蔡俊豹，沈曉倩，吳綺凡，孫曉光

(北京中醫(yī)藥大學，北京 100029)

程國彭，字鐘齡，原字山齡，號恒陽子，又號普明子，天都(今安徽歙縣)人，清代醫(yī)家，著有《醫(yī)學心悟》五卷。晚年至天都普陀寺修行時，為眾多患背疽、廣瘡、癤、癬僧眾醫(yī)治，療效甚佳，“投以膏散，不半月而收功”。程國彭有感于《醫(yī)學心悟》在外科方面未能完備，遂著《外科十法》附錄于《醫(yī)學心悟》后，“與《醫(yī)學心悟》并行于天壤間”?！锻饪剖ā酚置度A佗外科證治藥方》《華佗外科十法》[1]。該書首論外科旨要，概括了內消、艾灸、神火照、刀針砭石、圍藥、開口除膿、收口、總論服藥、復論五善七惡救援、將息等10法，次敘各類癥象，附以證治方藥。程國彭自言此書“言簡而賅，方約而效”。孟河學派著名醫(yī)家費伯雄評價《外科十法》一書：“此集所用之方，全從內癥參出，源頭既沏，支流自通，宜其指揮如意也。[2]”

中醫(yī)外科古稱“瘍科”，如薛己在《外科精要·序》所言“外科，蓋指瘡瘍門也”[3]。雖然早在《黃帝內經》中已明確了內治法在外科疾病中的應用，但直到宋代之前，外科的治療大體仍停留在外治階段。干祖望在《干祖望中醫(yī)外科》一書中指出：“瘍科雖然在周代已出現(xiàn)，但直到唐代才真正開始周密的分科專治，而中醫(yī)在臨床上真正的分科，則始于南宋。[4]”宋金元時期，由于儒生開始逐漸進入醫(yī)學領域，加之宋代的士大夫也對醫(yī)藥有深厚的興趣，中醫(yī)開始走向說理的時代，各類思想不斷涌現(xiàn)。中醫(yī)學理論整體的發(fā)展為瘡瘍內治原則的確立指明了方向，豐富了瘡瘍內治法的內容。明代中醫(yī)外科更是蓬勃發(fā)展，至清代內治法已為醫(yī)家所重視，外科理論較明代進一步發(fā)展?！锻饪剖ā吩诖藢W術背景下產生，同時程國彭又是以內科兼通外科的醫(yī)家，十分重視從內科思想對外科疾病進行辨治。正如費伯雄稱贊：“普明子內癥極精，故知此義非尋常外科所能及也。[2]235”

1 以八綱八法統(tǒng)御外科證治

程國彭作為內科大家諳熟八綱辨證，以陰陽統(tǒng)領表里寒熱虛實。他在《醫(yī)學心悟·寒熱虛實表里陰陽辨》中論曰：“病有總要，寒、熱、虛、實、表、里、陰、陽，八字而已。病情既不外此，則辨證之法，亦不出此。[2]12”他所提出的“醫(yī)門八法”對后世影響很大。這些在內科方面的成就都融入其外科證治當中。

1.1 “八法”在外科治療中的應用

汗者，散也。程國彭言：“內癰、外癰……皆有寒熱，與外感風寒似同而實異，若誤汗之，變證百出矣。所謂不當汗而汗者此也。[2]15”程國彭認為“癰疽之證，始為熱中”，初起之時膿尚未成，內服以銀花甘草湯，外敷以遠志膏或普救萬全膏，若疔瘡則改內服菊花甘草湯。銀花、菊花皆為輕清疏透之品，可透熱外出。程國彭雖謂內癰、外癰不可發(fā)汗，但觀其治療實為廣義的汗法。正如雖然《溫熱論》中言：“在衛(wèi)汗之可也”，但溫病大家趙紹琴先生認為汗之不是方法而是目的，不能用辛溫之劑，主辛涼清解，透邪外達[5]，這仍屬汗法的范疇。若挾風寒者，程國彭主以先用芎芷香蘇散，若毒不消隨服銀花、甘草等藥。

