孫功鵬 易佐慧子 劉玨君 陳長征

武漢大學(xué)人民醫(yī)院眼科中心，武漢430060

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(central serous chorioretinopathy，CSC)是一種臨床上較常見的導(dǎo)致中年男性中心視力下降的疾病[1-2]。脈絡(luò)膜功能障礙是CSC發(fā)病的主要機制，CSC患者脈絡(luò)膜充血、增厚及通透性增加，繼發(fā)視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)的結(jié)構(gòu)功能損傷，血-視網(wǎng)膜外屏障破壞，繼而誘發(fā)視網(wǎng)膜下液(subretinal fluid，SRF)、神經(jīng)上皮脫離和RPE脫離等[3-4]。5%～10%的CSC患者存在持續(xù)性SRF和RPE改變，從而進展為慢性CSC(chronic CSC，cCSC)[5]。增強深度成像光學(xué)相干斷層掃描(enhanced depth imaging optical coherence tomography，EDI-OCT)的出現(xiàn)使我們能夠較為完整、清晰地觀察到脈絡(luò)膜[6]。中心凹下脈絡(luò)膜厚度(subfoveal choroidal thickness，SFCT)和脈絡(luò)膜血管指數(shù)(choroidal vascularity index，CVI)等是可以定量評估脈絡(luò)膜血管狀態(tài)的指標(biāo)[7-9]。既往研究多使用SFCT評估CSC患者脈絡(luò)膜的改變，但SFCT無法分析脈絡(luò)膜內(nèi)部結(jié)構(gòu)的改變[10]。國內(nèi)已有研究報道了急性CSC患者SFCT和CVI的改變[11]，急性CSC患眼及其對側(cè)眼均存在脈絡(luò)膜增厚，并伴有脈絡(luò)膜大血管的顯著擴張。但是關(guān)于cCSC的研究目前仍存在空白，同時尚無研究對CVI與黃斑厚度的相關(guān)性進行分析。本研究擬采用SFCT和CVI定量評估cCSC的脈絡(luò)膜改變，并分析CVI與中央黃斑厚度(central macular thickness，CMT)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用橫斷面研究設(shè)計，納入2018年3月至2019年12月于武漢大學(xué)人民醫(yī)院眼科中心就診的單眼cCSC患者38例76眼，其中男27例，女11例；年齡31～67歲，平均(48.6±8.9)歲。cCSC患眼等效球鏡度(spherical equivalent，SE)為-0.055(-0.700，0.790)D；對側(cè)眼SE為0.045(-0.700，0.790)D。cCSC診斷基于多模式影像[12]，包括頻域OCT上存在累及黃斑區(qū)的SRF、神經(jīng)上皮脫離及RPE改變；熒光素眼底血管造影(fluorescein fundus angiography，F(xiàn)FA)上存在1個或多個活動性滲漏以及可見的色素上皮窗樣缺損；吲哚菁綠血管造影(indocyanine green angiography，ICGA)上典型的脈絡(luò)膜高熒光表現(xiàn)；病程>6個月或反復(fù)發(fā)作。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往行光動力治療或激光光凝治療者；存在其他可以解釋的SRF及視力丟失者；SE<-6 D者；存在系統(tǒng)性疾病或全身糖皮質(zhì)激素治療史者；合并脈絡(luò)膜新生血管者；存在屈光介質(zhì)混濁影響圖像質(zhì)量者。納入與患者年齡、性別和屈光度匹配的健康對照者共30人30眼，其中男16人，女14人；年齡26～71歲，平均(47.1±11.8)歲；SE為0.065(-2.017，0.540)D。健康對照組納入標(biāo)準(zhǔn)：最佳矯正視力≥1.0；屈光間質(zhì)清；SE>-6 D；不伴全身系統(tǒng)性疾??；不伴任何眼部疾病。cCSC組與健康對照組間性別構(gòu)成比、年齡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.011，P=0.222；t=0.611，P=0.543)。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，研究方案經(jīng)武漢大學(xué)人民醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)(批文號：WDRY2020-K234)。

1.2 方法

1.2.1常規(guī)檢查 所有研究對象均進行眼科基本檢查，包括視力、驗光、裂隙燈顯微鏡、彩色眼底照相。此外，CSC患者均使用眼底血管造影儀(Spectralis HRA，德國Heidelberg公司)行FFA和ICGA檢查，并詳細記錄病史。

