陳煜軒 鎮(zhèn)巴縣人民醫(yī)院

現階段，部分公立醫(yī)院成本管控意識淡薄，經費支出控制不嚴，成本目標的達成率相對較低。為適應新形勢，達成“為群眾提供安全、有效、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務”的改革目標，公立醫(yī)院應樹立“過緊日子”的意識，完善成本管控機制，剔除不必要的成本項目，減少醫(yī)院運營中的費用支出，將成本控制在合理范圍內。

一、公立醫(yī)院成本構成及其管控意義

(一)公立醫(yī)院的成本構成

醫(yī)院在提供醫(yī)療服務、保持穩(wěn)定運營的過程中，會產生各式各樣的成本費用，從醫(yī)院成本構成來看，主要可分為：臨床服務類、醫(yī)療技術類、醫(yī)療輔助類、行政后勤類等四大類[1]。而根據衛(wèi)健委印發(fā)的《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》，按成本核算的不同對象，可分為：科室成本、診次成本、床日成本、醫(yī)療服務項目成本、病種成本、DRG成本等；按成本項目分為：人員經費、衛(wèi)生材料費、藥品費、固定資產折舊費、無形資產攤銷費、提取醫(yī)療風險基金、其他運行費用等7大類。

(二)公立醫(yī)院成本管控的意義

1.醫(yī)院穩(wěn)定發(fā)展的需要

從我國醫(yī)療改革形勢來看，目前政府正在加大對公共衛(wèi)生、社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療結構與縣級公立醫(yī)院的投入，同時醫(yī)療費用由自費為主逐漸轉變?yōu)榱巳襻t(yī)保，并對醫(yī)保費用進行了控制。這對于公立醫(yī)院來講，既是發(fā)展機遇，也是歷史性的挑戰(zhàn)，醫(yī)?？刭M必然對醫(yī)院的運營產生影響，醫(yī)院大規(guī)模擴張的黃金期基本結束。如此一來，公立醫(yī)院要想穩(wěn)定發(fā)展，實現收支平衡，不僅要提高就診量，還要加強成本管控，盡可能降低整體運營成本，避免醫(yī)院面臨入不敷出的局面。

2.適應市場經濟的需要

截至2021年末，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構總數達到1 030 935個，其中醫(yī)院36 570個，公立醫(yī)院11 804個，民營醫(yī)院24 766個。通過數據對比，相較上一年醫(yī)院數量增加1 176個，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構增加7 754個。市場經濟背景下，醫(yī)療行業(yè)競爭日趨激烈，要求公立醫(yī)院從事業(yè)單位管理轉變?yōu)槠髽I(yè)化管理，實行績效管理，完善成本管理機制，從而降低經營壓力，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展提供源動力。

3.提高醫(yī)療服務質量的需要

醫(yī)院屬于技術密集、設備密集、人才密集的服務型組織，需要有充足資金來保持技術、設備、人才的先進性[2]。實際上，高端的醫(yī)療設備價格十分昂貴，動輒百萬甚至千萬，如：數字減影血管造影機、核磁共振、同位素單光子發(fā)射計算機斷層掃描儀等。若醫(yī)院成本管理存在問題，無法保障重點支出，不能保障醫(yī)療物資、設備的及時采購，勢必影響醫(yī)療服務質量。因此，醫(yī)院要減少非必要支出，保障重點支出，將有限資金投入到最需要的地方，確保醫(yī)療服務活動的順利開展。

二、公立醫(yī)院成本管理與控制的現狀

(一)采購成本超標頻發(fā)

醫(yī)院運營離不開對藥品、設備、醫(yī)用耗材的采購與應用，采購成本在醫(yī)院總成本中占有著較大比重，是成本管理的重點對象。然而，一些公立醫(yī)院采購成本時常超標，2021年河南全省共有1 820家醫(yī)療機構，采購的部分藥品價格高于平均價3倍以上，因不使用集采中選藥品、采購高價藥、不回款、違規(guī)采購等問題，數千家醫(yī)院被點名。這些醫(yī)院嚴重違反了《中華人民共和國政府采購法實施條例》和《政府采購貨物和服務招標投標管理辦法》的相關規(guī)定，不僅造成了財政資金浪費，還損害了公立醫(yī)院名譽。出現此類情況的主要原因是，采購控制力度薄弱，采購過程規(guī)范性不足，未嚴格執(zhí)行詢價、比價、議價制度，存在著“暗箱操作”。

(二)人工成本的效率效益低

在《關于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導意見》印發(fā)后，公立醫(yī)院薪酬制度改革取得了一定成效，內部分配自主權得到了充分落實，允許醫(yī)務人員通過技術勞動取得合理報酬。但仍有一部分公立醫(yī)院新政策執(zhí)行不到位，現行人事制度不健全，未做到因崗用人，人工成本的效率效益低，可一人完成的工作任務卻配備了多人。甚至一些醫(yī)院過分強調“上下對口、機構健全”，但凡增加工作內容，就增加一個部門，并為其配備人員，導致這些醫(yī)院機構臃腫，人員配備超標。

