郭瓊 劉春芳 張靜 王孜恒 霍蕊 崔苗

(1.蚌埠醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，安徽 蚌埠 233000；2.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，安徽 蚌埠 233000)

2021年1月，國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)團(tuán)隊(duì)在《臨床醫(yī)師癌癥雜志》發(fā)表了最新的全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告，報(bào)告中指出，結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率仍高居第3位(10%)和第2位(9.4%)；通過比較，結(jié)直腸癌的標(biāo)化發(fā)病率與死亡率方面我國(guó)均高于世界平均水平[1]，手術(shù)治療及術(shù)后行腸造口術(shù)是治療結(jié)直腸癌最廣泛的手段[1]。雖然腸造口在一定程度上緩解了患者的病痛，但因?yàn)榛颊咝g(shù)后正常生理功能、軀體功能的改變，而且多數(shù)患者對(duì)腸造口常規(guī)護(hù)理知識(shí)和造口袋更換技巧掌握不足，在院外易出現(xiàn)各種并發(fā)癥[2]，其中以造口周圍潮濕相關(guān)性皮炎最為常見。造口周圍潮濕相關(guān)性皮炎(peristomal moisture-associated skin damage,PMASD)定義為與潮濕相關(guān)的皮膚炎癥和糜爛，始于造口與皮膚交界處，可向外延伸約10 cm的半徑[3]。主要表現(xiàn)為造口周圍局部皮膚發(fā)紅、水腫、皮膚損傷、滲血滲液多發(fā)、嚴(yán)重者誘發(fā)感染[4]。國(guó)內(nèi)研究[5]表明，PMASD發(fā)生率為33.3%。國(guó)外研究[6]報(bào)道腸造口周圍并發(fā)癥發(fā)生率為10%～77%，其中出現(xiàn)腸造口周圍潮濕相關(guān)皮膚損傷的患者占比高達(dá)86.2%。可能因?yàn)椴煌t(yī)療機(jī)構(gòu)針對(duì)此并發(fā)癥的干預(yù)方法和資源應(yīng)用不一致，同時(shí)也說明針對(duì)PMASD護(hù)理缺乏統(tǒng)一的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)，針對(duì)PMASD的預(yù)防及護(hù)理國(guó)內(nèi)外雖然已有部分高質(zhì)量的指南共識(shí)等，但相關(guān)內(nèi)容較為分散，部分內(nèi)容缺乏明確的證據(jù)等級(jí)和推薦強(qiáng)度，科學(xué)性及實(shí)用性不明確，不便于臨床轉(zhuǎn)化應(yīng)用。鑒于此，本研究通過系統(tǒng)檢索、評(píng)價(jià)及總結(jié)PMASD預(yù)防管理相關(guān)的證據(jù)，旨在提高護(hù)理人員對(duì)于這一問題的認(rèn)識(shí)和理解，促使醫(yī)護(hù)人員充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，積極參與到PMASD的預(yù)防和管理中來，為開展臨床科研和護(hù)理工作提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1提出臨床問題 采用PIPOST確定循證問題。P(population)：因惡性腫瘤行腸造口術(shù)且年齡≥18歲的患者；I(intervention)：造口周圍刺激性皮炎的預(yù)防和管理措施；P(professional)：醫(yī)護(hù)人員；O(outcome)：PMASD發(fā)生率，PMASD預(yù)防與管理相關(guān)知識(shí)知曉率，PMASD標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防和管理流程；S(setting)：醫(yī)院；T(type of evidence)：包括指南、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和證據(jù)總結(jié)。

1.2檢索策略 根據(jù)證據(jù)資源金字塔檢索相關(guān)臨床指南及腸造口主題網(wǎng)站，包括美國(guó)傷口造口失禁護(hù)士協(xié)會(huì)(wound，ostomy and continence society，WOCN)，世界造口治療師協(xié)會(huì)(world council of enterostomal therapists，WCET)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(registered nurses' association of ontario，RNAO)、醫(yī)脈通、梅斯醫(yī)學(xué)等。數(shù)據(jù)庫(kù)包括Pubmed、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(SinoMed)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、OVID數(shù)據(jù)庫(kù)、Embase數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane Library等，提取相關(guān)臨床實(shí)踐指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)。采用主題詞和自由詞相結(jié)合檢索方式，以Pubmed為例：("Ostomy"[MeSH Terms] OR "ostomies"[Title/Abstract]) AND ("Dermatitis"[MeSH Terms] OR "Dermatitides"[Title/Abstract] OR "peristomal moisture associated skin damage"[Title/Abstract])英文檢索詞為“ostomy/ostomies,dermatitis/dermatitides/peristomal moisture associated skin damage”，中文檢索詞為“造口/造口術(shù)、潮濕相關(guān)性皮炎/皮炎/皮膚損傷”。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2021年6月1日,語(yǔ)種為中英文。

