張膠瓊，馬清涌，孫亞利，張 博，郎 瀾

減重代謝手術(shù)目前已被公認(rèn)為是肥胖癥及2型糖尿病最常用和有效的外科治療方式[1]，是利用胃容量限制作用和內(nèi)分泌機(jī)制達(dá)到減重，從而緩解或治療肥胖相關(guān)合并癥的目的[2]。早期活動(dòng)是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的圍術(shù)期干預(yù)措施之一[3]。術(shù)后早期活動(dòng)能促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，預(yù)防腹脹，改善血液循環(huán)和肺活量情況，并降低術(shù)后發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。但由于減重代謝異常疾病的特殊性，大多數(shù)病人會(huì)有抑郁心理問題[6-7]，加之病人術(shù)后因傷口疼痛、身體虛弱等原因離床活動(dòng)意愿低，往往會(huì)引起一系列并發(fā)癥[8]。但目前尚無具體的術(shù)后早期活動(dòng)實(shí)施方案可供參考，護(hù)士對(duì)于何時(shí)開始離床活動(dòng)說法不一，活動(dòng)量更是模糊不清，術(shù)后早期離床活動(dòng)在臨床實(shí)施中也并不理想。因此，本研究基于循證理念構(gòu)建減重代謝術(shù)后早期安全離床活動(dòng)方案，并應(yīng)用于臨床，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年11月—2022年6月在我院肝膽外科擇期行減重代謝手術(shù)的病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次行全身麻醉下?lián)衿跍p重代謝術(shù)；②年齡18～65歲；③無肢體活動(dòng)障礙；④意識(shí)清楚，能夠通過文字或語言與研究者溝通；⑤自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在相關(guān)骨關(guān)節(jié)等疾病，影響正常活動(dòng)者；②術(shù)后返回病房意識(shí)障礙、休克或生命體征不穩(wěn)；③術(shù)后24 h內(nèi)腹腔引流液>500 mL或存在活動(dòng)性出血。剔除標(biāo)準(zhǔn)：研究中發(fā)生重大病情變化,如入住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)、出血、腦梗死、二次手術(shù)、死亡等。將2021年11月—2022年2月收治的42例病人作為對(duì)照組，將2022年3月—2022年6月收治的42例病人作為觀察組。對(duì)照組1例中途退出研究(病人因術(shù)后不能脫呼吸機(jī)入住ICU)，觀察組2例中途退出研究(1例因術(shù)中出血入住ICU，1例因術(shù)前準(zhǔn)備不充分未做手術(shù))，最終對(duì)照組41例，觀察組40例。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人均簽署知情同意書。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法 術(shù)后均為兩組病人佩戴智能手環(huán)。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理：①責(zé)任護(hù)士術(shù)前1 d健康宣教，告知病人術(shù)后早期離床活動(dòng)的配合要點(diǎn)；②術(shù)后指導(dǎo)并鼓勵(lì)病人早期活動(dòng)；③按需鎮(zhèn)痛；④術(shù)后第1天尊重病人意愿離床活動(dòng)，對(duì)離床活動(dòng)時(shí)間不做具體要求。觀察組基于循證理念制訂早期安全離床活動(dòng)方案并實(shí)施。觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化早期離床活動(dòng)措施，具體如下。

1.2.1 組建減重小團(tuán)隊(duì) 團(tuán)隊(duì)包括10名成員：護(hù)士長(zhǎng)1人，擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)任務(wù)布置及早期活動(dòng)方案實(shí)施的質(zhì)控；研究者3人(2名護(hù)理師，1名護(hù)理博士)負(fù)責(zé)證據(jù)的檢索、評(píng)價(jià)、整合、遴選專家、編制專家函詢問卷、整理分析函詢結(jié)果；快速康復(fù)?？谱o(hù)士1人，負(fù)責(zé)病人早期離床活動(dòng)方案的評(píng)估、實(shí)施；副主任醫(yī)師1人，負(fù)責(zé)早期離床活動(dòng)方案的審核及指導(dǎo)；住院醫(yī)師1人，負(fù)責(zé)評(píng)估病人病情，協(xié)助實(shí)施早期離床活動(dòng)方案；減重管理師1人，協(xié)助負(fù)責(zé)病人術(shù)前、術(shù)后早期活動(dòng)的健康教育；臨床護(hù)士2人(護(hù)理師)，負(fù)責(zé)臨床早期離床活動(dòng)的實(shí)施。

