金 雪，壽張軒，2*，葉寒青，周麗燕

0 引言

浙江省人民醫(yī)院是集醫(yī)療、科研、教學(xué)、預(yù)防、保健、康復(fù)于一體的大型綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，主要有2個(gè)院區(qū)。其中,望江山院區(qū)實(shí)際開(kāi)放床位近700張，以預(yù)防和診治老年相關(guān)性疾病為主要和特色業(yè)務(wù)。全自動(dòng)藥品單劑量分包機(jī)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)包藥機(jī))對(duì)于提高單劑量擺藥工作效率[1]、降低擺藥差錯(cuò)、提高患者用藥依從性、保證藥物治療的安全有效具有極為重要的意義[2-3]。但是，包藥機(jī)獨(dú)特的工作方式要求預(yù)先脫去藥品的最小原始包裝、儲(chǔ)存于非密封的落藥盒內(nèi)，對(duì)藥品的質(zhì)量和庫(kù)存管理提出了新的要求和挑戰(zhàn)[4-5]。2008年6月，我院朝暉院區(qū)在浙江省率先開(kāi)展藥品單劑量自動(dòng)分包[6]。2018年8月，望江山院區(qū)也結(jié)束了手工擺藥模式，進(jìn)入藥品自動(dòng)分包時(shí)代。在項(xiàng)目實(shí)施和日常運(yùn)行過(guò)程中，我們持續(xù)進(jìn)行藥品管理方式的探索和創(chuàng)新，獲得藥品分包相關(guān)專(zhuān)利授權(quán)3項(xiàng)，有效保障了藥品分包工作的順利開(kāi)展及分包藥品的質(zhì)量，有利于患者用藥的安全與療效?，F(xiàn)將我們?cè)诎帣C(jī)項(xiàng)目實(shí)施及日常運(yùn)行過(guò)程中對(duì)藥品管理模式的探索總結(jié)如下，供同行們參考。

1 分包間濕度管理

以往經(jīng)驗(yàn)表明，濕度控制對(duì)于藥品自動(dòng)分包極為關(guān)鍵。一方面，落藥盒內(nèi)的藥品失去了原包裝保護(hù)，極易受空氣中水分的影響，導(dǎo)致藥粒變粘、變軟而影響其流動(dòng)性，造成分包不準(zhǔn)確或者分包無(wú)法進(jìn)行；另一方面，包藥機(jī)中的封包元件對(duì)濕度有較高要求，設(shè)備說(shuō)明書(shū)中要求環(huán)境濕度不能高于55%，否則易出現(xiàn)卷邊、封包失敗等問(wèn)題。望江山院區(qū)處于山腳下，藥品分包間所在的住院藥房又位于大樓底層，常年濕度偏高，給濕度控制造成了較大挑戰(zhàn)。為此，我們采取了一系列措施控制濕度，具體包括：①在住院藥房專(zhuān)門(mén)設(shè)立一個(gè)隔間用作藥品分包；②在其中安裝一臺(tái)分體式空調(diào)、一臺(tái)低分貝除濕器以控制濕度；③配置溫濕度儀、濕度自動(dòng)報(bào)警儀等監(jiān)控濕度。另外，專(zhuān)門(mén)制作了“藥品分包間下班前安全檢查記錄表”(內(nèi)容包括換氣扇、剝藥間門(mén)、儲(chǔ)藥柜門(mén)、包藥機(jī)、計(jì)算機(jī)、窗戶(hù)、照明燈、包藥間門(mén)是否關(guān)閉及空調(diào)除濕功能和除濕器是否開(kāi)啟等)，提醒藥師認(rèn)真檢查并使各項(xiàng)設(shè)備處于規(guī)定狀態(tài)，確保藥品分包間濕度達(dá)標(biāo)。

2 預(yù)剝藥管理

2.1 儲(chǔ)藥盒及標(biāo)識(shí) 為提高藥品自動(dòng)分包的工作效率，絕大部分藥品需預(yù)先將其從原鋁箔包裝中剝出，儲(chǔ)存于相對(duì)密封、方便取用的容器內(nèi)。選用優(yōu)質(zhì)塑料樂(lè)扣盒作為儲(chǔ)藥盒，在儲(chǔ)藥盒一側(cè)粘貼標(biāo)有藥品名稱(chēng)、規(guī)格、編號(hào)(與藥品在機(jī)器內(nèi)的落位號(hào)一致)及每次剝藥數(shù)量的標(biāo)簽，另一側(cè)粘貼一個(gè)可供插入卡片的自制塑料卡座，可以將標(biāo)有藥品批號(hào)、效期等信息的卡片插入其中，方便查閱和加藥時(shí)輸入藥品信息。