下者，攻也，攻其邪，病在里則下之而已。如程國彭所言：“若腫勢焮痛，大便閉結，內熱及盛者，則用衛(wèi)生湯加大黃疏利之”[2]238，并諄諄告誡當辨別清楚，不可妄下誤人。如跌打損傷之后，若大便不通，則在澤蘭湯中的基礎上加用大黃，用以通二便，除腸中瘀血。又如在治療腸癰時，初起時用千金牡丹皮散治之，方中伍以瓜蔞仁、桃仁、苡仁、丹皮。

再如溫者，溫其中也。補者，補其虛也。程國彭言癰疽末為寒中，并秉承薛己溫補的學說，在外科的證治中大量采用溫補之法。費伯雄言：“嘗見外科方書，惟陽和湯一方為熱藥，其余盡屬寒涼。[2]244”此弊端到如今仍可見，動輒使用清熱解毒之品。程國彭言：“若膿水已潰，必須托補元氣為主……或如元氣虛寒，則補托藥中須用辛熱以佐之。[2]238”觀其用藥，如脾虛用理中，胃經受寒、飲食停滯用藿香正氣散，氣血兩虛用十全大補加附子、鹿茸輩，更如其他所用六味、桂附八味湯、補中益氣湯、香砂六君子湯等。

以上只略舉八法中的個別之法，如程國彭所言：“八法之中，百法備焉，病變雖多，而法歸于一。”[2]14誠應熟讀而精思。

1.2 癰疽陰陽辨

程國彭以陰陽統(tǒng)領寒、熱、虛、實、表、里六字，對外科的治療也善于抓住此綱領?！端貑枴り庩枒蟠笳撈份d：“察色按脈，先別陰陽”，程國彭將陰陽也作為外科的辨證法門。以癰疽為例，程國彭依據(jù)諸如癰疽的形態(tài)、患者的飲食、脈象及全身癥狀將癰疽分為陽毒、陰毒、半陰半陽毒三類，分別以不同之法治之。陽毒宜清涼解毒，陰毒宜溫中回陽，半陰半陽宜清不傷胃、溫不助邪。

1.3 癰疽分期論治

陳實功根據(jù)瘡瘍初期、中期、后期的不同，明確提出了瘡瘍消、托、補的內治原則。程國彭基于此論，并結合朱丹溪“癰疽未潰，以疏脫解毒為主。癰疽既潰，以托補元氣為主”[2]243的觀點，根據(jù)癰疽在發(fā)生發(fā)展過程中邪正交爭變化的不同時期，而處以不同的治法，法度嚴謹，條理分明。

1.3.1 初起膿尚未成 在癰疽初起膿尚未成熟之前，程國彭主張外敷遠志膏或普救萬全膏，內服銀花甘草湯。若挾風寒者，宜先用芎芷香蘇散1劑以散之。若腫不消隨服銀花、甘草等藥，總以消散為要。如其后治鬢疽、發(fā)頤初起，用銀花甘草湯加柴胡、荊芥、薄荷、牛蒡子以清散，大頭天行初起用加味甘桔湯等，使邪從表而散。

1.3.2 病盛而元氣漸虛 當病氣漸盛而元氣漸虛之時，程國彭主張在清藥中加用托補之品以扶正氣。此時機體內邪實正虛，用補氣托里以鼓舞脾胃氣血，使膿毒排出。程國彭主以透膿散，此方誠如孟河名醫(yī)費伯雄所言：“托里用黃芪、芎、歸，排膿用白芷、角針、甲片，可謂色色匠心”[2]243。

1.3.3 膿水已潰 在膿水已潰之后，程國彭主張必托補元氣為主。此時機體處于邪正俱虛的狀態(tài)，主以參芪內托散，重用參、芪以扶正祛邪。此外附以補中益氣湯、理中湯、十全大補湯加附子等方，隨證選用，總以培補氣血、扶助正氣為要。

2 重視脾胃在外科證治中的作用

程國彭在《醫(yī)學心悟》中對李東垣大為推崇，多次援引其言：“東垣詳論內傷，發(fā)補中、枳術等論，卓識千古?！盵2]10“《脾胃論》《內外傷辨》及補中、枳術等方，開萬世無窮之利。[2]2”這些論述可見其對李東垣的推崇。程國彭以內科通外科，自然將此學說延續(xù)至外科的證治之中。此外在《外科十法》中，程國彭多處引用陳實功《外科正宗》及薛己所論述外科的內容。陳實功所推崇的“瘡賴脾土”與薛己“補脾土滋化源”的學術思想與李東垣學說一起，共同影響并促使其重視脾胃在外科證治中的作用。

