王曉楠，范風(fēng)云，路 瑤

（山東省煙臺(tái)市中醫(yī)醫(yī)院，山東 煙臺(tái) 264000）

突發(fā)性耳聾又稱特發(fā)性突聾，是指在72 h內(nèi)突然出現(xiàn)的，原因不明的聽(tīng)力下降[1]，是一種感音神經(jīng)性聽(tīng)力損傷。臨床流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該病在患耳部位及性別無(wú)明顯差異，也沒(méi)有地域群集現(xiàn)象[2]。生活節(jié)奏的加快，人們壓力的漸增，作息不規(guī)律，合并突發(fā)的情志刺激，均導(dǎo)致突發(fā)性耳聾的患者日趨增多?，F(xiàn)有治療多以證論治，缺乏對(duì)該病的整體認(rèn)識(shí)，雖療法繁多，但療效不定，尚未形成統(tǒng)一的方案。筆者發(fā)現(xiàn)，突發(fā)性耳聾的發(fā)病與情志因素密切相關(guān)。長(zhǎng)期的情志抑郁擾亂心神，導(dǎo)致氣機(jī)逆亂、官竅失養(yǎng)，耳竅痹阻，發(fā)為暴聾?！端貑?wèn) · 五常政大論》云：“根于中者，命曰神機(jī)，神去則機(jī)息?！鄙窬哂姓{(diào)控、主宰人體生命活動(dòng)的重要作用。調(diào)神開(kāi)竅針刺法是在石學(xué)敏院士醒腦開(kāi)竅針刺法基礎(chǔ)上的升華，旨在以腦統(tǒng)神，以神統(tǒng)針，以針調(diào)神[3]。本研究以調(diào)神開(kāi)竅針刺法治療該病，突出調(diào)神的主導(dǎo)作用，暢其神志，啟閉開(kāi)竅，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年6月至2020年6月就診于煙臺(tái)市中醫(yī)醫(yī)院針灸科及耳鼻喉科的突發(fā)性耳聾患者共75例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組37例和治療組38例。對(duì)照組男19例，女18例；年齡23～86歲，平均（51.05±2.46）歲；病程1～10 d，平均（4.81±0.30）d。治療組男19例，女19例；年齡19～84歲，平均（52.66±2.68）歲；病程1～9 d，平均（4.97±0.37）d。兩組患者性別、年齡、病程方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)（倫理審批號(hào)：2019-KY-037）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)耳鼻咽喉科常見(jiàn)病診療指南》[4]、《突發(fā)性聾診斷和治療指南（2015）》[1]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。常有惱怒、勞累、感冒等發(fā)病誘因；在數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)或3 d以內(nèi)突然發(fā)生的、明顯的聽(tīng)力下降；至少在相連的兩個(gè)頻率聽(tīng)力下降20 dB以上；病因不明，可伴耳鳴、耳堵塞感、眩暈、惡心、嘔吐；無(wú)眩暈反復(fù)發(fā)作史，多為單耳發(fā)病，偶有雙側(cè)同時(shí)或先后發(fā)生。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；雙側(cè)耳發(fā)病者取一側(cè)病情重的耳進(jìn)行評(píng)價(jià)；患者簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 妊娠期婦女；顱腦占位腫瘤病變者；合并嚴(yán)重心、腦、腎臟器質(zhì)性疾病者；精神疾病患者；近期服用過(guò)可能影響療效評(píng)定的藥物者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) 患者自行退出；依從性差，未遵循研究方案者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)針刺法治療。取穴參照《針灸治療學(xué)》中關(guān)于治療“耳鳴”“耳聾”中的穴位，即聽(tīng)會(huì)、翳風(fēng)、中渚、俠溪[5]。操作：采用0.25 mm×40 mm華佗牌無(wú)菌針灸針，穴位處皮膚行常規(guī)消毒。針刺聽(tīng)會(huì)，囑患者微張口，直刺進(jìn)針15～20 mm；針刺翳風(fēng)，直刺進(jìn)針10～15 mm。針刺聽(tīng)會(huì)、翳風(fēng)時(shí)患者要有向耳內(nèi)放散的針感。針刺中渚、俠溪，直刺進(jìn)針8～10 mm，行捻轉(zhuǎn)瀉法。得氣后留針30 m in。留針期間中渚、俠溪每隔10 min行針1次。每日1次，10 d為1個(gè)療程。連續(xù)治療兩個(gè)療程，療程間休息兩日。

