岳冬蘭，許俊芳

影像科實(shí)施CT、X線等影像學(xué)檢查時(shí)常使用碘對(duì)比劑，其安全性較高[1]，但有相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，其變態(tài)反應(yīng)率為0.6%～2.0%，變態(tài)反應(yīng)包括惡心、呼吸困難等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)過(guò)敏性休克[2]。所以，提升影像科人員預(yù)防及有效處理對(duì)比劑過(guò)敏能力具有重要意義。如何對(duì)影像科人員進(jìn)行有效培訓(xùn)是目前的重中之重[3]。行動(dòng)研究法是將研究及解決工作中的實(shí)際問(wèn)題相結(jié)合的方法，通過(guò)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、明確并分析問(wèn)題、制訂計(jì)劃及行動(dòng)、效果評(píng)估等措施，并進(jìn)行循環(huán)改進(jìn)，從而達(dá)到解決問(wèn)題、改變行為的目的[4]。在本研究中通過(guò)對(duì)我院影像科人員實(shí)施基于行動(dòng)研究法的培訓(xùn)取得了顯著效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院接受培訓(xùn)的影像科人員24人，其中男6人，女18人；年齡(29.63±2.63)歲；工作時(shí)間5～12(7.63±2.05)年。

1.2 培訓(xùn)方法

1.2.1 準(zhǔn)備工作 ①制定目標(biāo)：通過(guò)中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方等平臺(tái)查找相關(guān)文獻(xiàn)，并邀請(qǐng)相關(guān)專家等制定對(duì)比劑過(guò)敏搶救專業(yè)培訓(xùn)綱要及考核標(biāo)準(zhǔn)等。再對(duì)影像科人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核。②組建行動(dòng)小組：小組成員包括科室護(hù)士長(zhǎng)、科室副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)主治醫(yī)師、主任護(hù)師。

1.2.2 行動(dòng)實(shí)施 小組對(duì)我院2019年6月至2020年6月我院影像科實(shí)施對(duì)比劑增強(qiáng)CT檢查而出現(xiàn)的不良事件165例及3例醫(yī)療糾紛的原因進(jìn)行分析，原因主要為：①在對(duì)病人實(shí)施影像學(xué)檢查前的相關(guān)知識(shí)告知不足或?qū)Σ∪瞬∏槿狈Τ渥懔私?。在病人至CT登記窗口后，通常由工勤人員接待其簽署《注射碘造影劑知情同意書(shū)》，但因?yàn)楣で谌藛T通常為非衛(wèi)生專業(yè)人員，其缺乏醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)，因此在對(duì)病人進(jìn)行解釋時(shí)缺乏專業(yè)性，且其對(duì)病人病史并不了解。病人在登記后轉(zhuǎn)至集中注射室，護(hù)士進(jìn)行留置靜脈套管針相關(guān)操作時(shí)人員多、操作集中，通常只能簡(jiǎn)單了解其病史情況，所以難以發(fā)現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)高危病人。②護(hù)士對(duì)于病人發(fā)生變態(tài)反應(yīng)后的應(yīng)急干預(yù)相關(guān)知識(shí)儲(chǔ)備不足。③受檢和急救流程問(wèn)題。影像科操作人員不僅需操作高壓注射器注射，且需進(jìn)行CT檢查操作，因此會(huì)忽略對(duì)病人的關(guān)注，同時(shí)其自身對(duì)對(duì)比劑變態(tài)反應(yīng)的相關(guān)知識(shí)薄弱，因此通常在病人發(fā)生不良反應(yīng)后只能立即求助于急診科。

1.2.3 制訂培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施行動(dòng) 向我院擁有高級(jí)職稱的ICU醫(yī)師、影像學(xué)醫(yī)師關(guān)于對(duì)比劑變態(tài)反應(yīng)搶救方面知識(shí)及相關(guān)技能進(jìn)行咨詢，同時(shí)詳細(xì)解釋咨詢的目的、意義等，最后匯總、歸納所有專家的意見(jiàn)，在組內(nèi)進(jìn)行充分討論后制訂培訓(xùn)計(jì)劃。設(shè)定培訓(xùn)時(shí)間為3個(gè)月，每周1次。每次培訓(xùn)為2個(gè)學(xué)時(shí)，具體見(jiàn)表1。小組編寫理論教學(xué)講義，同時(shí)根據(jù)授課過(guò)程中學(xué)員提出的問(wèn)題和難點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)分析和講解。此外，設(shè)立實(shí)際案例討論，各學(xué)員提出自己的見(jiàn)解，最后由授課老師一一評(píng)價(jià)與總結(jié)。在實(shí)際操作環(huán)節(jié)中，安排心肺復(fù)蘇為培訓(xùn)技能的重點(diǎn)，各學(xué)員輪流接受培訓(xùn)，定期進(jìn)行一線搶救操作，以提升實(shí)際應(yīng)用能力。