2.1 脾胃為后天之本，治癰疽需慎用苦寒

脾胃為后天之本，氣血生化之源，程國彭形象地將脾胃運化飲食水谷精微比喻為“如兵家之糧餉，民間之煙火，一有不繼，兵民離散”。并還言道：“凡癰疽服藥，宜照顧脾胃為主，不得已而用清涼，但期中病。切勿過劑”[2]238。費伯雄也對此十分贊同言：“此二語凡習外科者，必須敬聽。蓋癰疽大癥，全賴中州壯旺，毒邪不得內侵，若過用寒涼，脾胃易敗，毒邪倒陷者多矣。[2]238”

外科多見紅腫火熱之證，醫(yī)者多投以大劑清熱解毒之藥，程國彭對寒涼之品的使用十分慎重，遣方用藥強調擅護脾胃。如治腫毒初起時的銀花甘草湯，治疔之菊花甘草湯，所重用的銀花、菊花均為輕清疏散而非苦寒敗胃之品。再如即使內熱極盛者，也不輕易用寒涼攻下，以免損傷脾胃。而用衛(wèi)生湯加大黃治之，總以疏利為要。方中伍以發(fā)散之白芷、荊芥、銀花、連翹、牛蒡子，瀉熱之酒大黃，清熱解毒消癰，使邪氣得以外出。

2.2 虛證瘡瘍需理脾胃，宜用托補

程國彭論治癰疽時認為，若病勢雖盛而元氣漸虛者，則清藥中須兼托補之劑，透膿散主之；若膿水已潰，必須托補元氣為主，參芪內托散主之；如或元氣虛寒，則補托藥中須用辛熱以佐之；脾虛者理中湯、參苓白術散；氣虛下陷者補中益氣湯；胃經受寒、飲食停滯者，藿香正氣散；氣血兩虛者，十全大補湯加附子、鹿茸輩。其余如四君子、逍遙散、八珍湯、歸脾湯等涉及理脾胃的方劑也經常使用。程國彭在用補托法時善用黃芪，《醫(yī)學啟源》中張元素言黃芪“善治脾胃虛弱，瘡瘍血脈不行，內托陰證，瘡瘍必用之藥也”，并引《主治秘要》言：“其用有五，補諸虛不足一也，益元氣二也，去肌熱三也，瘡瘍排膿止痛四也，壯脾胃五也。[6]”如透膿散、參芪內托散中均重用黃芪以培補元氣、托毒生肌，促進瘡癰早日潰膿、收口。

2.3 將息調養(yǎng)注重脾胃

程國彭還十分重視病中的調護，他在將息法中論述：“若病中挾傷寒者，即宜斷去葷腥油膩，微服散藥。[2]239”病中脾胃本虛，過食肥甘厚味則有損脾胃，而且容易滋膩留邪。但程國彭并不是片面地全部杜絕，而認為“將息癰腫，不可缺少滋味，以血肉能生血肉，然又不宜過多，使肉氣勝谷氣。更忌生冷滯氣之物，恐反傷脾胃耳”[2]239，此真為其臨證多年所得。又如在懸癰服藥下提及“忌煎炒、煙酒、炙煿、辛辣發(fā)氣等物”，俱為諄諄之言。除此一如其在內癥中所倡，重視精神上的調護，勸誡病家病中須“避風邪，戒嗔怒，寡思慮，少言語，遠帷幕”[2]239。如在治療楊梅結毒的“金蟬脫甲酒”方后言：“服酒后七日，不許見風為要，忌口及房事百日，絕根矣。[2]258”其重視調護的精神與具體方法在《醫(yī)學心悟》中被反復提及，學習時需與其前后互參。