2.2 治療組 采用調(diào)神開(kāi)竅針?lè)ㄖ委?。取穴：印堂、百?huì)、內(nèi)關(guān)、聽(tīng)宮、翳風(fēng)、太沖、太溪穴。操作：針灸針同對(duì)照組，穴位處皮膚行常規(guī)消毒，在印堂針刺采用提捏進(jìn)針?lè)?，針尖向下?刺10～15 mm，施捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法1 m in；在百會(huì)用針向后平刺10～15 mm，行捻轉(zhuǎn)瀉法1 min；在內(nèi)關(guān)用針直刺10～15 mm，行呼吸、捻轉(zhuǎn)瀉法1 m in，使酸重感向手指放散；聽(tīng)宮張口取穴，用針直刺10～20 mm后閉口，行捻轉(zhuǎn)瀉法1 m in，使針感慢慢向耳中放散；在翳風(fēng)用針向耳部直刺30～40 mm，施捻轉(zhuǎn)瀉法1～2 m in，針感向耳周放射；在太沖用針直刺10～15 mm，施用捻轉(zhuǎn)瀉法1 m in；在太溪用針向上斜刺10～15 mm，施捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法結(jié)合赤鳳迎源手法1 min，使針感沿下肢向上放散。得氣后留針30 m in，留針期間每隔10 m in行針1次。每日1次，10 d為1個(gè)療程。連續(xù)治療兩個(gè)療程，兩個(gè)療程之間休息兩日。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①聽(tīng)力損失評(píng)分和聽(tīng)力平均閾值。采用五官科純音聽(tīng)閾測(cè)定儀（北京秋谷原科技發(fā)展有限公司）進(jìn)行聽(tīng)力水平檢測(cè)，測(cè)定并比較兩組患者治療前后在500、1000、2 000、4 000 Hz下的聽(tīng)力平均閾值。平均閾值在26～40 dB為輕度聾，在41～55 dB為中度聾，在56～70 dB為中重度聾，在71～90 dB為重度聾，＞90 dB為極重度聾。聽(tīng)力損失評(píng)分依據(jù)世界衛(wèi)生組織聽(tīng)力損失程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，聽(tīng)力損失26～40 dB，計(jì)為1分；聽(tīng)力損失41～60 dB，計(jì)為2分；聽(tīng)力損失61～80 dB，計(jì)為3分；聽(tīng)力損失80 dB以上，計(jì)為4分。②臨床療效。痊愈：受損頻率聽(tīng)力恢復(fù)至正常，或達(dá)到健耳水平，或達(dá)此次患病前水平；顯效：受損頻率平均聽(tīng)力提高30 dB以上；有效：受損頻率平均聽(tīng)力提高15～30 dB；無(wú)效：受損頻率平均聽(tīng)力改善不足15 dB?？傆行剩剑ㄈ龜?shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料不符合正態(tài)分布時(shí)以中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)） [M（Q1，Q3）]表示，采用Mann-Whitney U、Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

（1）聽(tīng)力損失評(píng)分和聽(tīng)力平均閾值比較 治療前，兩組患者聽(tīng)力損失評(píng)分和聽(tīng)力平均閾值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者聽(tīng)力損失評(píng)分、聽(tīng)力平均閾值均較治療前降低，且治療組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組突發(fā)性耳聾患者治療前后聽(tīng)力損失評(píng)分和聽(tīng)力平均閾值比較[M（Q1，Q3）]

（2）臨床療效比較 治療組總有效率為89.5%（34/38），高于對(duì)照組的70.3% （26/37），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組突發(fā)性耳聾患者臨床療效比較[例（%）]