1.2.2 早期活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化管理方案制訂 按照“6S”證據(jù)模型由上向下進(jìn)行證據(jù)檢索，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022年1月8日。中文檢索策略為(早期活動(dòng)/離床活動(dòng)/下床活動(dòng)/康復(fù)運(yùn)動(dòng)/快速康復(fù)外科/加速康復(fù))和(減重代謝術(shù)/代謝外科術(shù)/胃旁路術(shù)/腹腔鏡袖狀胃切除術(shù))和(證據(jù)/指南/系統(tǒng)評(píng)價(jià)/共識(shí)/Meta分析)；英文檢索策略為(early mobilization / early ambulation/ out of bed/enhanced recovery after surgery/ERAS/fast-trackrecovery/fast-track surgery) AND (bariatric metabolic/ bariatric surgery/ gastric bypass/Laparoscopic sleeve gastric) AND(guideline/systematic review/evidence summary/)。運(yùn)用循證方法，對(duì)文獻(xiàn)[9-16]進(jìn)行總結(jié)，并結(jié)合減重代謝外科圍術(shù)期處理專家共識(shí)(2019版)[5]制訂減重代謝病人術(shù)后早期安全離床活動(dòng)方案：①明確早期下床活動(dòng)的重要性及早期活動(dòng)定義，即術(shù)后清醒至6 h床上活動(dòng)四肢，術(shù)后6 h后可離床活動(dòng)；②制訂標(biāo)準(zhǔn)化早期活動(dòng)流程，即評(píng)估—準(zhǔn)備—實(shí)施—評(píng)價(jià)—再評(píng)估—實(shí)施的PDCA質(zhì)量管理模式。根據(jù)臨床與專家討論修改完善后進(jìn)一步制訂細(xì)化的早期活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)方案，見表2。③方案實(shí)施及質(zhì)量控制，在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施術(shù)后早期活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化管理方案，具體實(shí)施流程見表2。實(shí)施過程中研究護(hù)士在現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)以及照顧者陪同。

表2 減重代謝病人早期活動(dòng)方案

1.3 質(zhì)量控制 為避免術(shù)后管理污染，將兩組病人分置在肝膽三區(qū)和肝膽四區(qū)(2個(gè)病房)

1.4 觀察指標(biāo) ①術(shù)后首次離床活動(dòng)時(shí)間：指手術(shù)后病人第1次下床活動(dòng)的時(shí)間，以手術(shù)后返回病區(qū)的時(shí)間起算。②術(shù)后首次離床活動(dòng)距離：指手術(shù)后病人首次下床活動(dòng)的距離，以手術(shù)后返回病區(qū)后第1次離床下地活動(dòng)的距離。③肛門首次排氣時(shí)間。④住院時(shí)間。⑤病人舒適狀況采用Kolcaba舒適狀況量表(General Comfort Questionnaire,GCQ)進(jìn)行評(píng)估，該量表包括生理、心理、精神、社會(huì)文化和環(huán)境4個(gè)維度，用于評(píng)估病人的整體舒適度，滿分為112分，得分越高說明病人舒適度越高。在病人術(shù)后第1天進(jìn)行測(cè)量。⑥術(shù)后疼痛情況：使用NRS在術(shù)后第1天進(jìn)行測(cè)量。⑦術(shù)后病人活動(dòng)意愿：采用自行編制的術(shù)后活動(dòng)意愿問卷。⑧不良事件發(fā)生情況：記錄兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況，包括跌倒、低血糖、直立性低血壓、脫管。

