黨振朝 中央財經(jīng)大學(xué)保險學(xué)院

《保險法》確立了誠實信用原則，并貫穿于保險合同履行的全過程。但在實務(wù)中，人身保險行業(yè)卻存在著一些典型的投保人欺詐行為，這些欺詐行為是否構(gòu)成保險詐騙罪，本文通過一個典型案例來進行分析。

一、基本案情

客戶L，在已經(jīng)被確診為原發(fā)性肝癌，并曾因該疾病在某壽險公司獲得保險理賠款10萬元后，又集中在三個月內(nèi)分別在另外六家保險公司投保重大疾病保險，累計保額80余萬元。在投保時，對于既往健康狀況及在某壽險公司的理賠情況均未對六家保險公司如實告知，并且向S 公司、T 公司投保時，體檢也未發(fā)現(xiàn)異常。投保后，L 按照合同約定繳納保費。在保險合同生效兩年后，L 向相關(guān)保險公司報案，稱其在Z 市中心醫(yī)院被診斷為原發(fā)性肝癌，后陸續(xù)向各保險公司申請理賠。

經(jīng)保險公司理賠調(diào)查核實，L 在投保前已確診為原發(fā)性肝癌，并曾因該疾病在某壽險公司獲賠，且核實L隱瞞病史、短期內(nèi)在多家保險公司投保重大疾病保險。經(jīng)保險公司理賠審核，投保人患病不符合保險合同約定的“初次患病”條件，保險公司以其患病并不屬于保險合同約定的保險責(zé)任賠付范圍為由予以拒賠。

各保險公司拒賠后，L 先后將多家保險公司訴至Y 法院，要求保險公司支付重大疾病保險金。與此同時，L 多次以保險公司無理拒賠為由，向當(dāng)?shù)乇ｋU監(jiān)管機構(gòu)投訴、在相關(guān)網(wǎng)絡(luò)論壇發(fā)帖，向各保險公司施加監(jiān)管與輿論壓力。

在此情況下，為維護保險市場良好秩序，保護大多數(shù)誠實守信的投保人、被保險人、受益人權(quán)益，打擊保險欺詐行為，涉案的保險公司對案件進行法律分析后，決定向公安機關(guān)報案。隨后，Z 市公安局N 分局決定對L涉嫌保險詐騙案立案偵查。同年10月，L被當(dāng)?shù)毓矙C關(guān)執(zhí)行逮捕。在刑事案件立案后，L 起訴保險公司的人身保險合同民事訴訟程序依法中止審理。

當(dāng)?shù)毓矙C關(guān)在大量走訪、細致排查、取證之后，按照法定程序，檢察機關(guān)對L依法提起公訴。隨后，Z 市Y 區(qū)人民法院公開開庭審理該案，并作出判決：認定被告人L在明知患有肝癌的情況下，故意隱瞞真相，分別與六家保險公司簽訂重大疾病保險合同，符合保險詐騙罪的構(gòu)成要件，依照《刑法》第一百九十八條、第二十三條，判決L犯保險詐騙罪，因意志以外的原因而未得逞，屬犯罪未遂，予以減輕處罰，判處L 有期徒刑5 年零6個月，并處罰金5 萬元。L 不服，上訴至Z 市中級人民法院。二審法院經(jīng)審理后認為，上訴人L 以非法獲取保險金為目的，采用虛構(gòu)保險標(biāo)的等方法，向保險公司騙取保險金，數(shù)額特別巨大，其行為已構(gòu)成保險詐騙罪，駁回上訴，維持原判。

在法院對L 案作出刑事判決后，L 起訴保險公司賠付保險金的民事案件，相關(guān)人民法院均駁回L的訴訟請求。

二、人身保險合同中關(guān)于帶病投保構(gòu)成保險詐騙罪的分析

針對L 是否構(gòu)成保險詐騙罪，實務(wù)中存在兩種觀點。

一種觀點認為，L 與保險公司之間的投保和理賠系民事糾紛，屬于民法調(diào)整范圍，不構(gòu)成保險詐騙罪，不應(yīng)按保險詐騙罪處理；且按照《保險法》第十六條的不可抗辯條款規(guī)定，合同成立兩年后，保險公司不能解除合同。該觀點的主要依據(jù)為《保險法》第十六條：“訂立保險合同，保險人就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權(quán)解除合同。前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任?！奔幢闶潜ｋU合同不應(yīng)當(dāng)賠付，合同也可繼續(xù)有效。對于保險公司拒賠依據(jù)和抗辯理由，即保險合同中關(guān)于“初次患病”的條款約定，也有部分人認為其屬于免責(zé)條款，且其定義及賠付條件是否履行明確說明和提示義務(wù)，需要根據(jù)實際情況確定。因此，L的行為屬于民事糾紛，是否理賠應(yīng)當(dāng)按照民事案件進行審理。