3 詳論五善七惡救援法

在外科的辨證過程中，古代醫(yī)家常以善惡順逆，即綜合病人的局部癥狀與全身癥狀判斷外科疾病的轉歸與預后。辨善惡順逆在外科辨證中有一定的重要性，正如《外科精義》所言：“瘡疽證候，善惡逆從，不可不辨。[7]”早在《靈樞·癰疽》及《金匱要略》中已出現(xiàn)對外科疾病預后的記載，南北朝《劉涓子鬼遺方》豐富了有關判斷預后的指征，隋代《諸病源候論》中記載的五逆死候，為宋代五善七惡說之先河。至宋代時，《太平圣惠方》將前人零星經驗加以整理，首次概括為五善七惡說。宋以后的歷代醫(yī)家對五善七惡的論述互有異同，大致可分為兩大類：第一類是以《太平圣惠方》和齊德之《外科精義》為代表，總結瘡瘍常見和易并發(fā)的全身癥狀；第二類是以《外科正宗》和《醫(yī)宗金鑒》為代表，將五善七惡分別隸屬于五臟[8]。如《外科正宗》所載五善歌“心善精神爽”“肝善身輕便”“脾善唇滋潤”等。程國彭所論屬于第一類，對于五善七惡的認識沿襲薛己在《外科樞要·論瘡瘍五善七惡主治》中所言，簡潔明了地勾勒實用的臨床表現(xiàn)，如“飲食知味，便溺調勻”等。相較薛己，程國彭根據(jù)自己的臨證經驗，增添了更為直觀的臨床證候，如“食少不化，服藥作嘔，四也”，并且突出了脈診在預后中的重要性。如善候中“脈息有神，不違時令”，惡候中描述“脈息無神，或躁動不合，七也”。此外，程國彭并不囿于古語所言“七惡得四則兇”，不待出現(xiàn)四惡之前就積極采取措施進行治療，并根據(jù)不同的癥狀列有諸多方劑。所用之方皆從內科證治參出，總以補養(yǎng)人體氣血。惡候之時已十分危急，如見“熱渴、淋閉、喘急、內熱”，皆為真陰受傷，宜用六味湯加麥冬、五味子等；更甚者用十全大補湯兼服六味地黃丸補陰生陽；若腎氣虛寒則須用桂附八味丸，兼用十全大補湯加附子溫補回陽。此外另如用補中、歸脾、香砂六君子、理中等，均體現(xiàn)了其重視脾腎的思想。

4 創(chuàng)制方藥，內外并舉

4.1 方藥特色

程國彭所創(chuàng)用于內科臨床的方劑，諸如止嗽散、柴葛解肌湯、定癇丸、半夏白術天麻湯等，多為人熟稔且屢被收錄于全國方劑學教材中。外科中的方藥同樣頗具特色，如肝經痰火郁結以至頸上瘰疬，主以消瘰丸治之，方中玄參、牡蠣、貝母各等分煉蜜為丸。貝母清熱化痰，牡蠣、玄參軟堅散結，且玄參兼具滋潤清熱之效，三藥合用以使熱除痰消結散。此方在現(xiàn)代臨床中還被廣泛用于治療淋巴結結核、甲狀腺疾病等。四川外科大家文琢之以此方為基礎加味，創(chuàng)制秘方消核片Ⅰ號，在臨床上收到很好療效，并要求凡是來他處學習者，規(guī)定必須熟讀《外科十法》等書籍[9]。再如治療乳癰的瓜蔞散，程國彭言乳癰病機為膽胃熱毒、氣血壅滯。乳房為肝經所過之處，肝與膽相表里?！吨貞c堂隨筆》記載瓜蔞“舒肝郁、潤肝燥、平肝逆、緩肝急之功有獨擅長”[10]，且兼有潤腸通便之效，可蕩熱降火使邪氣下行外出，配合行氣活血之乳香以治乳癰。此外，程國彭還運用瓜蔞治療肝氣燥急而脅痛或發(fā)水泡之癥。程國彭言瓜蔞“甘緩而潤，于郁不逆，又如油之洗物，滑而不滯，此其所以奏功也”[2]141?，F(xiàn)代臨床中將此學習借鑒，用于治療帶狀皰疹[11]及乳腺疾病[12]等，取得了一定的療效。其他如天下第一金瘡藥還被獸醫(yī)運用于動物的開放性骨折、跟腱斷裂和外傷嚴重感染創(chuàng)[13]等治療中。