4 討論

突發(fā)性耳聾是五官科耳病中較為常見(jiàn)的急癥之一，多頑固不愈，且該疾病起病急，進(jìn)展快[6]，一般1～2 d內(nèi)便會(huì)進(jìn)展到最高峰[7]，甚至可能出現(xiàn)全聾，嚴(yán)重影響患者的工作和生活[8]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)突發(fā)性耳聾的病因了解尚不明確，多認(rèn)為與病毒感染、耳蝸循環(huán)障礙、免疫及膜迷路破裂等因素有關(guān)[9]，對(duì)于該病的治療常以改善內(nèi)耳循環(huán)為主要途徑，主要采用的治療手段為藥物、激素及高壓氧[10-11]，均為探索性治療，療效不確定[12]。劉佳榮等[13]、楊亞靈等[14]分別對(duì)突發(fā)性耳聾的發(fā)病原因和治療方法進(jìn)行了研究，認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合方法能更好地促進(jìn)患者聽(tīng)力的恢復(fù)。李漫等[15]認(rèn)為針刺能調(diào)節(jié)內(nèi)耳微循環(huán)，修復(fù)內(nèi)耳損傷毛細(xì)胞，糾正內(nèi)耳的代謝紊亂，使內(nèi)耳血流通暢，從而改善內(nèi)耳的聽(tīng)力功能。王春英等[16]指出針刺可以明顯降低聽(tīng)力輕度及中度損失患者的純音聽(tīng)閾均值，針刺效應(yīng)與聽(tīng)力損失程度密切相關(guān)。吳靜等[17]通過(guò)研究得出針刺聯(lián)合其他療法共同治療能改善內(nèi)耳血管的通透性，加速炎癥的吸收，促進(jìn)代謝，加速對(duì)內(nèi)耳損傷組織的修復(fù)。因致病因素的多元性，突發(fā)性耳聾的病因尚不能確定，病機(jī)不明，雖然多靶點(diǎn)的聯(lián)合應(yīng)用能促進(jìn)患者的聽(tīng)力恢復(fù)，但療效不確切，積極尋求有效的治療方法有著重要意義。

中醫(yī)認(rèn)為，突發(fā)性耳聾屬于“暴聾”“厥聾”等范疇，暴聾之名最早見(jiàn)于《素問(wèn) · 厥論》，其言：“少陽(yáng)之厥，則暴聾，頰腫而熱，脅痛，?不可運(yùn)?！痹摬《嘁蚯橹疽钟?，氣機(jī)逆亂，或風(fēng)熱之邪壅閉清竅，少陽(yáng)經(jīng)氣遏阻所致。耳屬清竅，貴在清明通利，耳竅痹阻，神機(jī)不運(yùn)，則發(fā)為暴聾。目前，除內(nèi)因假說(shuō)之外，研究發(fā)現(xiàn)突發(fā)性耳聾發(fā)病與心理因素的相關(guān)性很強(qiáng)[18-19]，筆者在臨床收集病例過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)，突發(fā)性耳聾患者發(fā)病原因多與情緒刺激加之持久性疲勞有關(guān)，長(zhǎng)期的情志抑郁等負(fù)面情緒擾亂心神，必定會(huì)使氣機(jī)逆亂，導(dǎo)致頭面官竅的失養(yǎng)，耳竅痹阻，發(fā)為暴聾，這與石學(xué)敏院士歸納的“心神昏瞀，清竅不利”相合[20]。筆者在石學(xué)敏教授醒腦開(kāi)竅針刺法的基礎(chǔ)上，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，以調(diào)神為主，以開(kāi)竅為輔，采用調(diào)神開(kāi)竅針刺法治療突發(fā)性耳聾，收效良好。神是生命活動(dòng)的總稱，是調(diào)控人體活動(dòng)的樞紐。神既是人體正氣，也是水谷精微?！鹅`樞 · 小針解》言：“神客者，正邪共會(huì)也。神者，正氣也。”《靈樞 · 平人絕谷》言：“故神者，水谷之精氣也?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為“神”的活動(dòng)是在心神主導(dǎo)下進(jìn)行的。神由五臟所司，而腦為元神之府，經(jīng)絡(luò)又是協(xié)調(diào)內(nèi)外、聯(lián)系臟腑和肢節(jié)的通道，故調(diào)神可通腦竅。突發(fā)性耳聾的根本病機(jī)為神機(jī)紊亂，臟腑失調(diào)，氣血運(yùn)行被遏，耳竅失司。調(diào)神開(kāi)竅針刺法的核心在于調(diào)神。調(diào)神不單單是調(diào)攝精神，更多的是調(diào)節(jié)人體神機(jī)活動(dòng)，平衡陰陽(yáng)，調(diào)節(jié)臟腑。調(diào)神開(kāi)竅針?lè)梢栽黾幽X灌注及耳部供血，提高耳蝸功能，進(jìn)而改善聽(tīng)力[21]。研究表明，Notch信號(hào)通路在維持神經(jīng)系統(tǒng)功能方面發(fā)揮著重要作用，調(diào)神開(kāi)竅針刺法可通過(guò)調(diào)節(jié)Notch通路達(dá)到治愈神經(jīng)系統(tǒng)疾病的目的[22]。