1.3文獻(xiàn)納排標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)文獻(xiàn)研究對(duì)象為成人腸造口患者且涉及PMASD的相關(guān)內(nèi)容。(2)研究類型為循證指南、最佳實(shí)踐、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)。(3)語(yǔ)言為中文或英文。 排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)信息不完整、已更新、無法獲取全文或質(zhì)量評(píng)價(jià)不通過的文獻(xiàn)。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.4.1文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 指南的評(píng)價(jià)采用2017版AGREE Ⅱ(appraisal of guidelines research and evaluation，AGREE)評(píng)價(jià)工具[6]，該工具包含范圍及目的、涉及人員、清晰性、嚴(yán)格性、獨(dú)立性、適應(yīng)性6個(gè)維度共計(jì)23個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分最低分1分，最高分7分，運(yùn)用計(jì)算公式計(jì)算每個(gè)條目的標(biāo)準(zhǔn)化得分，得分越高，指南質(zhì)量越高。同時(shí),結(jié)合各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分與研究者的判斷，將指南推薦級(jí)別分為3級(jí)：A級(jí)可直接推薦(6個(gè)領(lǐng)域得分均≥60%)，B級(jí)需一定程度修改后推薦(得分<60%的領(lǐng)域，且得分≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個(gè))，C級(jí)不推薦(得分<30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個(gè))。專家共識(shí)或團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和RCT均采用2016版澳大利亞JBI循證中心分別對(duì)應(yīng)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7-8]進(jìn)行評(píng)價(jià)。證據(jù)總結(jié)和臨床決策均追溯其原始文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4.2文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程 納入指南由5名研究員進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，其中3名研究員在循證領(lǐng)域有豐富經(jīng)驗(yàn)。其他類型文獻(xiàn)由2名經(jīng)過培訓(xùn)的研究員獨(dú)立評(píng)估，如有任何分歧，則咨詢第3名研究員以達(dá)成最終協(xié)議。當(dāng)不同來源的證據(jù)相互矛盾時(shí)，則采納最新文獻(xiàn)中質(zhì)量較高的證據(jù)[9]。

1.5最佳證據(jù)描述和匯總 對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)提取匯總，共獲取20條證據(jù)。采用2014版JBI證據(jù)推薦系統(tǒng)[9]將證據(jù)劃分為L(zhǎng)evel 1～5級(jí)。

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)一般特征 本研究初步檢索1 966篇文獻(xiàn)，去重篩選后共納入11篇文獻(xiàn)，包括包括臨床決策支持1篇，指南5篇，專家共識(shí)/團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)3篇，證據(jù)總結(jié)2篇。文獻(xiàn)檢索及篩選過程見圖1，納入文獻(xiàn)一般特征見表1。

2.2評(píng)價(jià)者間一致性檢驗(yàn)結(jié)果 本研究對(duì)5名指南評(píng)價(jià)員的評(píng)價(jià)結(jié)果一致性進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果見表2。6部指南ICC值均>0.8，P<0.005，顯示評(píng)價(jià)者間一致性較好。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)一般資料

表2 納入指南的ICC一致性檢驗(yàn)結(jié)果

2.3納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.1指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本次研究共納入5篇指南[11-15]分別來自UpToDate、WOCN、WCET及Pubmed，各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分率和2項(xiàng)綜合評(píng)價(jià)的平均得分見表3。根據(jù)AGREEⅡ[6]推薦標(biāo)準(zhǔn)，其中3部指南[11-13]6個(gè)領(lǐng)域的得分均≥60%，推薦意見為A級(jí)。另外2部指南[14-15]得分偏低需一定程度修改后推薦使用，推薦意見為B級(jí)。

