包國慶，陸明佳，李紅燕

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，新疆 烏魯木齊 830001）

急性腦梗死（ACI）是臨床上較為常見的一種腦血管疾病。近年來，隨著人們生活方式的不斷改變以及人口老齡化問題的逐漸凸顯，ACI 的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢[1]。靜脈溶栓是ACI 患者首選的治療方式，其主要是通過靜脈輸注纖溶酶原激活劑來實現(xiàn)對血栓的溶解，繼而促使堵塞的血管再通，進(jìn)一步為腦組織循環(huán)的恢復(fù)提供重要基礎(chǔ)，最終減輕腦組織損傷[2]。溶栓后出血是導(dǎo)致靜脈溶栓治療中斷以及失敗的關(guān)鍵原因之一[3]。其中少量出血患者往往無明顯癥狀，而大量出血患者普遍會出現(xiàn)運動障礙、頭痛以及嘔吐等癥狀，繼而導(dǎo)致神經(jīng)功能受損加劇，病情嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)生腦疝、死亡[4]。有效防治溶栓后出血是改善ACI 患者靜脈溶栓效果的有效途徑。在本文中，筆者主要是分析ACI 患者血小板參數(shù)與溶栓后出血風(fēng)險的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2020 年1 月至2021 年6 月期間我院神經(jīng)內(nèi)科收治的接受rt-PA 靜脈溶栓的189 例患者為觀察對象。其中男119 例，女70 例；年齡34 ～88 歲，平均年齡（66.23±10.04）歲；吸煙每年＞400 支的患者45 例，飲酒每日＞50 g 的患者49 例；合并基礎(chǔ)疾病：高血壓68 例，糖尿病61 例，血脂異常35 例，房顫17 例；發(fā)病部位：尾狀核56 例，基底核76 例，丘腦及腦橋38 例，內(nèi)囊19 例；發(fā)病至溶栓的時間1 ～3 h，平均發(fā)病至溶栓的時間（1.47±0.33）h ；入院時美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS）評分7 ～21 分，平均NIHSS 評分（10.21±2.10）分。入組標(biāo)準(zhǔn)：1）病情符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]中所規(guī)定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）經(jīng)腦CT 或MRI 證實為ACI；3）發(fā)病至就診的時間≤3 h；4）年齡＞18 歲；5）臨床病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）入院前3 個月內(nèi)有重大顱腦損傷或腦卒中史者；2）既往有顱內(nèi)出血或（和）腫瘤病史者；3）因故退出或失訪者。

1.2 研究方法

1）給藥方式：所有入組人員均接受rt-PA 溶栓治療，使用劑量為0.9 mg/kg，先以總劑量的10% 進(jìn)行靜脈推注，剩余的90% 于60 min 內(nèi)完成靜脈輸注。2）基線資料獲取：借助醫(yī)院病歷系統(tǒng)完成所有入組人員基線資料的統(tǒng)計、記錄，主要內(nèi)容包括下述幾項：（1）性別；（2）年齡；（3）吸煙史；（4）飲酒史；（5）基礎(chǔ)疾?。唬?）發(fā)病部位；（7）發(fā)病至溶栓時間；（8）入院時NIHSS 評分。3）血小板參數(shù)檢測：采集所有納入對象的空腹靜脈血2 mL，加入含有乙二胺四乙酸二甲的一次性血常規(guī)專用抗凝管內(nèi)，借助CD3700型全自動五分類血球分析儀（購自美國雅培公司）及其配套試劑予以測定，檢測均在2 h 內(nèi)完成，血小板參數(shù)包括血小板計數(shù)、平均血小板體積、血小板體積分布寬度、血小板比積以及血小板容積。4）分組方式：將所有患者按照溶栓后出血與否分成出血組（32 例）及無出血組（157 例）。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的各項基線資料以及血小板參數(shù)水平，分析ACI 患者溶栓后出血的影響因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。以多因素Logistic回歸分析明確ACI 患者溶栓后出血的相關(guān)影響因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料的評價

出血組的入院時NIHSS 評分、其中吸煙每年＞400 支、患有糖尿病、房顫患者的占比均高于無出血組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組的性別、年齡、發(fā)病部位、發(fā)病至溶栓時間、其中飲酒每日＞50 g、患有高血壓、血脂異?；颊叩恼急认啾?，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組基線資料的評價

