朱子衡，萬 磊，，劉 健，趙 磊方妍妍，李 舒馬熙檬李方澤胡賽賽陳瑩瑩程 靜

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230012； 2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031；3.新安醫(yī)學(xué)教育部重點實驗室，安徽 合肥 230031）

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨結(jié)構(gòu)改變?yōu)樘卣鞯穆匝装Y性疾病［1］，本病發(fā)生不僅僅是由負重關(guān)節(jié)上的不適當負荷力和重復(fù)性應(yīng)激引起，軟骨代謝在其中也占據(jù)著重要作用［2］，同時潛在免疫炎癥反應(yīng)決定了軟骨退化、骨骼重塑及腫脹，疼痛和僵硬等典型癥狀［3-4］。在60 歲及60 歲以上成年人中，男性、女性膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率分別約為10%、13%，正成為該類人群殘疾的主要原因之一［5］，故早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對改善病情或控制疾病發(fā)展非常重要。

目前，西醫(yī)對膝骨關(guān)節(jié)炎的治療方案以非甾體抗炎藥、軟骨保護劑、關(guān)節(jié)腔注射為主，但存在胃腸道反應(yīng)、心血管安全風(fēng)險等多種不良反應(yīng)［6］。近年來，中醫(yī)藥在緩解膝骨關(guān)節(jié)炎癥狀、減輕不良反應(yīng)方面表現(xiàn)良好［7］，研究表明，中藥制劑新風(fēng)膠囊可明顯改善患者臨床免疫炎癥指標［8］。

中醫(yī)臨床數(shù)據(jù)所含的信息動態(tài)、多維和隨機樣本反映、時間為變化因素，傳統(tǒng)的統(tǒng)計方法處理長病程相關(guān)數(shù)據(jù)時存在諸多不足［9］。隨機行走模型使用長程關(guān)聯(lián)和數(shù)理概率論，適用于整體綜合療效評價的需要，在確認長程關(guān)聯(lián)的基礎(chǔ)上，可通過計算改善系數(shù)來衡量遠期療效的好壞。因此，本研究應(yīng)用該模型觀察新風(fēng)膠囊對膝骨關(guān)節(jié)炎患者軟骨代謝指標、炎癥因子的影響，以期為今后相關(guān)臨床、基礎(chǔ)研究提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020 年1 月至2022 年5 月收治于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科的126 例膝骨關(guān)節(jié)炎患者，隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組63 例，其中對照組脫落、失訪3 例，完成60 例；觀察組脫落、失訪2 例，完成61 例，2組患者一般資料見表1，可知差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準（倫理號2019AH-12）。

表1 2 組一般資料比較（±s）Tab.1 Comparison of general data between the two groups（±s）

表1 2 組一般資料比較（±s）Tab.1 Comparison of general data between the two groups（±s）

1.2 納入、排除標準

1.2.1 納入標準 （1）符合《中國骨關(guān)節(jié)炎診療指南》（2021 年版）［10］中膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標準；（2）近2 個月內(nèi)未進行糖皮質(zhì)激素治療；（3）患者自愿參與本研究，簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 （1）合并其他自身免疫性疾病、原發(fā)或繼發(fā)血液系統(tǒng)疾病、感染、腫瘤；（2）妊娠期、哺乳期婦女。

1.3 治療手段 對照組采用硫酸氨基葡萄糖（信東生技股份有限公司，注冊證號HC20120037，0.25 g），每次0.5 g，每天3 次；觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用新風(fēng)膠囊（安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院制劑中心，皖藥制Z20050062，0.4 g），每次1.2 g，每天3 次。2 組均連續(xù)治療12 周。

1.4 指標檢測

1.4.1 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（Lequesne）評分、疼痛程度（VAS）評分 采用Lequesne 評分對膝關(guān)節(jié)治療前后關(guān)節(jié)功能進行評分，共3 個項目，包括疼痛或不適癥狀、行走距離、活動能力受限程度；VAS評分對膝關(guān)節(jié)治療前后疼痛進行評分，分值越高，疼痛越嚴重，關(guān)節(jié)功能越差。

1.4.2 軟骨代謝指標、炎癥因子水平 采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清軟骨寡聚基質(zhì)蛋白（COMP）、基質(zhì)金屬蛋白酶13（MMP13）、Ⅱ型膠原C 端肽（CTX-Ⅱ）、白細胞介素1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平。再采用隨機行走模型（ORACLE 10 g 工具進行建模）評價對CTX-Ⅱ、COMP、MMP13、IL-1β、TNF-α 的遠期療效。

1.5 療效評價 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［11］，（1）顯效，主要臨床癥狀和體征整體改善率≥70%；（2）有效，主要臨床癥狀和體征整體改善率≥30%但＜70%；（3）無效，主要臨床癥狀和體征整體改善率＜30%，改善率＝ ［（治療前Lequesne 評分－治療后Lequesne 評分）／治療前Lequesne 評分］×100%?？傆行剩?［（顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）／總例數(shù)］×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 通過Graphpad Prism 8.0 軟件進行處理，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗或配對樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 2 組臨床療效比較［例（%）］Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups ［case（%）］