2.2 有效期管理 為保證藥品質(zhì)量，我院藥品有效期管理制度規(guī)定，拆零藥品有效期自拆零日期起不超過(guò)6個(gè)月，且不超過(guò)其原始有效期。為此，在儲(chǔ)藥盒一側(cè)粘貼一個(gè)拆零后有效期標(biāo)簽，明確標(biāo)明拆零日期及有效期截止日期。

2.3 數(shù)量管理 如果每次剝藥數(shù)量過(guò)多，藥品脫離原包裝時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，其質(zhì)量無(wú)法有效保證；而每次剝藥數(shù)量過(guò)少，則需要頻繁剝藥，且剝藥過(guò)程涉及的備藥、登記、核對(duì)，尤其調(diào)整剝藥機(jī)隔板位置需要耗費(fèi)大量的時(shí)間，不僅降低工作效率，還容易導(dǎo)致差錯(cuò)。因此，二者都會(huì)影響藥品自動(dòng)分包的質(zhì)量。

考慮到藥品質(zhì)量穩(wěn)定性、藥品供應(yīng)狀態(tài)改變以及均衡分配工作量，以2周自動(dòng)分包藥品消耗量作為理想的預(yù)剝藥數(shù)量(又稱(chēng)備藥數(shù))?？紤]到備藥量調(diào)整涉及較多操作步驟，而影響藥品消耗量的因素較多，如患者疾病譜、季節(jié)因素、藥品供應(yīng)及藥物政策等，故指標(biāo)設(shè)定在一個(gè)較為寬泛的范圍，以2周消耗量的0.5～1.5倍為合適預(yù)剝藥數(shù)量。為消除短時(shí)間用藥量急劇變化帶來(lái)的影響，實(shí)際統(tǒng)計(jì)時(shí)取4周藥品消耗量，將其轉(zhuǎn)換成2周消耗量后進(jìn)行分析。為此，在包藥機(jī)APPS中設(shè)置整片藥消耗量查詢(xún)功能(圖1)，在HIS中建立整片藥消耗量查詢(xún)、統(tǒng)計(jì)模塊(圖2)，定期(1次/月)計(jì)算每個(gè)藥品預(yù)剝藥數(shù)量和2周消耗量的比值，據(jù)此及時(shí)調(diào)整部分藥品的備藥數(shù)(圖3)。經(jīng)過(guò)持續(xù)改進(jìn)，備藥數(shù)為2周消耗量的0.5～1.5倍的藥品占全部藥品的比例由2020年5月時(shí)的53.9%上升到2020年8月的81.4%，并始終維持在80%以上。

圖1 包藥機(jī)APPS中供設(shè)置整片藥消耗量查詢(xún)天數(shù)的模塊

圖2 HIS中整片藥消耗量查詢(xún)、統(tǒng)計(jì)模塊

圖3 調(diào)整前后預(yù)剝藥數(shù)量和2周整片藥消耗量比值變化

2.4 核對(duì)用藥片實(shí)樣 包藥機(jī)的落藥盒頂部配備一個(gè)用于存放藥物樣品的透明小盒，可將脫去包裝后的一粒藥品放置其中，供加藥時(shí)核對(duì)所加藥品外觀(guān)是否與其一致。參照以上思路，我們?cè)趦?chǔ)藥盒內(nèi)側(cè)粘貼一粒藥品實(shí)樣，供剝藥后存入藥品時(shí)核對(duì)二者外觀(guān)是否一致。對(duì)于原為透明鋁箔包裝的藥品，細(xì)心剪取一粒藥品，直接用雙面膠粘貼于藥盒內(nèi)側(cè)并壓實(shí)；對(duì)于原為非透明鋁箔包裝的藥品，選擇大小相近的其他藥品，將原藥片從透明鋁箔包裝中取出后裝入需要的藥片，整理鋁箔使其盡可能平整、密合，然后用雙面膠粘貼于藥盒內(nèi)側(cè)并壓實(shí)。

2.5 制作儲(chǔ)藥盒號(hào)查詢(xún)目錄 按照藥品名稱(chēng)漢語(yǔ)拼音的首字母排序，第一列為首字母名稱(chēng)，第二列為藥品名稱(chēng)，將相同首字母的藥品匯編在一起，并在每一個(gè)藥品名稱(chēng)后標(biāo)注儲(chǔ)藥盒號(hào)，即落位號(hào)(圖4)，可幫助藥師迅速確定藥品的儲(chǔ)藥盒號(hào)(落位號(hào))。

