江玥玥，張 曦，馬玉倩，王 榮

2020年癌癥數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌發(fā)病率已超過肺癌，高居全球第一[1]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷進(jìn)步，乳腺癌病人的生存率提高，生存期延長[2]。乳腺癌改良根治術(shù)(modified radical mastectomy,MRM)是目前絕大多數(shù)病人首選的治療方法[3]，但其作為一種創(chuàng)傷性治療方式，對病人軀體、術(shù)后心理社會適應(yīng)能力造成明顯的負(fù)面影響[4-7]。研究表明，僅有15%的乳腺癌病人心理社會適應(yīng)水平較高，說明乳腺癌病人的心理社會適應(yīng)問題值得廣泛關(guān)注[8]。乳腺癌心理社會適應(yīng)(psycho-social adjustment,PA)是指乳腺癌病人遭受心理應(yīng)激時(shí)的情緒反應(yīng)、自我評價(jià)和認(rèn)知態(tài)度，以及與家庭、集體、社會等相適應(yīng)及相協(xié)調(diào)的程度[9]。心理社會適應(yīng)作為乳腺癌病人普遍存在的問題，嚴(yán)重影響病人的治療、疾病預(yù)后及生存質(zhì)量[10-12]，而生存質(zhì)量作為乳腺癌結(jié)局指標(biāo)中最敏感和最有力的評價(jià)指標(biāo),可以幫助醫(yī)護(hù)人員及其相關(guān)人員更好地理解病人的需求，同時(shí)有助于指導(dǎo)醫(yī)療決策并提高治療效果[13]。近年來，隨著健康觀念和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，如何提升乳腺癌改良根治術(shù)病人感知心理社會適應(yīng)及生存質(zhì)量水平，成為乳腺癌病人治療所面臨的重要問題[4,14]。本研究旨在分析乳腺癌改良根治術(shù)病人感知心理社會適應(yīng)與生存質(zhì)量的相關(guān)性，為臨床制訂針對性的心理及社會支持干預(yù)方案提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取2021年6月—2021年12月在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院腫瘤醫(yī)院復(fù)診的178例女性乳腺癌改良根治術(shù)病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合《乳腺腫瘤學(xué)》臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[15]；②病理診斷為乳腺癌，首次行單側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)者；③年齡≥18歲；④意識清楚，了解調(diào)查目的，具有閱讀書寫能力，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前行新輔助化療者；②伴有其他惡性腫瘤者；③有精神病史、癲癇、心肌梗死、心力衰竭等嚴(yán)重影響生存質(zhì)量者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 內(nèi)容包括年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、文化程度、職業(yè)、婚姻狀態(tài)、家庭居住地、付費(fèi)方式、家庭人均月收入、疾病發(fā)現(xiàn)方式等。

1.2.2 乳腺癌病人心理社會適應(yīng)性問卷 該問卷由程然等[16]編制，側(cè)重于乳腺癌病人心理狀況的測量[7]，共包括5個(gè)維度、44個(gè)條目，分別為焦慮/抑郁(8個(gè)條目)、自尊和自我接納(10個(gè)條目)、態(tài)度(8個(gè)條目)、自我控制和自我效能感(9個(gè)條目)、歸屬感(9個(gè)條目)。問卷每個(gè)條目采用Likert 5級(1～5分)評分法，正向條目正向計(jì)分，反向條目反向計(jì)分，總分220分，總得分越高表示病人心理社會適應(yīng)狀況越好。問卷總分<132分表示乳腺癌病人適應(yīng)水平較低，132～175分表示乳腺癌病人心理社會適應(yīng)處于中等水平，≥176分表示乳腺癌病人心理社會適應(yīng)狀態(tài)較好。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.902，內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)>0.75，量表信效度良好。

1.2.3 乳腺癌生存質(zhì)量測定量表(Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast,FACT-B) 該量表由美國結(jié)局研究與教育中心的Cella等[17]研制、萬崇華[18]漢化，包括生理狀況(7個(gè)條目)、社會/家庭狀況(7個(gè)條目)、情感狀況(6個(gè)條目)、功能狀況(7個(gè)條目)和附加關(guān)注情況(9個(gè)條目)，共5個(gè)維度、36個(gè)條目。量表各條目采用Likert 5級(0～4分)評分法，正向條目正向計(jì)分，反向條目反向計(jì)分，總分144分，總得分越高表示病人生存質(zhì)量越好。量表各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.523～0.737，CVI為0.643，量表信效度良好。