1.2.2OCT檢查 所有患者均由2位經(jīng)驗豐富的醫(yī)生進行OCT檢查(Spectralis OCT，德國Heidelberg公司)。水平經(jīng)過黃斑中心進行單線OCT掃描，掃描模式為EDI-OCT，所有圖像疊加次數(shù)均為100次，以降低圖像的信噪比，更清晰地顯示脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)。每眼均掃描3次，選取清晰度最佳的圖像進行分析，圖像分析均由同一人完成。

1.2.3圖像處理流程 采用ImageJ軟件對OCT圖像進行分析處理，根據(jù)圖片信息設(shè)置圖像比例尺，參考Sonoda等[13]的方法并改動，對圖像進行二值化處理計算脈絡(luò)膜參數(shù)(圖1，2)。

圖1 正常對照眼脈絡(luò)膜血管指數(shù)測量示意圖 A：正常人EDI-OCT圖像 B：隨意完整選取黃斑下3個大血管，測量其平均灰度值用于調(diào)整圖像亮度對比度 C：使用Niblack工具二值化圖像后，選取1 500 μm寬的脈絡(luò)膜區(qū)域，黑色區(qū)域代表LA，白色區(qū)域代表SA，該正常對照眼CVI為63.62%

圖2 cCSC患者脈絡(luò)膜血管指數(shù)測量示意圖 該例患眼CVI為76.17%

表1 cCSC患眼與對側(cè)眼SE、CMT和脈絡(luò)膜參數(shù)比較Table 1 Comparison of SE,CMT and choroidal parameters between cCSC and fellow eyes組別眼數(shù)SE[M(Q1,Q3),D]aCMT(x±s,μm)bSFCT[M(Q1,Q3),μm]aTCA[M(Q1,Q3),mm2)]aLA[M(Q1,Q3),mm2)]aSA[M(Q1,Q3),mm2)]aCVI(x±s,%)bcCSC對側(cè)眼380.045(-0.700,0.790)218.26±22.01444.66(351.25,505.15)0.657(0.532,0.777)0.462(0.349,0.544)0.193(0.172,0.235)68.33±3.85cCSC患眼38-0.055(-0.700,0.790)383.63±140.27483.82(409.01,550.87)0.713(0.608,0.804)0.498(0.421,0.631)0.186(0.172,0.223)71.67±5.60Z/t值-0.5346.837-2.284-2.704-3.238-1.3113.806P值0.594<0.0010.0220.0070.0010.1900.001 注:(a:Wilcoxon符號秩檢驗;b:配對t檢驗) cCSC:慢性中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變;SE:等效球鏡度;CMT:中央黃斑厚度;SFCT:中心凹下脈絡(luò)膜厚度;TCA:脈絡(luò)膜總面積;LA:脈絡(luò)膜血管腔面積;SA:脈絡(luò)膜基質(zhì)面積;CVI:脈絡(luò)膜血管指數(shù) Note:(a:Wilcoxon rank sum test;b:Paired t test) cCSC:chronic central serous chorioretinopathy;SE:spherical equivalent;CMT:central macular thickness;SFCT:subfoveal choroidal thickness;TCA:total choroidal area;LA:luminal area;SA:stromal area;CVI:choroidal vascularity index

具體如下：(1)將導(dǎo)出的原始RGB圖像轉(zhuǎn)換為8 bit灰度圖；(2)隨意完整選取黃斑區(qū)下方直徑>100 μm的3個大血管，求其平均灰度值，將其設(shè)置為圖像最小灰度值，調(diào)整圖像亮度與對比度，最小化圖像噪點；(3)使用Niblack閾值方法對圖像進行二值化處理，半徑參數(shù)默認(rèn)；(4)使用多邊形選擇工具選取黃斑區(qū)下1 500 μm范圍脈絡(luò)膜區(qū)域，鼻側(cè)邊界與顳側(cè)邊界距離中心凹均為750 μm，添加至“ROI Manager”；(5)使用“measure”工具計算選中區(qū)域的總面積以及白色區(qū)域所占百分比；(6)使用“straight”工具測量RPE外緣到脈絡(luò)膜鞏膜交界處的距離。