表3 納入指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.2臨床決策的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入1篇臨床決策[10]，來源于UpTo Date數(shù)據(jù)庫(kù)，共提取2條證據(jù)均來自同一篇指南[21]，指南評(píng)價(jià)結(jié)果如下：范圍和目的得分91.67分，參與人員得分77.78分，指南開發(fā)的嚴(yán)謹(jǐn)性得分57.29，指南呈現(xiàn)的清晰性得分81.94分，指南的適用性得分83.33分，指南編撰的獨(dú)立性得分91.37分，≥60%領(lǐng)域數(shù)為6個(gè)，推薦級(jí)別為B級(jí)。故證據(jù)予以納入。

2.3.3專家共識(shí)/團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 2名評(píng)價(jià)者對(duì)2篇專家共識(shí)[17-18]所有條目進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對(duì)意見和共識(shí)類文章的真實(shí)性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，共6個(gè)條目，其中有研究[16]沒有明確標(biāo)注觀點(diǎn)的來源，余所有條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，全部予以納入。

2.3.4證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入2篇證據(jù)總結(jié)[19-20]，其中1篇[19]提取4條證據(jù)，分別來源于1篇指南[13]和1篇團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)[16]均為已納入文獻(xiàn)；另一篇[20]提取5條證據(jù)，分別來源于1篇指南[13]，1篇專家共識(shí)[17]，1篇團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)[16]，均為已納入文獻(xiàn)，證據(jù)等級(jí)沿用原始文獻(xiàn)評(píng)價(jià)結(jié)果。

2.4最佳證據(jù)總結(jié) 通過對(duì)PMASD預(yù)防與管理相關(guān)證據(jù)進(jìn)行匯總提取，總結(jié)出包括術(shù)前教育、造口定位、造口袋系統(tǒng)的選擇與安裝、術(shù)后評(píng)估指導(dǎo)、造口周圍皮膚管理等5個(gè)方面的相關(guān)證據(jù)。見表4。

表4 PMASD預(yù)防與管理證據(jù)匯總

續(xù)表4 PMASD預(yù)防與管理證據(jù)匯總

3 討論

3.1術(shù)前造口定位可有效降低造口周圍皮膚并發(fā)癥 《成人腸造口護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)》[16]支持在術(shù)前1 d為患者進(jìn)行造口定位，以患者取半坐臥位、坐位、彎腰、站立等不同體位時(shí)能看到造口為宜。Kim等[22]1項(xiàng)系統(tǒng)回顧與薈萃分析顯示：術(shù)前造口位置的標(biāo)記，使最常見的皮膚相關(guān)并發(fā)癥減少了59%。Arolfo等[23]回顧性研究顯示：造口周圍皮膚損傷發(fā)生率高達(dá)54.0%，其中，未進(jìn)行術(shù)前定位的患者占比70.3%。該研究結(jié)果支持了WOCN協(xié)會(huì)和ASCR[24]目前的立場(chǎng)聲明，并為實(shí)踐提供了強(qiáng)有力的證據(jù)。術(shù)前進(jìn)行造口位置標(biāo)記的科學(xué)性和有效性已經(jīng)得到證實(shí)，但是急診手術(shù)因?yàn)閷I(yè)護(hù)士可能無法24 h待命，使得醫(yī)生和手術(shù)患者很難在手術(shù)前標(biāo)記手術(shù)造口位置；因此，接受非計(jì)劃或緊急手術(shù)的患者可能無法從術(shù)前造口定位中受益。Zimnicki[25]完成了1項(xiàng)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，對(duì)非專業(yè)護(hù)士進(jìn)行造口部位標(biāo)記的培訓(xùn)，該項(xiàng)目顯著增加了術(shù)前造口位置標(biāo)記和教育的患者數(shù)量，降低了造口周圍皮膚并發(fā)癥。李飛等[26]也主張積極培養(yǎng)專業(yè)的造口治療師，進(jìn)行系統(tǒng)的造口定位知識(shí)培訓(xùn)，規(guī)范推廣造口術(shù)前定位。2020年WCET國(guó)際造口術(shù)指南[13]提出，支持培訓(xùn)醫(yī)生和非專業(yè)護(hù)士做造口部位標(biāo)記并作為A級(jí)推薦。目前，越來越多的研究者認(rèn)識(shí)到造口術(shù)前定位的重要性，將其納入科室的護(hù)理常規(guī)，使術(shù)前造口定位正確執(zhí)行率大大提高[27]。更有學(xué)者提出實(shí)施以造口治療師為主導(dǎo)的醫(yī)、護(hù)、患共同參與的造口術(shù)前定位，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[28]。因此，應(yīng)積極進(jìn)行造口小組人員培訓(xùn)，鼓勵(lì)進(jìn)行造口相關(guān)項(xiàng)目質(zhì)量改善，尋求更加符合臨床實(shí)際工作的方法形成具有醫(yī)院特色或科室特色的造口定位標(biāo)準(zhǔn)流程，提高術(shù)前造口定位的執(zhí)行率和合格率。在臨床環(huán)境中，這一做法還應(yīng)該在得到?jīng)Q策者和臨床工作者的支持，作為一項(xiàng)強(qiáng)制性程序在臨床應(yīng)用。