圖4 儲(chǔ)藥盒號(hào)目錄

2.6 制作儲(chǔ)藥盒位置分布表 在每個(gè)儲(chǔ)藥盒陳列柜的門(mén)上粘貼一張儲(chǔ)藥盒位置分布表。第1列表明儲(chǔ)藥柜的物理層號(hào)，第2列標(biāo)明該層所有儲(chǔ)藥盒編號(hào)的范圍(圖5)，并在后面列出所有儲(chǔ)藥盒的具體編號(hào)。在實(shí)際工作中，將以上2張表格結(jié)合起來(lái)使用，可協(xié)助藥師快速定位到某一個(gè)藥品的儲(chǔ)藥盒。

圖5 儲(chǔ)藥盒位置分布表

3 非整片藥管理

3.1 定位定量雙瓶輪換機(jī)制管理非整片藥品 藥物治療涉及大量非整片藥品(半?；?/4粒藥)。這些非整片藥包藥機(jī)無(wú)法自動(dòng)處理，需由藥師通過(guò)外加藥盤(pán)手動(dòng)添加。為提高工作效率，通常在分包前將整片藥預(yù)先處理成半?；?/4粒藥，儲(chǔ)存于容器內(nèi)待用。由于當(dāng)前普遍的做法是一個(gè)藥品只用一個(gè)容器，導(dǎo)致不同批號(hào)藥品混放和藥品有效期無(wú)法確定，患者用藥的安全性和有效性存在較大隱患。

為此，我們?cè)O(shè)計(jì)了定位定量雙瓶輪換機(jī)制對(duì)非整片藥品進(jìn)行管理。具體做法：首先，定制2個(gè)7×10格柵狀藥盤(pán)，藥盤(pán)中的每個(gè)小格粘貼藥品定位標(biāo)簽(圖6)；其次，將非整片藥品裝入開(kāi)閉方便、密封性較好的瓶子，每個(gè)藥品使用A、B兩套瓶子，瓶身粘貼標(biāo)明藥品名稱(chēng)、規(guī)格(包括半粒或1/4粒)和數(shù)量的標(biāo)簽；最后，將A、B兩套瓶子分別存入兩個(gè)藥盤(pán)，一個(gè)置于散藥車(chē)頂層供分包藥品用(圖7)，另一個(gè)置于散藥車(chē)下層作為備份。當(dāng)上層藥瓶中的藥品用完后，可立即從下層對(duì)應(yīng)位置取得另一個(gè)藥瓶供繼續(xù)分包。

圖6 用于存放非整片藥的格柵狀藥盤(pán)

圖7 定位定量雙瓶輪換非整片藥品管理車(chē)(已獲專(zhuān)利授權(quán))

藥師平時(shí)根據(jù)藥品標(biāo)簽所示的藥品名稱(chēng)、規(guī)格和數(shù)量預(yù)先準(zhǔn)備好非整片藥，瓶身上標(biāo)注拆零日期。藥品數(shù)量原則上根據(jù)1周消耗量確定，同時(shí)做好工作記錄，包括操作時(shí)間，藥品名稱(chēng)、規(guī)格、數(shù)量、批號(hào)、有效期，操作人、復(fù)核人等信息。

3.2 制作非整片藥位置分布表 為幫助藥師快速定位非整片藥的位置，將藥品按照拼音首字母排序，注明每一行所在藥品名稱(chēng)的首字母。容易混淆的藥品名稱(chēng)或規(guī)格間用不同顏色顯示，高危藥品置于最左側(cè)兩列，以紅色字體加以提醒(圖8)。

圖8 非整片藥位置分布表

4 包藥機(jī)內(nèi)藥品盤(pán)存

設(shè)計(jì)思路：藥房信息系統(tǒng)自動(dòng)調(diào)用包藥機(jī)內(nèi)藥品庫(kù)存數(shù)據(jù)，生成分站點(diǎn)盤(pán)存數(shù)據(jù)(圖9)。

圖9 包藥機(jī)內(nèi)藥品實(shí)時(shí)庫(kù)存數(shù)據(jù)導(dǎo)入生成的盤(pán)存單

操作流程：①預(yù)先利用2臺(tái)三通道藥粒點(diǎn)數(shù)機(jī)清點(diǎn)落藥盒內(nèi)藥品數(shù)量，同步調(diào)整機(jī)器內(nèi)藥品庫(kù)存數(shù)據(jù)；②在“分站式盤(pán)點(diǎn)錄入”界面，盤(pán)點(diǎn)分類(lèi)選擇“包藥機(jī)”，點(diǎn)擊“提取數(shù)據(jù)”，即可將包藥機(jī)內(nèi)實(shí)時(shí)藥品庫(kù)存數(shù)據(jù)導(dǎo)入生成一張盤(pán)存單，保存并遞交后，即可與藥房其他區(qū)域藥品盤(pán)存數(shù)據(jù)合并。這一工作模式省略了通過(guò)手動(dòng)輸入生成包藥機(jī)分站點(diǎn)盤(pán)存數(shù)據(jù)的過(guò)程，提高了工作效率，也避免了手動(dòng)輸入錯(cuò)誤導(dǎo)致的盤(pán)存誤差。