2.2 Lequesne 評分、VAS 評分 治療后，2 組Lequesne 評分、VAS 評分降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表3。

表3 2 組Lequesne 評分、VAS 評分比較（±s）Tab.3 Comparison of Lequesne scores and VAS scores between the two groups（±s）

表3 2 組Lequesne 評分、VAS 評分比較（±s）Tab.3 Comparison of Lequesne scores and VAS scores between the two groups（±s）

注：與同組治療前比較，*P ＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05。

2.3 COMP、MMP13、CTX-Ⅱ、IL-1β、TNF-α 水平 治療后，2 組COMP、MMP13、CTX-Ⅱ、IL-1β、TNF-α 水平降低（P＜0.05），以觀察組COMP、CTX-Ⅱ、IL-1β 水平更明顯（P＜0.05）；2組MMP13、TNF-α 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 2 組COMP、MMP13、CTX-Ⅱ、IL-1β、TNF-α 水平比較（±s）Tab.4 Comparison of COMP，MMP13，CTX-Ⅱ，IL-1β and TNF-α levels between the two groups（±s）

表4 2 組COMP、MMP13、CTX-Ⅱ、IL-1β、TNF-α 水平比較（±s）Tab.4 Comparison of COMP，MMP13，CTX-Ⅱ，IL-1β and TNF-α levels between the two groups（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05。

2.4 對COMP、MMP13、CTX-Ⅱ、IL-1β、TNF-α水平的遠期療效 圖1、表5 顯示，觀察組在COMP、CTX-Ⅱ、IL-1β、TNF-α 水平改善系數(shù)方面優(yōu)于對照組，而對照組在MMP13 水平改善系數(shù)方面優(yōu)于觀察組。

圖1 COMP（A）、MMP13（B）、TNF-α（C）、IL-1β（D）、CTX-Ⅱ（E）水平隨機行走模型Fig.1 Random walk models for COMP（A），MMP13（B），TNF-α（C），IL-1β（D）and CTX-Ⅱ（E）levels

表5 隨機行走模型主要參數(shù)（±s）Tab.5 Main parameters for random walk models（±s）

表5 隨機行走模型主要參數(shù)（±s）Tab.5 Main parameters for random walk models（±s）

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎的特征是關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)軟骨進行性變性，衰老、肥胖、損傷等多種致病因素的持續(xù)存在使軟骨代謝發(fā)生改變，軟骨基質(zhì)合成與分解代謝的動態(tài)平衡被打破，推動本病進展［12］，并且浸潤免疫細胞分泌的促炎細胞因子也在軟骨退化和過度骨重塑中起重要作用［13］，故調(diào)控軟骨代謝、控制炎癥水平對提高膝骨關(guān)節(jié)炎患者生活質(zhì)量具有積極意義。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組總有效率、Lequesne評分、VAS 評分高于對照組，表明新風(fēng)膠囊治療膝骨性關(guān)節(jié)炎疼痛癥狀效果顯著。

CTX-Ⅱ作為評估為關(guān)節(jié)軟骨中膠原溶解的生化標志物，能及時反映軟骨損傷和退化的程度［14］。COMP 可促進Ⅱ型、Ⅻ型膠原蛋白和蛋白聚糖的合成，其水平與膝關(guān)節(jié)軟骨厚度和體積呈負相關(guān)［15］。MMP-13 可促進骨關(guān)節(jié)炎中軟骨膠原的不可逆破壞，是軟骨分解發(fā)生的關(guān)鍵控制點［16］。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組CTX-Ⅱ、COMP 水平顯著降低，表明新風(fēng)膠囊可有效調(diào)節(jié)膝骨關(guān)節(jié)炎軟骨代謝，延緩關(guān)節(jié)軟骨的退化。

IL-1β、TNF-α 控制關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)的變性，通過誘導(dǎo)調(diào)節(jié)重要途徑基因表達的級聯(lián)來延續(xù)炎癥反應(yīng)，前者受到刺激時，Ⅸ型膠原蛋白在其鏈上被撕裂，軟骨釋放COMP，增加了軟骨細胞中前列腺素E2 的合成［17］，而阻斷后者產(chǎn)生可抵消與軟骨病理學(xué)相關(guān)的降解機制［18］。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后2 組IL-1β、TNF-α 水平降低，以觀察組更明顯，提示新風(fēng)膠囊改善膝骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)疼痛及活動受限情況的機理可能與調(diào)控炎癥因子水平密切相關(guān)。

隨機行走模型使用長病程關(guān)聯(lián)，以實驗室指標縱向綜合療效評價為基礎(chǔ)，可客觀評價慢性疾病臨床干預(yù)的遠期效果，對獲取優(yōu)質(zhì)數(shù)據(jù)信息進行更深層次的規(guī)律探索有著明顯優(yōu)勢［19］，其直接涵義為指標體系是否有效，對中醫(yī)臨床中能否建立廣泛認可有效的綜合指標體系具有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組CTX-Ⅱ、COMP、IL-1β、TNF-α 水平改善程度均優(yōu)于對照組，表明新風(fēng)膠囊在降低關(guān)節(jié)軟骨代謝、炎癥因子水平方面有著良好效果。

綜上所述，新風(fēng)膠囊能調(diào)節(jié)膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)軟骨代謝，降低炎癥水平，具有較好的遠期療效。