程國彭對膏藥的運用也獨有特色。如治一切癰疽腫毒初起時所用的遠志膏，“敷患處……越一宿，其毒立消，屢試屢驗，其效如神”[2]240。遠志首載于《神農本草經》，在尋常使用上多用其寧心安神、祛痰開竅之效，而其消散癰腫之功較少被人提及，易被醫(yī)者忽略?！度驑O一病證方論》中遠志酒下載：“治一切癰疽、發(fā)背、癤毒……若七情內郁，不問虛實寒熱，治之必愈，遠志為末(湯洗去泥，捶去心)。酒一盞，調末三錢，遲頃，澄清飲之，以滓敷病處。[14]”《本草求真》曰：“一切癰疽發(fā)背，從七情憂郁而得，單煎酒服，其渣外敷，投之皆愈，非苦以瀉之，辛以散之之意乎。[15]”又如在圍藥法中所用自制的芙蓉膏。方中芙蓉葉味辛平、行散而偏涼，具有良好的涼血解毒、消腫止痛之用；赤小豆排膿，解熱毒癰瘡；菊花疏風清熱，香附、麝香行氣活血，白及消腫生肌，可謂配伍精妙。

4.2 內外并舉

程國彭除了內科證治極精外，還十分熟悉外治的操作。他十分重視灸法在瘡癰中的使用，其在《醫(yī)學心悟》卷首的醫(yī)中百誤歌中便提及百毒總應先艾灸，隔蒜灸法勝于刀針。隔蒜灸中所用大蒜也具有一定的抗菌抑菌作用。灸法總以疏透為要，并不是見熱用寒，而用辛溫之艾灸開腠理，使火熱之邪氣有外出之路。現(xiàn)代研究中，臨床應用與實驗資料也證實，艾灸能夠增強機體的抗菌能力，減輕炎性反應，又可促進創(chuàng)面肉芽組織生長，對創(chuàng)面的愈合起到積極的作用，還能避免瘢痕的產生[16]。在使用灸法的時間上，程國彭引《外科正宗》所云以“不痛灸至痛，痛灸不疼時”為度。同時，程國彭又指出頭面以上不宜艾灸，恐引火氣上攻，對此可用神火照法。神火照法又稱神燈照法，是一種雄黃類藥物捻熏灸法，是明代醫(yī)家受金元時燈捻、紙捻熏灸法影響而使用。最初因配方固定，治療癰疽初起，后世使用藥物發(fā)生變化從而使得治療范圍也有所擴大。李時珍《本草綱目·燈火》中用銀朱、水粉、線香、乳香、沒藥、片腦紙捻浸油點燈治療楊梅瘡，迨至陳實功《外科正宗》時，已用雄黃、朱砂、血竭、沒藥、麝香做紙捻[17]。程國彭在沿襲陳實功的方法基礎上，熏后并加用膏藥配合，如用烏金膏、萬全膏、芙蓉膏以增療效，并言此法不局限于頭面，還可用于如發(fā)背等毒。

程國彭還擅長將刀針、砭法、貼敷、藥捻、灌注、箍圍等方法，加以綜合運用以提高療效。如判斷膿已成時，主張宜用刀法切開排膿，但他認為須判斷膿是否已熟。程國彭對于膿之成否與膿之淺深的辨認也進行了詳細論述，同時十分注重膿瘍針刺的深度，以盡可能降低刀法排膿所引起的損傷，提倡盡早用砭法治療頭面及耳前的癰疽。在應對膿排不出或排不盡導致瘀不去新不生而瘡瘍延綿難愈時，用烏金散外敷或用綿紙裹捻以祛瘀肉。

5 結語

程國彭的外科學說思想，由內科證治入手而通外科，繼承了薛己善惡順逆的辨證及證治方法等，且方藥運用受其溫補思想影響，同時又參考了陳實功對瘡瘍的分期治療及神燈照法等。在擇善繼承前人的基礎上，結合自己的臨床經驗又有所創(chuàng)新。如更重視脈診的運用并自創(chuàng)許多平實有效的方劑，并十分重視顧護脾胃?！锻饪剖ā冯m篇幅不長，但簡練而有效臨床中值得學習并進一步研究。