《靈樞 · 官能》云：“用針之要，勿忘其神?！笨梢?jiàn)調(diào)神的作用至關(guān)重要。故本法取印堂、百會(huì)、內(nèi)關(guān)作為治療的基本方，重在調(diào)神。心神通調(diào)，情志舒暢，有神則形健，神暢則耳部經(jīng)絡(luò)通調(diào)，耳聾自愈。百會(huì)首見(jiàn)于《針灸甲乙經(jīng)》?！夺樉拇蟪伞费裕骸蔼q天之極星居北。”百會(huì)穴為督脈腧穴，為百神之會(huì)[23]，又為足太陽(yáng)經(jīng)脈交會(huì)穴。足太陽(yáng)膀胱經(jīng)“從顛入絡(luò)腦”，而腦為髓海，全身陽(yáng)氣及神志皆匯聚于此。百會(huì)可統(tǒng)領(lǐng)全身腧穴，有引神歸位之效。印堂首見(jiàn)于《扁鵲神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)》，為督脈經(jīng)外奇穴，可調(diào)和陰陽(yáng)、暢達(dá)氣機(jī)，推動(dòng)督脈氣血的運(yùn)行，治療督脈所過(guò)部位的病證，達(dá)到升清開(kāi)竅、益氣養(yǎng)血、寧心安神的作用。其與百會(huì)相配，共奏調(diào)神益智、開(kāi)竅止痛之效。內(nèi)關(guān)是八脈交會(huì)穴，通陰維脈，又是手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，心包經(jīng)“主脈所生病”，其與三焦經(jīng)相表里，三焦經(jīng)“主氣所生病”，故內(nèi)關(guān)既可通血脈，又可調(diào)心氣，通調(diào)全身氣血。《素問(wèn)· 八正神明論》云：“血?dú)庹?，人之神，不可不?jǐn)養(yǎng)。”調(diào)心氣、養(yǎng)血脈也是調(diào)神的關(guān)鍵，其妙用在于能打開(kāi)體內(nèi)機(jī)關(guān)，聯(lián)絡(luò)上、中、下三焦，補(bǔ)心氣，溫心陽(yáng)，開(kāi)竅啟閉，補(bǔ)益氣血，宣發(fā)心神之氣，從而調(diào)理心神[24]。三穴共用，有寧心、調(diào)神、啟閉之功，正可謂“神之所病……皆本于神，凡刺之法，先醒其神，神調(diào)則氣順，百病除矣。”[25]經(jīng)脈所過(guò)，主治所及。聽(tīng)宮可使本經(jīng)氣血流入耳竅深處，令氣達(dá)病所。翳風(fēng)屬手少陽(yáng)三焦經(jīng)穴位，屬于手足少陽(yáng)經(jīng)交會(huì)穴，此穴有疏解少陽(yáng)、導(dǎo)氣循行、聰耳啟閉之功。《靈樞 · 脈度》記載：“腎氣通于耳，腎和則耳能聞五音矣。”取腎經(jīng)經(jīng)氣所注之腧穴太溪穴，可以培補(bǔ)元?dú)狻⒆剃幰婺I、聰耳明目、安神開(kāi)竅。太沖穴屬于足厥陰肝經(jīng)，肝經(jīng)“上出額，與督脈會(huì)于顛”，肝腦相通，故該穴可疏肝調(diào)氣，開(kāi)竅醒神，調(diào)暢氣機(jī)，激發(fā)經(jīng)氣使氣至病所，達(dá)到宣通耳竅的作用。筆者在精準(zhǔn)選穴的同時(shí)，將手法量化，強(qiáng)調(diào)量效關(guān)系，從針刺深度、留針時(shí)間、針刺次數(shù)和間隔時(shí)間方面進(jìn)行分析和歸納，用一定量刺激經(jīng)穴以激發(fā)體內(nèi)經(jīng)穴中的經(jīng)氣[26-27]。

調(diào)神開(kāi)竅針刺法針對(duì)病因，直達(dá)病所，祛邪不傷正，具有操作簡(jiǎn)便、患者易于接受等特點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者聽(tīng)力損失評(píng)分、聽(tīng)力平均閾值均較治療前降低（P＜0.05），且治療組均低于對(duì)照組（P＜0.05）；治療組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。以上結(jié)果表明調(diào)神開(kāi)竅針刺法對(duì)突發(fā)性耳聾患者的治療效果顯著，患者預(yù)后良好。本研究缺乏對(duì)遠(yuǎn)期療效的隨訪，有待進(jìn)一步研究。今后應(yīng)進(jìn)一步采用大樣本、多中心研究，增加作用機(jī)制的研究，為臨床醫(yī)生提供新的治療思路。