1.5 資料收集方法 由2名研究護(hù)士分別負(fù)責(zé)2個(gè)病區(qū)，收集所管病人資料，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、手術(shù)方式、文化程度等基本資料，運(yùn)用評(píng)價(jià)指標(biāo)收集術(shù)后首次活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后首次活動(dòng)距離、術(shù)后第1天疼痛狀況，術(shù)后第1天術(shù)后舒適狀況、并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

表3 兩組病人術(shù)后首次離床活動(dòng)時(shí)間、首次離床距離、術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間及住院時(shí)間比較

表4 兩組病人術(shù)后第1天術(shù)后疼痛、舒適情況比較 單位：分

表5 兩組病人術(shù)后早期活動(dòng)意愿比較 單位：例

表6 兩組病人術(shù)后不良事件發(fā)生情況比較

3 討論

3.1 減重代謝病人早期離床活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化方案安全可行 早期離床活動(dòng)[17-18]被證實(shí)可以促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，但如何具體實(shí)施尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[8]。本研究依據(jù)循證理念，制訂了標(biāo)準(zhǔn)化離床活動(dòng)方案：具體到早期離床活動(dòng)的開始、暫停標(biāo)準(zhǔn)，早期活動(dòng)及離床活動(dòng)的時(shí)間點(diǎn)，術(shù)后每日活動(dòng)的距離等。應(yīng)用臨床后發(fā)現(xiàn)觀察組在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化活動(dòng)方案后病人對(duì)于早期離床活動(dòng)的接受度較高，觀察組病人的活動(dòng)意愿優(yōu)于對(duì)照組，這與之前的研究結(jié)果一致[16]。且在活動(dòng)過程中無傷口出血、脫管和跌倒等不良事件發(fā)生，兩組病人術(shù)后不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說明減重代謝病人早期離床活動(dòng)方案安全可行。

3.2 早期離床活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化方案可促進(jìn)病人康復(fù) 建立及實(shí)施早期活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化管理方案可以促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)。早期活動(dòng)是快速康復(fù)理念之一，據(jù)研究報(bào)道，快速康復(fù)理念在減重代謝術(shù)后病人應(yīng)用可以促進(jìn)呼吸系統(tǒng)、胃腸道功能恢復(fù)，縮短病人住院時(shí)間[19]。而對(duì)照組對(duì)病人術(shù)后早期活動(dòng)指導(dǎo)內(nèi)容模糊，無具體的活動(dòng)時(shí)間、量及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。有研究證明病人在清醒后即可下床活動(dòng)[20]。本研究依據(jù)減重代謝手術(shù)的特點(diǎn)，結(jié)合臨床及專家意見，構(gòu)建了安全、可行、具體的早期離床活動(dòng)方案，即病人清醒后即可床上翻身、抬臀、活動(dòng)四肢，實(shí)施后表明觀察組病人術(shù)后首次離床活動(dòng)時(shí)間、肛門首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)后首次離床距離長(zhǎng)于對(duì)照組，經(jīng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組病人疼痛評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，舒適評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，說明早期下床活動(dòng)不會(huì)增加病人的疼痛，反而病人會(huì)因?yàn)橄麓沧灾魅鐜?，增加了病人的舒適度。兩組病人術(shù)后不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且兩組不良事件發(fā)生率均較低，證實(shí)該方案有助于腸功能的恢復(fù)，促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)，改善病人住院結(jié)局。

4 小結(jié)

本研究通過循證的方法，對(duì)減重代謝病人術(shù)后早期離床活動(dòng)進(jìn)行了方案構(gòu)建，通過臨床應(yīng)用，促進(jìn)了病人術(shù)后的康復(fù)，增加了病人的舒適性，且未增加不良事件的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示減重代謝術(shù)后病人早期活動(dòng)方案的短期應(yīng)用效果較好，但研究的局限性在于未進(jìn)行大樣本、多中心研究，期望下一步能夠進(jìn)行大樣本的實(shí)施應(yīng)用，且對(duì)病人進(jìn)行長(zhǎng)期效果監(jiān)測(cè)。