2.2 兩組血小板參數(shù)的對比

出血組的血小板比積為（0.22±0.06），無出血組的血小板比積為（0.19±0.04）；出血組的血小板比積高于無出血組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組的血小板計數(shù)、平均血小板體積、血小板體積分布寬度及血小板容積相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組血小板參數(shù)的對比（± s ）

表2 兩組血小板參數(shù)的對比（± s ）

組別 例數(shù) 血小板計數(shù)（×109/L）平均血小板體積（fl）血小板體積分布寬度（%） 血小板比積 血小板容積（fl）出血組 32 229.04±68.79 9.89±1.19 15.70±1.54 0.22±0.06 24.92±8.49無出血組 157 205.20±48.04 9.32±1.01 15.92±0.75 0.19±0.04 21.89±6.85 t 值 1.365 1.770 0.604 1.993 1.348 P 值 0.172 0.075 0.545 0.046 0.178

2.3 ACI 患者溶栓后出血影響因素的Logistic 回歸分析

以ACI 患者溶栓后出血為因變量，賦值如下：出血=1，無出血=0。以吸煙、糖尿病、房顫、入院時NIHSS 評分以及血小板比積為自變量，賦值如下：吸煙每年＞400 支=1，≤400 支=0 ；有糖尿病=1，無糖尿病=0；有房顫=1，無房顫=0；入院時NIHSS 評分以及血小板比積均為原值輸入。經(jīng)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病、房顫、入院時NIHSS 評分以及血小板比積均是ACI 患者溶栓后出血的影響因素（P＜0.05）。詳見表3。

表3 ACI 患者溶栓后出血影響因素的Logistic 回歸分析

3 討論

雖然近年來國內(nèi)外有關(guān)ACI 的治療手段日益完善，但其致殘率及致死率仍居高不下，已成為廣大醫(yī)務(wù)工作者亟待解決的難題之一[6]。對ACI 患者而言，無論病灶大小，均應(yīng)開展早期積極治療，而靜脈溶栓是該病患者首選的治療方案[7]。有研究指出，ACI 患者發(fā)病3 h 內(nèi)接受靜脈溶栓治療可明顯獲益，能夠在一定程度上降低患者的遠(yuǎn)期致殘率以及死亡率[8]。然而，靜脈溶栓治療會導(dǎo)致患者出血風(fēng)險的增加，且出血往往發(fā)生于溶栓治療后24 h 內(nèi)。若不進(jìn)行及時有效的處理，會嚴(yán)重影響患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸[9]。由于ACI 患者往往伴有腦水腫，而隨著水腫的增大會對周圍血管產(chǎn)生壓迫，繼而可引起血管通透性的增加，導(dǎo)致血管破裂，最終可引發(fā)出血。特別是大面積梗死患者，其發(fā)生溶栓后出血的風(fēng)險較高，應(yīng)予以重視[10]。盡早發(fā)現(xiàn)溶栓后出血并進(jìn)行治療極其重要。本研究的結(jié)果顯示，出血組的入院時NIHSS 評分、其中吸煙每年＞400支、患有糖尿病、房顫患者的占比均高于無出血組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病、房顫、入院時NIHSS 評分以及血小板比積均是ACI 患者溶栓后出血的影響因素。這與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果高度相符[11]，提示上述因素均與ACI 患者溶栓后出血有關(guān)。分析其原因如下：長期處于高血糖狀態(tài)下的患者普遍存在氧化應(yīng)激反應(yīng)，繼而可導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)基質(zhì)金屬蛋白酶-9活性的增高，增加出血風(fēng)險[12]?；颊哐苊撀渌ㄗ拥某煞謴?fù)雜，主要為陳舊的機(jī)化栓子，其不易被溶栓藥物所溶解。而部分脫落的栓子可能含有新鮮血凝塊，易被溶栓藥物溶解，繼而引發(fā)出血。NIHSS 評分是迄今為止臨床上應(yīng)用最為廣泛、最權(quán)威的卒中病情嚴(yán)重程度評估工具[13]，其分值與腦梗死的面積、嚴(yán)重程度、臨床治療難度呈正相關(guān)[14]。有研究指出，血小板比積可有效反映血小板活性的變化[15]。而溶栓后出血患者往往存在大量血小板的黏附、聚集，故其易出現(xiàn)血小板比積的顯著增高。

綜上所述，血小板比積與ACI 患者溶栓后出血有關(guān)，隨著血小板比積的增加，患者溶栓后出血的風(fēng)險也會逐漸增高。此指標(biāo)可作為預(yù)測ACI 患者溶栓后出血風(fēng)險的參考指標(biāo)之一。