(三)成本預算管理不足

根據國家衛(wèi)健委發(fā)布的《發(fā)公立醫(yī)院全面預算管理制度實施辦法的通知》，公立醫(yī)院應基于績效性原則，做好預算管理工作，明確開支范圍和開支標準，編制收入費用總預算，約束成本的發(fā)生。但實際工作中，部分公立醫(yī)院并未對成本預算管理給予足夠重視，成本預算編制與執(zhí)行中都存在一定問題，成本超標情況較為嚴重。這些醫(yī)院在成本預算編制時未能做到精打細算，忽視醫(yī)療環(huán)境、政策環(huán)境的變化，多使用“增量預算法”、“固定預算法”，預算方案脫離醫(yī)院的實際情況，準確性嚴重不足，無法真正為成本的控制提供參考。而且在成本預算執(zhí)行階段，未按預算優(yōu)化成本結構，預算指標落地不到位，存在無預算支出的現象。

(四)醫(yī)院內部成本意識淡薄

只有建立配套的管理制度，對成本控制事項作出規(guī)定，提高成本管理行為的強制性，才能實現成本目標。但一些公立醫(yī)院內部成本意識淡薄，未針對成本管理的需要，建立相應管理制度，制度不健全、不完整，導致成本管理存在諸多漏洞。另外，成本管理是一項長期的工程，需要得到醫(yī)院全體員工的配合與支持。然而，一部分公立醫(yī)院沒有進行成本節(jié)約宣傳，未建立按勞分配、按績取酬的激勵機制，沒有讓員工參與成本管理，導致內部員工普遍認為成本管控是財務部門的工作，與自身并沒有關聯，在工作時不懂開源節(jié)流，不主動執(zhí)行成本指標。

(五)成本績效評價缺位

根據國務院辦公廳印發(fā)的《關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，公立醫(yī)院需做好績效管理，促使收入分配更科學、更公平，實現效率提高和質量提升。但一些公立醫(yī)院績效管理范圍狹窄，基本停留在業(yè)務績效、人員績效層面，未對成本指標執(zhí)行情況進行績效評價，成本管理與績效管理脫節(jié)嚴重。雖然也有一些醫(yī)院進行了成本績效評價，但績效評價指標設計不合理，以定性指標、結果指標為主，難以得出客觀的成本績效評價結果，成本績效管理基本是在走過場。

三、新形勢下公立醫(yī)院成本控制管理的策略

(一)進一步提高采購管理水平

為貫徹落實《政府采購需求管理辦法》，提高采購的性價比，公立醫(yī)院應進一步提高采購管理水平，對采購成本進行有效管控。一方面，醫(yī)院要嚴格執(zhí)行采購相關政策規(guī)定，并做好市場調研工作，為后期的采購價格談判奠定基礎。而且在采購時要合理選擇供應商，做好資質審查工作，并對供應商的產品進行質量檢驗，依法簽訂采購合同，避免采購質量不合格，對醫(yī)療服務質量造成負面影響，破壞醫(yī)院品牌形象。同時為了更好地把控采購周期，防控采購風險的發(fā)生，醫(yī)院要與多個供應商建立長期合作，防范在采購時陷入被動，影響供應鏈的穩(wěn)定性、可靠性。比如：應用信息管理平臺，打造一個智能物聯網供應鏈，與供應商建立信息共享機制，建立戰(zhàn)略合作伙伴關系，從而提高訂貨響應速度。另一方面，為控制采購數量、批次，降低采購占用的資金，醫(yī)院要加強庫存控制，將庫存量保持在合理范圍內。例如，在藥品庫存管理的過程中，為合理減少訂貨采購量，實現“低庫存、高周轉”目標，可建立“藥品效期管理制度”，在滿足醫(yī)院正常藥品需求的前提下，盡可能加速藥品的周轉，縮短存貨儲存周期，使藥品資金價值得到充分發(fā)揮，以此降低整體采購成本。

(二)提高人工成本的效率效益

要想提高人工成本的效率效益，公立醫(yī)院不僅要簡化組織機構設置、控制人員數量，還要提高工作效率、挖掘工作深度，以求用同樣的人獲取更大的效益。具體來講，首先，公立醫(yī)院應實行競聘上崗制度，讓適合的人在適合的舞臺上盡情發(fā)揮自己的才能，使人力資源得到最有效的配置，提高人工成本的效率，助力醫(yī)院的健康發(fā)展。其次，公立醫(yī)院必須要“瘦身”，減少不必要的行政后勤機構，解決管理幅度過高、管理層級過多，致使其“體態(tài)臃腫、步履蹣跚”的問題，提升人工成本的效益[4]。例如，根據《關于開展建立健全現代醫(yī)院管理制度試點的通知》的指導意見，優(yōu)化組織機構設計，明確各部門分工，將存在職能重疊、交叉的行政后勤科室進行撤并，全面推進“大部制”改革，以此實現精簡效能的目的。最后，公立醫(yī)院應打破“平均主義”，遵循“多勞多得、按勞分配、兼顧公平”的基本原則，科學優(yōu)化員工薪酬體系，充分體現醫(yī)、護、技、藥、管等崗位的差異，避免員工形成“吃大鍋飯”的心態(tài)[5]。例如，獎金的分配，應充分體現醫(yī)務人員技術勞動價值，根據員工對醫(yī)院貢獻的大小，區(qū)別發(fā)放，讓員工的努力與回報成正比，以此調動員工的積極性，使其保持更高的工作熱情。