5 利用不同院區(qū)包藥機(jī)提供應(yīng)急藥品分包

鑒于院區(qū)僅有1臺(tái)包藥機(jī)，但該包藥機(jī)與我院另一院區(qū)的包藥機(jī)為同一品牌且使用相同版本的控制軟件，我們提出了利用不同院區(qū)包藥機(jī)相互提供應(yīng)急藥品分包的方案，并已經(jīng)在應(yīng)急預(yù)案演練中成功實(shí)現(xiàn)了藥品分包和院區(qū)間藥品轉(zhuǎn)賬。具體操作：①包藥機(jī)出現(xiàn)軟、硬件故障，經(jīng)廠(chǎng)家軟件工程師遠(yuǎn)程操作和/或維保工程師遠(yuǎn)程、現(xiàn)場(chǎng)維修，確認(rèn)短時(shí)間內(nèi)無(wú)法修復(fù)時(shí)，啟動(dòng)院區(qū)間應(yīng)急藥品分包。②在發(fā)生故障院區(qū)的住院藥房系統(tǒng)設(shè)置中，將“包藥機(jī)上架藥品查詢(xún)”切換為提供應(yīng)急院區(qū)的上架藥品(圖10)，根據(jù)提示進(jìn)行系統(tǒng)重新登錄。③按原有操作進(jìn)行醫(yī)囑復(fù)核和發(fā)藥。此時(shí)，應(yīng)急包藥機(jī)中沒(méi)有上架的藥品就會(huì)被歸入非包藥機(jī)發(fā)藥，并打印出發(fā)藥單供藥師手工發(fā)藥；應(yīng)急包藥機(jī)中已經(jīng)上架的藥品就會(huì)被包藥機(jī)提取后進(jìn)入待分包列表，由藥師正常進(jìn)行藥品分包。④應(yīng)急分包結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)將“包藥機(jī)上架藥品查詢(xún)”切換回原院區(qū)。⑤HIS提供專(zhuān)門(mén)的藥品統(tǒng)計(jì)模塊(圖11)，通過(guò)藥庫(kù)將應(yīng)急分包所消耗的藥品進(jìn)行院區(qū)間調(diào)撥。

圖10 在HIS上進(jìn)行上架藥品院區(qū)切換

圖11 HIS中包藥機(jī)藥品消耗統(tǒng)計(jì)、調(diào)撥模塊

6 性質(zhì)不穩(wěn)定藥品的特殊處理

硝酸甘油片主要用于冠心病心絞痛的預(yù)防及治療，其主要成分硝酸甘油是一種極易揮發(fā)的液體，片劑暴露在空氣中過(guò)久或受熱，其有效成分會(huì)很快揮發(fā)而影響療效。藥品說(shuō)明書(shū)要求將其儲(chǔ)存于棕色玻璃瓶中，密封，在陰涼處(不超過(guò)20 ℃)保存。有實(shí)驗(yàn)表明，當(dāng)瓶封開(kāi)啟后，在25 ℃的空氣中放置，其有效期只有4～6 d[7]，故每次用后應(yīng)立即將瓶蓋旋緊以保持藥品質(zhì)量。該藥品的特性決定了不適合將其從原包裝取出后放置于非密封的落藥盒中。因此，將該藥品設(shè)置到0號(hào)落藥位，藥品儲(chǔ)存于原包裝瓶中，需要時(shí)通過(guò)DTA備用藥槽(藥片轉(zhuǎn)接器)臨時(shí)添加，用后立即旋緊瓶蓋。

7 結(jié)語(yǔ)

實(shí)施全自動(dòng)藥品單劑量分包后，顯著提高了藥師單劑量擺藥的效率。 除去本身不適合單劑量分包的部分藥品，院區(qū)口服膠囊、片劑單劑量擺藥率幾乎接近100%，院區(qū)目前每天分包藥品約4 400包，僅需2位藥師專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作。同時(shí)，通過(guò)在加藥、剝藥過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行雙核對(duì)制度，包藥機(jī)實(shí)時(shí)智能糾錯(cuò)和人工復(fù)核多重把關(guān)，開(kāi)展全自動(dòng)藥品單劑量分包后，口服藥品擺藥差錯(cuò)大大減少，對(duì)于提升藥學(xué)服務(wù)水平具有極為顯著的意義[8-9]。同時(shí)，我們基于單劑量藥品自動(dòng)分包工作模式開(kāi)展的藥品管理方式的探索與創(chuàng)新，有效細(xì)化了藥品自動(dòng)分包的質(zhì)量管理，提升了分包藥品質(zhì)量的可控性，保證了患者藥物治療的有效性與安全性。