另一種觀點認為，L 以非法獲取保險金為目的，采用虛構(gòu)保險標(biāo)的等方法，向保險公司騙取保險金，數(shù)額特別巨大，其行為已構(gòu)成保險詐騙罪。這一觀點的依據(jù)為《刑法》第一百九十八條規(guī)定，投保人故意虛構(gòu)保險標(biāo)的，騙取保險金，數(shù)額較大的，構(gòu)成保險詐騙罪。另據(jù)《保險法》第十二條規(guī)定：“人身保險是以人的壽命和身體為保險標(biāo)的的保險?！北景钢?，L 在投保時，向保險人隱瞞自己已被診斷為肝癌的真相，虛構(gòu)身體健康的事實，致使保險人在違背真實意思的情況下與其訂立保險合同，屬于虛構(gòu)保險標(biāo)的，而后以患有肝癌為由向保險人申請理賠，意圖獲取保險金，其行為完全符合保險詐騙罪的構(gòu)成要件。對于是否存在騙取保險金的主觀故意，結(jié)合案件事實，L曾因被醫(yī)院診斷為肝癌得到某壽險公司賠付的10萬元保險金，即已明知患肝癌不能再投保人身重大疾病保險。此后，其卻隱瞞被診斷為肝癌的真相，在同一時間段內(nèi)，分別向多家保險公司投保重大疾病保險，并在保險合同上表明自己身體健康；按保險合同約定繳納一定期限的保費后，L 就以自己患有肝癌為由，向保險公司申請理賠，故其騙取保險金的主觀故意明顯。L犯罪未遂情節(jié)和保險公司核保不嚴(yán)、管理存在漏洞等責(zé)任，僅是對L量刑時酌情考慮的情節(jié)。

筆者同意第二種觀點。投保人明知其患有疾病，且隱瞞投保前被診斷為肝癌的真相，對于保險合同中的關(guān)于既往患病、治療情況以及在其他保險公司投保、理賠情況的相關(guān)詢問未如實告知，屬于虛構(gòu)保險標(biāo)的行為，主觀上存在保險詐騙的故意。從刑法學(xué)上分析，保險詐騙罪中的“騙”當(dāng)然需體現(xiàn)一般詐騙罪中欺詐行為的要求，既包含虛構(gòu)事實，也包含隱瞞真相；具體到“虛構(gòu)”保險標(biāo)的，則應(yīng)同時包括虛構(gòu)編造完全不存在的標(biāo)的和虛構(gòu)編造與事實現(xiàn)存內(nèi)容不一致的標(biāo)的兩種情形，前者屬虛構(gòu)事實，而后者則屬隱瞞真相。因此，隱瞞健康狀況構(gòu)成保險詐騙罪。同時，雖然《保險法》第十六條規(guī)定了不可抗辯條款，即自合同成立之日超過兩年后，保險人在投保人申請理賠時發(fā)現(xiàn)其隱瞞既往患有重大疾病的情況，不能解除保險合同。但是該規(guī)定僅僅是從民法角度規(guī)定該保險合同繼續(xù)生效，而不因此否定投保人的行為違反了《刑法》第一百九十八條的規(guī)定，該行為是保險詐騙罪的構(gòu)成要件。

從另外一個角度來看，《保險法》第十六條規(guī)定不可抗辯條款，并不意味著L 行為在民商法上具有合法性，畢竟，誠信原則是民法的基本原則，《保險法》第五條規(guī)定也明確了該原則。L的行為違反《保險法》第十六條規(guī)定的投保人應(yīng)履行如實告知義務(wù)的要求，違背誠實信用原則。