SFCT被定義為RPE下界到脈絡(luò)膜鞏膜交界處的距離。脈絡(luò)膜總面積(total choroidal area，TCA)為中心凹下1 500 μm范圍脈絡(luò)膜總面積，脈絡(luò)膜基質(zhì)面積(stromal area，SA)為二值化后該區(qū)域內(nèi)的白色區(qū)域面積，脈絡(luò)膜血管腔面積(luminal area，LA)為二值化后該區(qū)域內(nèi)的黑色區(qū)域面積，LA/TCA即為CVI。CMT定義為中心凹處玻璃體視網(wǎng)膜界面到RPE層的厚度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 各組SE、CMT和脈絡(luò)膜參數(shù)比較

cCSC患眼CMT、SFCT、TCA、LA、CVI顯著高于cCSC對側(cè)眼和正常對照眼，cCSC對側(cè)眼SFCT、TCA、LA、CVI高于正常對照眼，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。3個組間SE和SA兩兩比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)(表1～3)。

表2 cCSC患眼與正常對照眼SE、CMT和脈絡(luò)膜參數(shù)比較Table 1 Comparison of SE,CMT and choroidal parameters between cCSC and normal eyes組別眼數(shù)SE[M(Q1,Q3),D]aCMT(x±s,μm)bSFCT[M(Q1,Q3),μm]aTCA[M(Q1,Q3),mm2)]aLA[M(Q1,Q3),mm2)]aSA[M(Q1,Q3),mm2)]aCVI(x±s,%)b正常對照眼300.065(-2.017,0.540)218.67±13.28373.46(327.98,405.48)0.551(0.469,0.612)0.360(0.293,0.395)0.189(0.167,0.209)64.70±1.88cCSC患眼38-0.055(-0.700,0.790)383.63±140.27483.82(409.01,550.87)0.713(0.608,0.804)0.498(0.421,0.631)0.186(0.172,0.223)71.67±5.60Z/t值-1.118-7.209-4.292-4.101-4.570-0.1487.176P值0.264<0.001<0.001<0.001<0.0010.882<0.001 注:(a:Mann-Whitney U檢驗;b:獨立樣本t檢驗) cCSC:慢性中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變;SE:等效球鏡度;CMT:中央黃斑厚度;SFCT:中心凹下脈絡(luò)膜厚度;TCA:脈絡(luò)膜總面積;LA:脈絡(luò)膜血管腔面積;SA:脈絡(luò)膜基質(zhì)面積;CVI:脈絡(luò)膜血管指數(shù) Note:(a:Mann-Whitney U test;b:Independent samples t test) cCSC:chronic central serous chorioretinopathy;SE:spherical equivalent;CMT:central macular thickness;SFCT:subfoveal choroidal thickness;TCA:total choroidal area;LA:luminal area;SA:stromal area;CVI:choroidal vascular-ity index

表3 cCSC對側(cè)眼與正常對照眼SE、CMT和脈絡(luò)膜參數(shù)比較Table 1 Comparison of SE,CMT and choroidal parameters between cCSC fellow eyes and normal eyes組別眼數(shù)SE[M(Q1,Q3),D]aCMT(x±s,μm)bSFCT[M(Q1,Q3),μm]aTCA[M(Q1,Q3),mm2)]aLA[M(Q1,Q3),mm2)]aSA[M(Q1,Q3),mm2)]aCVI(x±s,%)b正常對照眼300.065(-2.017,0.540)218.67±13.28373.46(327.98,405.48)0.551(0.469,0.612)0.360(0.293,0.395)0.189(0.167,0.209)64.70±1.88cCSC對側(cè)眼380.045(-0.700,0.790)218.26±22.01444.66(351.25,505.15)0.657(0.532,0.777)0.462(0.349,0.544)0.193(0.172,0.235)68.33±3.85Z/t值-1.421-0.093-2.742-2.866-3.187-0.8775.091P值0.1550.9260.0060.0040.0010.381<0.001 注:(a:Mann-Whitney U檢驗;b:獨立樣本t檢驗) cCSC:慢性中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變;SE:等效球鏡度;CMT:中央黃斑厚度;SFCT:中心凹下脈絡(luò)膜厚度;TCA:脈絡(luò)膜總面積;LA:脈絡(luò)膜血管腔面積;SA:脈絡(luò)膜基質(zhì)面積;CVI:脈絡(luò)膜血管指數(shù) Note:(a:Mann-Whitney U test;b:Independent samples t test) cCSC:chronic central serous chorioretinopathy;SE:spherical equivalent;CMT:central macular thickness;SFCT:subfoveal choroidal thickness;TCA:total choroidal area;LA:luminal area;SA:stromal area;CVI:choroidal vascular-ity index

