(jié)果表明，藥師參與到PPI的臨床管理中，可以促進(jìn)藥物的合理使用[8]。在療程方面，根據(jù)《指導(dǎo)原則》[4]和《指導(dǎo)意見(jiàn)》[5]，圍手術(shù)期預(yù)防性使用PPI的療程為3～7 d。本研究在管理過(guò)程中以7 d為1個(gè)治療評(píng)估周期，7 d后仍繼續(xù)用藥的患者需重新評(píng)估危險(xiǎn)因素，判定預(yù)防性使用PPI的必要性。管理后，頭頸外科患者圍手術(shù)期預(yù)防性使用PPI的療程平均為(7.60±4.05) d，與管理前相比未見(jiàn)明顯變化，預(yù)防性用藥療程不合理情況未見(jiàn)顯著性改善。分析發(fā)現(xiàn)，管理前后我院頭頸外科圍手術(shù)期預(yù)防性使用PPI的患者共390例，大部分患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，其中有259例患者(占66.41%)術(shù)后行胃腸外營(yíng)養(yǎng)。《指導(dǎo)意見(jiàn)》[5]中指出，使用腸外營(yíng)養(yǎng)、長(zhǎng)期禁食等狀況是圍手術(shù)期SU的危險(xiǎn)因素。本研究中，部分患者在由胃腸外營(yíng)養(yǎng)轉(zhuǎn)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，消除危險(xiǎn)因素后，仍未能及時(shí)停止使用PPI。文獻(xiàn)報(bào)道，長(zhǎng)期應(yīng)用PPI會(huì)增加急性腎損傷、術(shù)后肺炎等藥品不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9-11]。因此，如果患者病情穩(wěn)定，可以進(jìn)食或能夠耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，臨床癥狀開(kāi)始好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時(shí)將靜脈用藥改為口服用藥，并逐漸停藥，以減少藥品不良反應(yīng)的發(fā)生[12]。建議臨床醫(yī)師密切關(guān)注患者營(yíng)養(yǎng)和進(jìn)食情況，當(dāng)患者進(jìn)食條件改善時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整用藥，避免長(zhǎng)療程使用PPI。

3.2 頭頸外科圍手術(shù)期預(yù)防SU的特殊性分析

本研究發(fā)現(xiàn)，頭頸外科手術(shù)存在區(qū)別于其他外科手術(shù)的特殊性。一方面，頭頸外科屬于交叉學(xué)科，手術(shù)部位為解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、術(shù)區(qū)神經(jīng)及血運(yùn)比較豐富的頭頸部，術(shù)區(qū)范圍與全身各系統(tǒng)的聯(lián)系非常緊密，上承顱底，下通氣管、食管，咽喉兩旁還有重要的神經(jīng)干與大血管通過(guò)，其中喉和下咽手術(shù)由于腫瘤位置界限不清，手術(shù)部位毗鄰上呼吸道和上消化道，可一定程度影響患者的消化功能，因此，對(duì)于術(shù)區(qū)累及消化道的患者，可考慮使用胃腸道圍手術(shù)期SU的管理原則。另一方面，頭頸外科多為腫瘤患者，術(shù)前患者多已進(jìn)行放化療治療，化療藥會(huì)引起以惡心、嘔吐為主的胃腸道反應(yīng)。因此，在圍手術(shù)期預(yù)防用藥中應(yīng)將該因素考慮在內(nèi)，對(duì)該類(lèi)患者的PPI預(yù)防性使用適度放松。此外，本研究中頭頸外科部分手術(shù)的手術(shù)時(shí)間為2.5～3 h，未達(dá)到以手術(shù)時(shí)間>3 h為嚴(yán)重危險(xiǎn)因素的衡量標(biāo)準(zhǔn)，但該類(lèi)患者涉及的術(shù)式同樣存在創(chuàng)傷大、手術(shù)復(fù)雜和術(shù)后恢復(fù)期長(zhǎng)的情況。筆者認(rèn)為，手術(shù)時(shí)間還與手術(shù)復(fù)雜程度、選擇的術(shù)式、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)以及對(duì)術(shù)式的熟練程度等相關(guān)，僅簡(jiǎn)單通過(guò)手術(shù)時(shí)間>3 h判定是否為困難復(fù)雜的手術(shù)或作為創(chuàng)傷后應(yīng)激的危險(xiǎn)因素，存在一定的局限性。因此，基于頭頸外科圍手術(shù)期患者存在上述分析的特殊性，需要對(duì)該類(lèi)患者增加其他的因素作為圍手術(shù)期SU的評(píng)估管理規(guī)則。筆者認(rèn)為，在未來(lái)的管理中，應(yīng)將手術(shù)部位是否累及消化道，如有關(guān)喉和下咽的手術(shù)以及創(chuàng)傷大的手術(shù)(如喉部分切除伴頸淋巴結(jié)清掃術(shù))等因素考慮在內(nèi)，優(yōu)化藥物治療臨床路徑。

綜上所述，對(duì)頭頸外科圍手術(shù)期預(yù)防性使用PPI實(shí)行路徑化管理，可以提高PPI使用的合理性，降低圍手術(shù)期PPI預(yù)防性使用率和使用強(qiáng)度。本研究建立的藥物治療臨床路徑可用于相關(guān)科室圍手術(shù)期管理，為臨床用藥提供參考。