所以，當(dāng)投保人帶病投保的行為同時符合《刑法》關(guān)于保險詐騙罪的規(guī)定時，應(yīng)當(dāng)按保險詐騙罪論處，不能因為按照《保險法》第十六條規(guī)定保險合同有效或者不得解除，就必然否認行為人的行為構(gòu)成犯罪。恰恰相反，投保人隱瞞病情騙取保險金的行為，完全符合保險詐騙罪的構(gòu)成要件。

另外，根據(jù)案件立案時適用的《最高人民檢察院 公安部關(guān)于經(jīng)濟犯罪案件追訴標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定》第四十八條規(guī)定：“個人進行保險詐騙，數(shù)額在一萬元以上的”應(yīng)當(dāng)追訴。L的行為理應(yīng)依法被追究刑事責(zé)任。

三、L 案所折射出的目前行業(yè)對此類案件管理的困境

L案的發(fā)生有一定的社會背景和司法環(huán)境因素，在客觀上也折射出2009年《保險法》修訂后，設(shè)立不可抗辯條款對社會、市場的影響，及引發(fā)的保險行業(yè)對此類案件管理的困境和一系列難題。

（一）《保險法》所規(guī)定的不可抗辯條款在實施后帶來的市場影響

《保險法》于2009年修訂后，因第十六條規(guī)定了“兩年不可抗辯期”條款，部分社會人員對該條款存在誤讀，認為即便是被保險人投保前已患有重大疾病，但“只要投保滿兩年，保險公司就要按照法律規(guī)定賠付”。在此觀念影響下，個別客戶便故意不履行如實告知義務(wù)，隱瞞投保前已經(jīng)患有保險合同約定的重大疾病的情況，等待投保滿兩年后，便要求保險公司進行理賠。如保險公司拒賠，其便直接訴至法院，認為保險條款系格式條款，保險條款保險責(zé)任中關(guān)于“初次患病”的條款系免責(zé)條款，對其不產(chǎn)生效力。加之在行業(yè)內(nèi)，個別保險銷售人員也曾以“兩年不可抗辯期”為噱頭，誤導(dǎo)客戶在患病甚至是患有合同約定的重大疾病的情況下進行投保，從而獲取業(yè)務(wù)傭金。在此背景下，近年來，行業(yè)內(nèi)出現(xiàn)了較為集中的逆選擇保單，類似L 存在保險詐騙行為的客戶也多有存在。

（二）保險公司針對此類案件既往應(yīng)對措施和處理情況

對于被保險人在投保前已患有重大疾病，在繳納三期保費后，再次因該種疾病進行治療，并申請理賠的案件，依據(jù)《保險法》第十六條規(guī)定，保險人不能針對未履行如實告知義務(wù)的情形，行使保險合同解除權(quán)，而僅能以被保險人患病不符合保險合同條款所約定的“初次患病”或“初次確診”條件拒賠，保險合同得以繼續(xù)有效。而客戶往往對保險公司的理賠決定不予認可，大多最終選擇訴至法院。其理由為：依據(jù)《保險法》第十六條規(guī)定，保險合同已成立兩年，保險公司不得行使合同解除權(quán)，發(fā)生保險事故的，保險公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任，且合同條款所約定的“初次患病”或“初次確診”條件屬于免責(zé)條款范疇。針對此類訴訟案件，不少案件經(jīng)法院審理后，認定保險合同條款中的“初次患病”或“初次確診”條件為免責(zé)條款，多以保險公司未履行免責(zé)條款的明確說明和提示義務(wù)判決保險公司敗訴，承擔(dān)保險金賠付責(zé)任。此類案件的司法審理結(jié)果及實際處理濫用免責(zé)條款的情況，變相地成為一些投機人員撬開“財富大門的金鑰匙”，在損害保險市場秩序的同時，也對誠實守信的其他投保人不公平，事實上變相推高了保險公司的保費費率水平，影響誠信保險市場的建立，破壞了社會誠信共識基礎(chǔ)。

四、L 案帶來的人身保險公司反欺詐風(fēng)險管理啟示及社會警示意義

L 案的刑事判決結(jié)果，在一定程度上震懾了部分故意隱瞞事實、實施欺詐并心存僥幸騙取保險金的人員，對保險行業(yè)銷售人員也起到了一定的警示作用。另外，此案的司法導(dǎo)向作用，對保險公司相關(guān)案件的管理、理賠調(diào)查的風(fēng)險防范也有重要的啟示。