2.2 cCSC患眼SFCT、CVI及CMT的相關(guān)性分析

相關(guān)性分析顯示，cCSC患眼SFCT與CVI呈正相關(guān)(rs=0.703，P<0.001)；CMT與SFCT、CVI均無明顯相關(guān)性(rs=0.181，P=0.278；r=0.231，P=0.164)(圖3)。

圖3 cCSC患眼SFCT、CVI及CMT的相關(guān)性分析(n=38) A:SFCT與CVI呈正相關(guān) rs=0.703，P<0.001(Spearman相關(guān)分析) B:SFCT與CMT無明顯相關(guān)性 rs=0.181，P=0.278(Spearman相關(guān)分析) C：CVI與CMT無明顯相關(guān)性 r=0.231，P=0.164(Pearson相關(guān)分析) CVI：脈絡(luò)膜血管指數(shù)；SFCT：中心凹下脈絡(luò)膜厚度；CMT：中央黃斑厚度

3 討論

CSC屬于厚脈絡(luò)膜譜系疾病[14-15]，OCT可以觀察到脈絡(luò)膜明顯增厚以及外層脈絡(luò)膜大血管的顯著擴張，ICGA可以觀察到脈絡(luò)膜血管高通透性表現(xiàn)。彌漫性或局灶性脈絡(luò)膜增厚可能會導(dǎo)致血-視網(wǎng)膜外屏障的慢性功能障礙，繼而引起液體滲漏到視網(wǎng)膜與RPE之間，造成SRF的積聚[5]。cCSC由于發(fā)病時間較長或者積液反復(fù)復(fù)發(fā)會導(dǎo)致RPE萎縮性改變[1，16]。本研究觀察了中國人群cCSC患眼、對側(cè)眼以及健康人群的脈絡(luò)膜厚度和脈絡(luò)膜血管指數(shù)，結(jié)果顯示與正常對照組相比，cCSC患眼及其對側(cè)眼的SFCT明顯增加，CVI也顯著升高；cCSC患眼的SFCT及CVI均稍高于其對側(cè)眼。

CVI為定量描述脈絡(luò)膜血管擴張狀態(tài)的參數(shù)，已被應(yīng)用于各種脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜疾病[9]。通過使用Niblack閾值工具分別計算脈絡(luò)膜血管管腔與脈絡(luò)膜基質(zhì)區(qū)域面積，并給出脈絡(luò)膜血管管腔占脈絡(luò)膜總面積的比值，即CVI，可以為我們提供除脈絡(luò)膜厚度外的更多信息[13]。Agrawal等[10]研究發(fā)現(xiàn)，SFCT較易受生理因素，如年齡、眼軸長度、眼壓等影響，并且變異性較大，而CVI僅受SFCT影響，且十分穩(wěn)定，故CVI相較于SFCT是一個評估脈絡(luò)膜血管狀態(tài)的更好指標(biāo)。結(jié)合SFCT、CVI以及TCA、LA、SA等參數(shù)有利于我們更深入地了解脈絡(luò)膜血管狀態(tài)。