3.2合理選擇與安裝造口用品對(duì)于預(yù)防造口周圍皮膚問題至關(guān)重要 造口流出的腸液或者糞便是引起的潮濕相關(guān)性皮膚損傷是口周皮膚問題的最常見原因之一。 術(shù)后4～6周，造口底盤的大小需要經(jīng)常調(diào)整，直到新造口的大小和形狀穩(wěn)定下來[4]。 當(dāng)造口袋使用時(shí)間過短、造口周圍皮膚起皺、造口回縮或潮紅、造口開口平于或低于皮膚水平、造口周圍皮膚松弛時(shí)，考慮使用凸面造口底盤，必要時(shí)加用腰帶[16]。研究[29]發(fā)現(xiàn)，合理選用凸面造口用品預(yù)防和治療造口皮炎效果顯著。熊榮春等[30]研究證明，凸面底盤與可塑貼環(huán)的聯(lián)合應(yīng)用使糞水性皮炎的發(fā)生率下降了55%。此外，隨著對(duì)潮濕相關(guān)性皮炎生化過程的了解越來越深入，研究[31]發(fā)現(xiàn)，含有果膠、明膠、羧甲基纖維素、卡拉亞膠或瓜爾豆膠的水膠體源自天然材料，可從皮膚吸收多余水分，以減少皮膚刺激并改善皮膚粘附性。造口產(chǎn)品制造商也開始引進(jìn)新的配方，如注入神經(jīng)酰胺的皮膚屏障和可塑形皮膚屏障，可促進(jìn)皮膚愈合和防止?jié)B漏，對(duì)造口周圍皮膚并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高的患者特別有用[32]。詹利平等[33]研究指出，水膠體敷料對(duì)降低造口周圍皮膚損傷的發(fā)生率有益，已廣泛應(yīng)用于臨床。朱敏等[34]研究發(fā)現(xiàn)，可塑防漏貼環(huán)防漏效果優(yōu)于傳統(tǒng)的防漏膏，使造口周圍皮炎的發(fā)生率從28.57%降低至4.76%，皮炎治療有效率從71.43%提升至95.24%。不同類型的造口產(chǎn)品和造口附件可用于預(yù)防治療和管理與水分有關(guān)的皮膚損傷，但是應(yīng)合理的選擇使用。由于造口周圍皮膚并發(fā)癥個(gè)體差異性很大，建議不同的患者應(yīng)采取個(gè)性化的護(hù)理方法，重點(diǎn)從被動(dòng)反應(yīng)轉(zhuǎn)向主動(dòng)預(yù)防。指導(dǎo)患者有效地識(shí)別、預(yù)測(cè)和管理與潮濕相關(guān)的皮膚損傷的原因，而不僅僅是治療它，從而在根本上預(yù)防口周皮膚并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3術(shù)后長(zhǎng)期的監(jiān)測(cè)評(píng)估與指導(dǎo) 準(zhǔn)確的評(píng)估有利于護(hù)理人員明確患者現(xiàn)存的或潛在的問題和延續(xù)護(hù)理需求,進(jìn)而更好地服務(wù)患者[35]。研究[36]發(fā)現(xiàn)，造口患者對(duì)PMASD缺乏基本的辨別能力，僅38%的造口患者能意識(shí)到發(fā)生了造口周圍皮膚損傷，其中80%未尋求專業(yè)人員幫助，尋求醫(yī)療保健的意向低，亟需合適的評(píng)估工具幫助患者進(jìn)行PMASD的早期識(shí)別與評(píng)估。王慧等[37]建議對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的早期識(shí)別，并依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)因素的不同狀態(tài)水平實(shí)施針對(duì)性干預(yù)，以預(yù)防PMASD的發(fā)生。王蒙蒙等[38]、李加敏等[39]總結(jié)出，在選擇造口周圍皮膚評(píng)估工具時(shí)需要綜合考慮工具的科學(xué)性、實(shí)用性和臨床適用性，造口皮膚工具(ostomy skin tool,OST)可作為首選。WCET指南[13]及專家共識(shí)[17]也推薦使用經(jīng)驗(yàn)證的口周皮膚評(píng)估工具OST，評(píng)估時(shí)機(jī)為術(shù)后即刻以及每次更換造口時(shí)，指導(dǎo)患者使用評(píng)估工具對(duì)造口周圍皮膚進(jìn)行全面評(píng)估，以準(zhǔn)確可靠的方式記錄損傷程度，并協(xié)助制定和評(píng)估管理計(jì)劃。目前推廣的造口皮膚評(píng)估工具均從國(guó)外翻譯而來，本土化的評(píng)估工具少見，有學(xué)者[40]在自我選擇造口產(chǎn)品評(píng)估工具的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，制定出造口身體形態(tài)自我評(píng)估工具，但推廣性不強(qiáng)。造口評(píng)分表[41]因具體開發(fā)過程不明確，沒有信效度的檢驗(yàn)，臨床應(yīng)用效果有待驗(yàn)證。所以應(yīng)積極開發(fā)原版造口周圍皮膚評(píng)估工具，以滿足國(guó)內(nèi)臨床護(hù)理實(shí)踐的需求。