（一）進一步加強保險銷售人員的法治教育及職業(yè)道德建設(shè)，以及保險消費者的法律教育

L案中，L本人是T保險公司的保險代理人，至少在該公司的保險銷售中，不存在其他業(yè)務(wù)誤導(dǎo)或誘導(dǎo)的情況。但是，此類案件也警醒作為保險銷售人員管理主體的保險公司，需加強保險銷售人員誠實守信的商業(yè)道德及法治教育、管理，通過典型案例警示保險銷售人員，若展業(yè)中違反法律規(guī)定，不但要承擔(dān)民事責(zé)任，甚至要承擔(dān)刑事責(zé)任。保險公司要通過法治及職業(yè)道德培訓(xùn)，提升銷售人員的法律意識和誠實守信的職業(yè)素養(yǎng)，提升業(yè)務(wù)品質(zhì)，樹立積極正面的保險銷售人員社會形象，推動行業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展。

另外，保險行業(yè)的監(jiān)管部門、行業(yè)協(xié)會、各保險機構(gòu)，也應(yīng)當(dāng)積極承擔(dān)社會責(zé)任，積極加強普法宣傳教育，加大普法宣傳投入，提升保險消費者的法治意識，明確可為與不可為的標(biāo)準(zhǔn)，為推動保險業(yè)踐行社會主義核心價值觀，構(gòu)建和諧、健康、法治、文明的保險消費市場夯實基礎(chǔ)。

（二）保險公司理賠調(diào)查人員的敏感度及規(guī)范操作對案件的有效處置提供重要支持

在L 案的理賠過程中，保險公司理賠調(diào)查人員在接到案件理賠申請后，及時按照理賠調(diào)查規(guī)程進行了走訪、調(diào)查核實，固定相應(yīng)的證據(jù)，并獲得L 在同業(yè)公司曾獲得理賠及多家公司投保的信息，為案件性質(zhì)的判斷和后續(xù)的妥善處置提供必要條件。同時，在L申請理賠后，保險公司在法定期限內(nèi)及時、依法作出理賠決定并送達L 本人，避免了保險公司在理賠中未依法履行相應(yīng)義務(wù)的情況出現(xiàn)，加強操作風(fēng)險管控，體現(xiàn)出保險公司依法經(jīng)營的合規(guī)價值導(dǎo)向。

（三）同業(yè)公司的溝通合作確保案件的最終妥善處置

L 在某一家保險公司的投保金額，并非屬于數(shù)額巨大，但是其在同業(yè)各公司累計的投保金額已達80余萬余元，已屬數(shù)額巨大的情形。與此同時，各保險公司在案件的處置中加強溝通與合作，一定程度上的信息、資源共享，對于查明案件事實起到積極的作用。

（四）L 案的刑事判決，明確界定罪與非罪的區(qū)分，對推進誠信社會建設(shè)具有積極意義

在此之前，對于類似性質(zhì)的案件，因涉案金額較低或其他因素影響，公安、司法機關(guān)傾向于認為此類案件屬于民事糾紛，且大多歸因于保險銷售人員對于保險合同內(nèi)容未作解釋說明、對于被保險人的健康狀況未作詢問，大多不予刑事立案或判決保險公司承擔(dān)賠償責(zé)任。這種情況在一定程度上變相對保險欺詐起到鼓勵作用。而在L案的處置中，司法機關(guān)準(zhǔn)確適用法律、嚴(yán)格查證證據(jù)，依法判決，維護法律的尊嚴(yán)。

案件的結(jié)果對社會中心存僥幸的人員起到一定的警示教育作用。另外，此類案件的處置，對于保險公司在處理相關(guān)理賠案件時準(zhǔn)確區(qū)分普通民事欺詐與刑事犯罪行為提供了明確的司法認定標(biāo)準(zhǔn)，有利于保險公司更好地加強反欺詐管控，提升反保險欺詐工作水平，凈化保險市場，更好地依法保護投保人、被保險人、受益人的合法權(quán)益，維護誠信健康的保險市場秩序。