本研究結(jié)果表明，cCSC患眼與其對側(cè)眼的LA均顯著高于正常對照眼，SA與正常對照眼相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示脈絡(luò)膜血管成分顯著增加，而基質(zhì)成分無明顯變化。同時，cCSC患眼和對側(cè)眼的SFCT、TCA也顯著高于正常對照眼。以上結(jié)果提示，cCSC患者脈絡(luò)膜增厚主要是由于脈絡(luò)膜血管管腔面積增加，即由脈絡(luò)膜血管擴張引起，與既往研究一致[17-19]。由于SA未與LA同比率上升，TCA增加的幅度低于LA，故表現(xiàn)為CVI顯著升高。既往研究證實，健康人群中SFCT與CVI顯著相關(guān)[10]，本研究發(fā)現(xiàn)CSC患者的SFCT與CVI仍呈顯著正相關(guān)，進一步驗證其脈絡(luò)膜增厚由脈絡(luò)膜血管擴張引起。cCSC患眼由于存在SRF，CMT顯著高于其對側(cè)眼以及正常對照眼。然而，CMT與CVI無明顯相關(guān)性，這可能受患者不同病程及積液吸收代償能力差異的影響。

此外，研究報道急性CSC患眼CVI和SFCT顯著高于其對側(cè)眼，CSC患眼CVI也高于其對側(cè)眼[11，20]。本研究觀察到，cCSC患者也表現(xiàn)出類似現(xiàn)象，這可能提示對側(cè)眼處于亞臨床病理狀態(tài)。Ersoz等[21]研究發(fā)現(xiàn)，42.1%的急性CSC患者會發(fā)生雙眼病變，而在cCSC患者中雙眼發(fā)病者占64.2%，該比例顯著升高。我們推測部分單眼cCSC患者對側(cè)眼CVI會慢性進行性升高，達到生理閾值后，可能會誘發(fā)急性CSC，未自發(fā)消退且未及時治療者進而轉(zhuǎn)化為cCSC，這需要進一步隨訪研究來驗證。CSC患者多以單眼首先發(fā)病，是何因素誘發(fā)了單眼首先發(fā)病，單眼cCSC患者對側(cè)眼發(fā)病的誘因為何，是否有生物標(biāo)志物可以預(yù)測，如何預(yù)防仍有待進一步研究。

本研究的局限性包括：(1)本研究病例組與對照組樣本量均較小，研究結(jié)果需要擴大樣本量進一步驗證；(2)本研究僅對經(jīng)過黃斑區(qū)的單張B掃描圖像中黃斑周圍1 500 μm范圍的區(qū)域進行了分析，無法代表區(qū)域內(nèi)的脈絡(luò)膜整體狀態(tài)，未來需要分析更大區(qū)域、更多平面或者脈絡(luò)膜體積CVI[22-23]；(3)脈絡(luò)膜厚度在日間不同時間存在波動[24]，我們并未在指定時間拍攝患者的脈絡(luò)膜圖像；(4)在調(diào)整圖像亮度對比度以及選取脈絡(luò)膜區(qū)域時可能存在人為偏倚；(5)在處理圖像的過程中我們也發(fā)現(xiàn)，目前文獻中所用的方法雖然可以較清晰地對正常人的脈絡(luò)膜大血管進行選取，但是丟失了脈絡(luò)膜中層以及脈絡(luò)膜毛細血管處的細節(jié)，同時在cCSC患者的圖像處理中，即使調(diào)整了圖像亮度對比度，選取的脈絡(luò)膜大血管中仍然存在許多代表基質(zhì)的噪點，數(shù)據(jù)達不到十分真實可靠的水平[25]，算法亟待優(yōu)化；(6)本研究為橫斷面研究，無法縱向觀察病情進展過程中脈絡(luò)膜組成的改變。

綜上所述，本研究結(jié)果表明cCSC患眼SFCT和CVI升高，脈絡(luò)膜增厚，脈絡(luò)膜血管顯著擴張，基質(zhì)無明顯改變。本研究定量分析了脈絡(luò)膜血管的狀態(tài)改變，填補了國人cCSC患者CVI分析的空白。未來需要進一步進行縱向研究，觀察患者病程進展過程中的脈絡(luò)膜改變，并評估cCSC患者在微脈沖或光動力治療前后脈絡(luò)膜血管的變化，判斷CVI是否可以作為預(yù)測患者積液吸收和視力恢復(fù)的有效指標(biāo)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明孫功鵬：實施研究、采集數(shù)據(jù)、統(tǒng)計分析、文章撰寫；易佐慧子：設(shè)計試驗、采集數(shù)據(jù)、分析/解釋數(shù)據(jù)；劉玨君：采集數(shù)據(jù)；陳長征：文章審閱及定稿