1.2.4 資料收集方法 本研究在征得病人及家屬同意后，于病人術(shù)后25～28 d在門診復(fù)診時(shí)[19]由2名研究人員對符合標(biāo)準(zhǔn)的乳腺癌改良根治術(shù)病人進(jìn)行問卷調(diào)查。在病人復(fù)診前2～3 d以電話或微信方式聯(lián)系病人，告知病人復(fù)診時(shí)填寫“乳腺癌病人感知心理社會適應(yīng)及生存質(zhì)量問卷”，強(qiáng)調(diào)問卷的目的與保密原則，并取得病人的同意。正式調(diào)查時(shí)再次向病人解釋本次調(diào)查的目的及意義，重申知情同意與保密原則，為保證調(diào)查結(jié)果的真實(shí)性，強(qiáng)調(diào)問卷選項(xiàng)無對錯(cuò)之分，采取不記名填寫方式，要求調(diào)查對象獨(dú)自完成，并將問卷當(dāng)場收回。根據(jù)Kendall[20]觀點(diǎn)，樣本量可取變量數(shù)的5～10倍，樣本量=[變量數(shù)×(5～10)]+[變量數(shù)×(5～10)]×10%。本研究共有變量數(shù)26個(gè)，考慮10%的無效問卷，擬定樣本量為143～286例。本次研究共發(fā)放問卷190份，回收有效問卷178份，問卷有效回收率為93.68%。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel對數(shù)據(jù)進(jìn)行雙人雙錄入，應(yīng)用SPSS 24.0軟件對所錄入的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，因樣本量<2 000例，故選用Shapiro-wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，P<0.05表示數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布。定性資料采用例數(shù)、百分比描述；定量資料采用中位數(shù)(四分位間距)[M(P25,P75)]表示，感知心理社會適應(yīng)與生存質(zhì)量采用Separman相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌改良根治術(shù)病人感知心理社會適應(yīng)得分 結(jié)果顯示，乳腺癌改良根治術(shù)病人感知心理社會適應(yīng)總分為117.00(108.75,126.25)分，詳見表1。

表1 乳腺癌改良根治術(shù)病人感知心理社會適應(yīng)得分(n=178) 單位：分

2.2 乳腺癌改良根治術(shù)病人生存質(zhì)量得分 乳腺癌改良根治術(shù)病人生存質(zhì)量總分為54.00(49.00,62.00)分，詳見表2。

表2 乳腺癌改良根治術(shù)病人生存質(zhì)量得分(n=178) 單位：分

2.3 不同特征乳腺癌改良根治術(shù)病人生存質(zhì)量得分 本研究調(diào)查的178例乳腺癌改良根治術(shù)病人均為女性，其一般資料及生存質(zhì)量得分見表3。

表3 乳腺癌改良根治術(shù)病人一般資料量及生存質(zhì)量得分(n=178)

2.4 乳腺癌改良根治術(shù)病人感知心理社會適應(yīng)與生存質(zhì)量相關(guān)性分析 結(jié)果顯示，乳腺癌改良根治術(shù)病人感知心理社會適應(yīng)得分與生存質(zhì)量呈正相關(guān)(r=0.512，P<0.05)。詳見表4。

表4 乳腺癌改良根治術(shù)病人感知心理社會支持與生存質(zhì)量的Spearman相關(guān)性分析(r值)

3 討論

3.1 乳腺癌改良根治術(shù)病人感知心理社會適應(yīng)水平較低 心理學(xué)將癌癥適應(yīng)定義為生理適應(yīng)、心理適應(yīng)及社會適應(yīng)，心理適應(yīng)是指人遭受壓力時(shí)的心理防御機(jī)制，社會適應(yīng)則是指人身處社會中如何通過調(diào)節(jié)個(gè)人行為適應(yīng)社會的規(guī)范、習(xí)慣等，而癌癥病人的適應(yīng)通常指心理社會適應(yīng)[21]。乳腺癌改良根治術(shù)改善了乳腺癌病人的預(yù)后，延長了生存時(shí)間，但給病人的生理、心理、社會功能等帶來了客觀狀態(tài)和主觀感受的改變，極大地影響了病人的心理社會適應(yīng)能力[22]。本研究中乳腺癌改良根治術(shù)病人感知心理社會適應(yīng)處于較低水平，低于沈傲梅等[7，23-24]的研究結(jié)果。研究表明，50%的病人在診斷后1年出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒障礙，嚴(yán)重影響病人的遵醫(yī)治療行為和治療效果，進(jìn)而增加乳腺癌病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)[25-26]，而負(fù)性情緒作為乳腺癌病人常見的情緒反應(yīng)，貫穿于疾病始終[17]，易導(dǎo)致病人產(chǎn)生消極態(tài)度。因此，在病人住院期間要注意觀察病人有無異常心理表現(xiàn)，同時(shí)可通過心理干預(yù)[27]、正念療法[28]、心智覺知干預(yù)[29]等有規(guī)律、有計(jì)劃的行為態(tài)度練習(xí)，引導(dǎo)病人產(chǎn)生配合疾病治療、樂觀生活的內(nèi)在正向心態(tài)，從而提高病人的感知心理社會適應(yīng)水平。