(三)加強成本預算管理與控制

“凡事預則立，不預則廢”，成本預算是成本控制的主要依據，公立醫(yī)院要結合自身經濟活動的特征，根據成本發(fā)生與發(fā)展的規(guī)律，編制詳細的成本預算，以此提高成本管理的預見性，正確消除低價值、無價值作業(yè)環(huán)節(jié)。在成本預算編制前，公立醫(yī)院要收集整理歷史成本支出數據，做好成本分析工作，找準成本要素，準確估算每項業(yè)務的成本，合理確定成本目標。在成本預算編制階段，要樹立業(yè)財融合思想，將成本預算管理上升到全員參與層面，讓醫(yī)院各科室、各部門都參與其中，提出建議和想法，以便于根據實際情況選擇適合的編制方法，從而提升成本預算方案的準確性，避免成本預算與實際工作脫節(jié)。例如，診次成本、病種成本的變動幅度較大，可選用“滾動預算法”和“零基預算法”；而管理成本、辦公成本的變動幅度較小，則使用“固定預算法”和“定期預算法”。在成本預算執(zhí)行階段，則要加強支出控制，從源頭把控成本，盡可能縮小實際成本與成本預算間的差距。比如，應用信息化監(jiān)管技術，對資金的分配與使用進行全方位、全流程的監(jiān)督，并定期對預算執(zhí)行情況進行及時通報，如此便可第一時間發(fā)現預算異常，提前采取預算控制措施，避免預算差異的擴大、醫(yī)院成本的失控。

(四)增強醫(yī)院內部成本意識

如果醫(yī)院內部對成本管理不重視，各級人員不能自覺節(jié)約成本、執(zhí)行成本指標，成本就很難得到有效管控。為增強企業(yè)內部的成本意識，一方面，要完善成本管理制度，從醫(yī)院的支出項目、業(yè)務流程入手，對成本標準、成本控制作出細致規(guī)定，以此消除成本管理的規(guī)則漏洞，使成本管理做到有的放矢。另一方面，要加強對成本理念的內部宣導，使醫(yī)院各層級對節(jié)約成本形成統(tǒng)一共識。例如：將節(jié)約融入組織文化，潛移默化地影響員工，使其正確理解成本節(jié)約的重要性，把“崇尚節(jié)約、杜絕浪費”當做行為標準，主動配合成本管理的要求。例如，通過醫(yī)院公告欄、微信公眾號，宣導節(jié)約理念，宣傳成本節(jié)約優(yōu)秀員工。

(五)落實成本績效評價

通過成本績效管理，可找出成本超標的原因，找到成本優(yōu)化的方向，全面提升成本控制力，促進相關政策的執(zhí)行與落實。因此，公立醫(yī)院要擴大績效管理的覆蓋范圍，對成本管理效果作出客觀評價，檢驗成本管理制度是否科學、成本定額是否合理、成本控制方法是否有效，使成本管理能夠形成閉環(huán)，從而構建一種全面成本管理模式。為確保成本績效評價結果的科學性、合理性、準確性，醫(yī)院要準確計算成本要素在總成本中的占比，找出盈虧平衡點，建立量化、細化的成本績效評價指標。例如，應用“平衡計分卡”，從財務層面、患者層面、內部流程層面、學習和成長層面，對醫(yī)院費用支出作出評價，每高或低1%進行加分減分，最后根據得分情況，按優(yōu)秀、良好、合格、不合格的方式分級。如果某個科室評價不合格，則要采取處罰措施，對相關科室進行批評，并提出整改方案。

四、結語

新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院做好成本控制，不僅是政策要求，更是自身發(fā)展需要。然而，當前仍有一部分公立醫(yī)院對成本控制的必要性沒有一個正確的認識，成本預算管理不足，成本績效評價缺位，時常發(fā)生成本超標問題，成本管理現狀并不樂觀。為給醫(yī)院運營提供足夠的資源支持，保證醫(yī)療服務的水平，公立醫(yī)院非常有必要做好成本管理。因此，公立醫(yī)院應樹立成本意識，加強成本預算管理與控制，對采購成本、人工成本，采取針對性的管控措施，優(yōu)化自身的成本結構?！?/p>