表1 影像科學(xué)員對(duì)比劑反應(yīng)救治培訓(xùn)

1.2.4 效果評(píng)估 根據(jù)柯氏評(píng)估模型將評(píng)估分為4層：①反應(yīng)評(píng)估。對(duì)學(xué)員滿意度進(jìn)行評(píng)估，包括培訓(xùn)內(nèi)容、方式及講義等，分別分為非常滿意、滿意、一般、不滿意4個(gè)選項(xiàng)。②學(xué)習(xí)評(píng)估。對(duì)學(xué)員的學(xué)習(xí)狀況及接受度進(jìn)行評(píng)估，采用筆試?yán)碚撛u(píng)估及模擬技能操作評(píng)估兩種方法，滿分為100分，得分越高則其學(xué)習(xí)效果越好。③行為評(píng)估。評(píng)估學(xué)員所學(xué)知識(shí)的應(yīng)用情況，包括其是否能夠采用正確搶救措施等，指標(biāo)為對(duì)科室搶救相關(guān)工作的滿意度及急診轉(zhuǎn)診率情況。④成果評(píng)估。對(duì)學(xué)員促進(jìn)科室綜合服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估指標(biāo)為醫(yī)療糾紛的發(fā)生情況。

1.2.5 反思及改進(jìn) 小組根據(jù)學(xué)員培訓(xùn)后的評(píng)估結(jié)果進(jìn)行總結(jié)和反思，發(fā)現(xiàn)主要存在以下問(wèn)題：①學(xué)員反映理論學(xué)習(xí)過(guò)程及內(nèi)容較為枯燥；②學(xué)員通常采用死記硬背的方法記知識(shí)點(diǎn)，學(xué)習(xí)效果受影響；③部分學(xué)員存在對(duì)病人變態(tài)反應(yīng)認(rèn)知不明確情況。因此對(duì)上述問(wèn)題，小組成員進(jìn)行集中討論和改進(jìn)，將理論講義改成圖文搭配的形式，并制作經(jīng)典案例的應(yīng)急預(yù)案流程，從而提升學(xué)員記憶。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 反應(yīng)評(píng)估 所有影像科學(xué)員經(jīng)培訓(xùn)后，對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)項(xiàng)目、培訓(xùn)講義及培訓(xùn)方法的滿意度均在改進(jìn)后得到明顯提升，與改進(jìn)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 改進(jìn)前后培訓(xùn)滿意度比較 單位：人(%)

2.2 學(xué)習(xí)評(píng)估及行為評(píng)估 培訓(xùn)后影像科學(xué)員考核成績(jī)較培訓(xùn)前高(P<0.05)；影像科人員培訓(xùn)后轉(zhuǎn)診至急診科的轉(zhuǎn)診率低于培訓(xùn)前(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 培訓(xùn)前后考核成績(jī)及急診科轉(zhuǎn)診率比較

2.3 成果評(píng)估 培訓(xùn)后影像科形成一套科學(xué)、有效的對(duì)比劑變態(tài)反應(yīng)搶救預(yù)案，且培訓(xùn)后無(wú)醫(yī)療糾紛發(fā)生。

3 討論

3.1 基于行動(dòng)研究法的培訓(xùn)應(yīng)用于影像科人員中的意義 目前隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，影像學(xué)診療對(duì)于臨床疾病的診斷具有重要意義，尤其是使用碘對(duì)比劑造影的CT增強(qiáng)掃描，其相較于常規(guī)CT、X線的診斷準(zhǔn)確率更高，但增強(qiáng)需要靜脈注入水溶性碘對(duì)比劑從而增強(qiáng)掃描病理組織的可觀性[5-7]。碘對(duì)比劑通常安全性較好，但也會(huì)因?yàn)椴∪颂厥怏w質(zhì)、碘劑濃度過(guò)高、靜脈注射速度過(guò)快等因素而產(chǎn)生不良反應(yīng)，包括惡心、嘔吐、蕁麻疹，甚至過(guò)敏性休克，對(duì)其生命健康造成威脅[8-9]。因此，需提升影像科人員相關(guān)預(yù)防能力及技能，將碘對(duì)比劑造成的危害降至最低[10]。本研究通過(guò)對(duì)影像科人員實(shí)施基于行動(dòng)研究法的培訓(xùn)，取得了顯著效果。