3.2 乳腺癌改良根治術(shù)病人生存質(zhì)量水平較低 生活質(zhì)量是醫(yī)學(xué)上評估病人患病后生活狀態(tài)的重要指標(biāo)，是對病人軀體、心理、社會各方面良好適應(yīng)狀態(tài)的綜合測量[24]，也是評價(jià)腫瘤治療的關(guān)鍵指標(biāo)[30-31]。本研究中乳腺癌改良根治術(shù)病人生存質(zhì)量處于低等水平，低于栗曉坤等[31]的研究結(jié)果。其中情感狀況和生理狀況得分最低，說明病人從患病到術(shù)后恢復(fù)這一階段都處于自我否定階段，對待疾病消極悲觀，治療依從性較差，這可能與本研究中行乳腺癌改良根治術(shù)治療的病人大多為中青年乳腺癌病人，由于乳房缺失,導(dǎo)致身體外在形象發(fā)生改變，使其產(chǎn)生了疲倦感、不安、沮喪等負(fù)性情緒,進(jìn)而導(dǎo)致其活動(dòng)力減退，從而嚴(yán)重影響了乳腺癌病人的術(shù)后生活質(zhì)量[32]。而本研究中社會/家庭狀況得分最高，由此可見，當(dāng)病人社會支持系統(tǒng)和家庭情感支持得到滿足時(shí)，病人自我感知生存質(zhì)量也會得到提高。因此，在病人住院期間，護(hù)理人員不僅要關(guān)注病人的心理社會狀態(tài)變化，同時(shí)也應(yīng)該重視對病人家屬進(jìn)行健康教育宣講、心理溝通技巧輔導(dǎo)、異常情緒觀察等方法，讓病人感受到親人的鼓勵(lì)與支持，激發(fā)起其珍惜生命和熱愛生活的熱情，同時(shí)鼓勵(lì)病人勇于向家人或者醫(yī)護(hù)人員訴說自己的擔(dān)憂，宣泄內(nèi)心的緊張與不安，積極參加病友交流活動(dòng)，增強(qiáng)病人的社會歸屬感，進(jìn)而提高病人的生存質(zhì)量。

3.3 乳腺癌改良根治術(shù)病人感知心理社會適應(yīng)與生存質(zhì)量之間的相關(guān)性 癌癥病人自我感知心理社會適應(yīng)能力是其帶癌生存的關(guān)鍵問題，也是評估帶癌病人生存質(zhì)量的重要指標(biāo)[6]，說明感知心理社會適應(yīng)是提高乳腺癌病人生存質(zhì)量的重要預(yù)測因素[24]。本研究中乳腺癌改良根治術(shù)病人感知心理社會適應(yīng)與生存質(zhì)量的相關(guān)系數(shù)r值為0.512，統(tǒng)計(jì)學(xué)中相關(guān)系數(shù)r值為0.4～0.8較為理想[33]，表明乳腺癌改良根治術(shù)病人感知心理社會適應(yīng)顯著正向影響其生存質(zhì)量(P<0.01)，這與程然等[5]的研究結(jié)果一致，即病人感知心理社會適應(yīng)水平得分越高，病人的心理及社會適應(yīng)狀況越好，生存質(zhì)量水平越高。

本研究中乳腺癌改良根治術(shù)病人感知心理社會適應(yīng)水平與生存質(zhì)量水平均較低。究其原因：可能與病人首次確診乳腺癌，在圍術(shù)期陷入自我懷疑與否定階段，同時(shí)還要考慮改良根治術(shù)后的預(yù)后效果，家庭經(jīng)濟(jì)承受能力，以及如何協(xié)調(diào)疾病、家庭、事業(yè)三者的關(guān)系等有關(guān)。在此期間病人仍需面臨“手術(shù)-病理診斷-治療-帶癌生存”的挑戰(zhàn)，需要不斷地調(diào)整自己的身心狀態(tài)以適應(yīng)疾病帶來的內(nèi)外環(huán)境變化[25]。因此，護(hù)理人員需要重點(diǎn)關(guān)注乳腺癌改良根治術(shù)病人的內(nèi)在情緒狀態(tài)變化，可以從病人的感知疾病心理適應(yīng)狀態(tài)入手，提高病人快速適應(yīng)疾病的心理彈性水平，降低不良情緒的刺激作用，鼓勵(lì)病人以積極正向的心態(tài)參與乳腺癌手術(shù)后的康復(fù)治療，提高其生存質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究中乳腺癌改良根治術(shù)病人感知心理社會適應(yīng)與生存質(zhì)量呈明顯正相關(guān)(r=0.512，P<0.01)，說明乳腺癌病人感知心理社會適應(yīng)是提高其生存質(zhì)量的重要影響因素。因此，臨床護(hù)理人員可以此為依據(jù)，重點(diǎn)關(guān)注乳腺癌改良根治術(shù)病人的感知心理社會適應(yīng)狀態(tài)，科學(xué)開展心理健康教育，以此提高病人的生存質(zhì)量。此外，由于本次調(diào)查樣本量較小，未對同期病人不同治療階段的感知心理社會適應(yīng)水平和生存質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查研究；涉及病人心理方面知識，只采用問卷方式調(diào)研，結(jié)果外推較差，今后可針對上述局限性進(jìn)行深層次探索與研究，為臨床干預(yù)研究提供借鑒。