由專業(yè)造口護(hù)士對(duì)造口和造口周圍皮膚進(jìn)行持續(xù)評(píng)估，對(duì)于有效預(yù)防造口周圍皮膚損傷至關(guān)重要。Erwin Toth等[42]發(fā)現(xiàn)，?？谱o(hù)士可以提前評(píng)估觀察到造口患者無法察覺到的口周皮膚問題。WOCN最佳實(shí)踐指南[15]也強(qiáng)烈建議長(zhǎng)期由造口護(hù)士來監(jiān)測(cè)造口和腹部輪廓的變化、造口和造口周圍皮膚的狀態(tài)。所以術(shù)后有必要由?？谱o(hù)士對(duì)造口患者進(jìn)行定期隨訪，有效評(píng)估造口患者口周皮炎的高危因素。云紅等[29]研究也表明，相對(duì)于未接受個(gè)性化指導(dǎo)的患者，接受專科護(hù)士指導(dǎo)的患者發(fā)生糞水性皮炎的比例更低。李亞楠等[43]研究發(fā)現(xiàn)，采用網(wǎng)絡(luò)微信平臺(tái)+可視化健康宣教+電話隨訪+護(hù)患互動(dòng)及常規(guī)模式進(jìn)行延續(xù)護(hù)理可有效降低造口周圍皮炎的發(fā)生率。因此，應(yīng)鼓勵(lì)建立專門的造口小組形成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同管理患者，條件允許時(shí)可利用線上與線下相結(jié)合的方式對(duì)造口患者進(jìn)行持續(xù)有效的監(jiān)督與隨訪，指導(dǎo)患者采取正確的方法預(yù)防和管理口周潮濕相關(guān)性皮炎。

4 小結(jié)

本研究通過系統(tǒng)檢索、評(píng)價(jià)及總結(jié)PMASD預(yù)防管理相關(guān)的最佳證據(jù),為臨床工作提供了嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难C依據(jù)，形成了標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)性的PMASD預(yù)防和管理方案，對(duì)開展臨床科研和護(hù)理工作提供一定的參考和借鑒。本次檢索納入的文獻(xiàn)主要為英文，與我國(guó)的經(jīng)濟(jì)、文化及宗教信仰等方面背景均有不同程度的差異，不宜直接應(yīng)用于國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐，建議在臨床應(yīng)用中應(yīng)根據(jù)證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義、有效性進(jìn)行本土化的轉(zhuǎn)化和應(yīng)用，同時(shí)結(jié)合本科室實(shí)際情況、患者的經(jīng)濟(jì)水平、生活習(xí)慣等因素對(duì)患者PMASD進(jìn)行整體化、個(gè)性化的預(yù)防和管理，有效降低PMASD的發(fā)生率及嚴(yán)重程度。