3.2 基于行動(dòng)研究法的培訓(xùn)可提升影像科人員培訓(xùn)效果及滿意度 本研究結(jié)果顯示，所有影像科學(xué)員經(jīng)培訓(xùn)后，對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)項(xiàng)目、培訓(xùn)講義及培訓(xùn)方法的滿意度均在改進(jìn)后得到明顯提升(P<0.05)，且培訓(xùn)后影像科學(xué)員考核成績(jī)較培訓(xùn)前較高(P<0.05)。表明基于行動(dòng)研究法的培訓(xùn)的效果顯著，學(xué)員培訓(xùn)滿意度較高，其與劉倩等[11]研究結(jié)果相似，可見(jiàn)通過(guò)有效培訓(xùn)干預(yù)可明顯提升學(xué)員訓(xùn)練效果。分析原因主要為，行動(dòng)研究法中通過(guò)準(zhǔn)備工作、行動(dòng)實(shí)施、制訂培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施行動(dòng)、效果評(píng)估、反思及改進(jìn)，5個(gè)步驟充分明確影像科人員在處理對(duì)比劑變態(tài)反應(yīng)中的職責(zé)，并根據(jù)相關(guān)職責(zé)明確培訓(xùn)的目的、要求及相關(guān)考核，然后根據(jù)科室實(shí)際情況確定培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)[12-14]。此外，使用柯氏評(píng)估模型對(duì)培訓(xùn)情況進(jìn)行科學(xué)評(píng)估，及時(shí)修正培訓(xùn)內(nèi)容及考核方式，進(jìn)而形成多個(gè)動(dòng)態(tài)環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣，各環(huán)節(jié)均由培訓(xùn)者和學(xué)員完全參與其中，各個(gè)培訓(xùn)內(nèi)容和方法均滿足學(xué)員需求，且不斷循環(huán)改進(jìn)，所以各學(xué)員接受培訓(xùn)后效果顯著，學(xué)習(xí)積極性較高，滿意度得到顯著提升[15-16]。

3.3 基于行動(dòng)研究法的培訓(xùn)可降低轉(zhuǎn)診率 本研究中影像科人員培訓(xùn)前轉(zhuǎn)診至急診科的轉(zhuǎn)診率低于培訓(xùn)前(P<0.05)，且培訓(xùn)后無(wú)醫(yī)療糾紛發(fā)生。表明基于行動(dòng)研究法的培訓(xùn)可明顯減少影像檢查不良事件的發(fā)生，降低轉(zhuǎn)診率，提升護(hù)患和諧度。分析原因主要為：在過(guò)往影像科出現(xiàn)對(duì)比劑變態(tài)反應(yīng)者，通常為通知急救醫(yī)師趕往科室搶救或?qū)⑵渌椭良痹\科，其存在搶救不及時(shí)等缺點(diǎn)，從而可影響搶救效果[17-18]。而影像科人員在經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)的對(duì)比劑變態(tài)反應(yīng)，在采取相應(yīng)科學(xué)、有效措施后可有效降低不良事件的發(fā)生率，通常發(fā)生輕度變態(tài)反應(yīng)者無(wú)需轉(zhuǎn)至急診科，從而有效緩解了急診科工作強(qiáng)度和壓力，為醫(yī)院節(jié)約了醫(yī)療資源，且可有效避免醫(yī)療糾紛[19]。此外，在病人接受影像檢查的過(guò)程中，影像科人員由于已接受系統(tǒng)、專業(yè)對(duì)比劑相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，因此可對(duì)其實(shí)施專業(yè)健康宣教，并準(zhǔn)確解答其疑惑，幫助其安全、順利完成影像學(xué)檢查。在病人出現(xiàn)對(duì)比劑變態(tài)反應(yīng)時(shí)，影像科人員也能夠給予專業(yè)處理及安慰，最終可有效促進(jìn)良好醫(yī)患關(guān)系[20-21]。

綜上所述，基于行動(dòng)研究法的培訓(xùn)可有效提升影像科人員對(duì)比劑變態(tài)反應(yīng)預(yù)防及處置能力。但本研究是基于我院影像科人員崗位的工作需求而設(shè)立，因此國(guó)內(nèi)各地區(qū)、不同等級(jí)醫(yī)院需根據(jù)相應(yīng)情況做具體調(diào)整，使其更適合國(guó)內(nèi)影像科人員培訓(xùn)的需求。