朱 怡，徐志國，秦蘭芳，王 瑞，劉重斌

譫妄是危重病人腦功能障礙最常見的表現(xiàn)，常見于重癥監(jiān)護室(intensive care unit,ICU)。研究顯示，ICU病人譫妄發(fā)生率為20%～50%，術后譫妄發(fā)生率為45%～50%[1]，機械通氣ICU病人發(fā)生率最高，達80%以上[2-3]。譫妄與死亡率增長呈正相關[4]，此外，譫妄持續(xù)時間是危重病人認知障礙(后天癡呆)的主要風險因素，可延長住院時間，加重家庭和社會負擔等[5]。本研究從文獻計量學角度對ICU譫妄研究現(xiàn)狀進行分析，并對其未來研究趨勢進行探討，實現(xiàn)關鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡的可視化，凸顯該研究領域的熱點和主題。

1 數(shù)據(jù)來源與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 本研究在WOSCC數(shù)據(jù)庫中收集ICU譫妄領域的文獻數(shù)據(jù)。檢索式為所有字段“Intensive Care Unit”O(jiān)R“ICU”AND“Delirium”。時間限定為2018年—2022年(截止日期為2022年5月1日)，剔除重復及不相關的文獻，共檢索文章1 955篇。

1.2 方法 CiteSpace和VOSviewer是2個基于Java 的軟件，用于定量信息的數(shù)據(jù)分析和可視化，通過形成知識圖譜，可直觀地了解各個領域的研究熱點和演化過程，預測發(fā)展趨勢，是分析大規(guī)模數(shù)據(jù)的有效方法和手段[6]。本研究使用Microsoft Excel(2019)軟件來分析發(fā)文量及被引頻次量，并使用CiteSpace和VOSviewer軟件來分析發(fā)文國家、作者、機構及期刊分布、研究熱點及發(fā)展趨勢。

2 結果

2.1 時間特征分析 各時期發(fā)表的論文數(shù)量是生產(chǎn)力的代表，被引頻次是影響力的代表，共同反映了這一領域研究的發(fā)展趨勢[7]。近5年ICU譫妄發(fā)文量及被引頻次見圖1。圖1顯示，近5年來，有關該領域的發(fā)文量及被引量逐年增加，2018年—2019年發(fā)文量增長雖然較為緩慢，但被引頻次顯著增長；2019年—2020年發(fā)文量及被引量均呈爆發(fā)式增長，表明該領域正越來越受到關注，影響力進一步提升；2020年—2021年間發(fā)文量較緩慢，但被引量增長更顯著；利用Excel(2019)軟件對2022年該領域趨勢進行分析，以年份為自變量(X)，以每年發(fā)文量及被引頻次量為因變量(Y)進行回歸分析，結果顯示發(fā)文量的R2=0.925 6、被引頻次的R2=0.999 8，說明模型對兩者數(shù)據(jù)的擬合度較好，回歸方程Y(發(fā)文量)=67X+290.5，Y(被引頻次)=504.75X2-176.0X5-8.75，預測2022年發(fā)文數(shù)約626篇，被引頻次約達11 730次。

圖1 2018年—2022年ICU譫妄領域相關文獻分布

2.2 空間特征分析 統(tǒng)計近5年各國家/地區(qū)的發(fā)文量發(fā)現(xiàn)，發(fā)文量排名前5位的國家分別是美國(792篇)、中國(244篇)、加拿大(156篇)、德國(141篇)、澳大利亞(131篇)，分別占總發(fā)文量的40.51%、12.48%、7.98%、7.21%、6.70%。美國發(fā)文量遠高于其他國家。

2.3 關鍵詞共現(xiàn)分析 關鍵詞是文章的簡明摘要和核心內(nèi)容的代表，其出現(xiàn)的次數(shù)可反映研究的熱門話題和新興趨勢。本研究使用VOSviewer把關鍵詞聚類結果可視化(見圖2)。

同時可分為4個聚類，見表1。圖2中每個節(jié)點代表1個關鍵詞，節(jié)點大小與關鍵詞頻次多少有關，節(jié)點連線粗細與關鍵詞共現(xiàn)頻次多少有關。譫妄、ICU、危重病人、鎮(zhèn)靜、意識模糊評估法作為出現(xiàn)頻率最高的關鍵詞，代表該領域的研究現(xiàn)狀及熱點。

圖2 ICU譫妄領域關鍵詞共現(xiàn)圖譜

表1 ICU譫妄領域關鍵詞聚類主題詞

2.4 爆發(fā)詞分析 爆發(fā)關鍵詞可代表研究領域在一定時期內(nèi)的熱門程度以及突顯新的熱點[8]。本研究通過CiteSpace軟件，共探究到25個最強爆發(fā)的關鍵詞，紅色條塊代表關鍵詞熱點突增及持續(xù)的年份。圖3顯示氟哌啶醇預防、睡眠質(zhì)量、負擔、皮質(zhì)醇、早期活動是2018年來的研究熱點。最近，研究熱點轉(zhuǎn)向感染、老年生活計劃、肺炎、實踐指南。

圖3 ICU譫妄領域關鍵詞爆發(fā)圖

2.5 期刊分布及作者分析 期刊引證報告(journal citation reports,JCR)所得的影響因子(impact factor,IF)被廣泛視為衡量醫(yī)學期刊質(zhì)量和影響力的主要指標之一[9]。近5年ICU譫妄領域最具影響力(前5位)的期刊分別為CriticalCareMedicine，JournalofCriticalCare，BMJOpen，IntensiveandCriticalCareNursing，NursinginCriticalCare。具有代表性作者中(前5位)分別為Ely EW(75篇)，Devlin JW(33篇)，Pandharipande PP(29篇)，Van Den Boogaard M(26篇)，Wang S(26篇)。

2.6 機構合作網(wǎng)絡分析 以研究機構為節(jié)點進行可視化分析，每個節(jié)點的大小對應于機構的共現(xiàn)頻率，圓圈的大小代表機構的發(fā)文量，得到研究機構的合作網(wǎng)絡地圖(見圖4)。圖4顯示，以Vanderbilt Univ(范德堡大學)為首，其次是Johns Hopkins Univ(約翰霍普金斯大學)，再次是Univ Toronto(多倫多大學)為主力軍，使ICU譫妄領域發(fā)文機構多樣，跨地區(qū)合作緊密、研究地域較廣泛，機構間合作交流緊密，進而該領域研究質(zhì)量和影響力提高。

圖4 ICU譫妄領域機構合作分布圖

3 討論

3.1 發(fā)文量、被引頻次、期刊分布及作者、機構及國家合作分析 近5年，ICU譫妄發(fā)文量及被引頻次增長迅速，表明該領域正越來越受到關注并成為臨床護理研究的熱點。研究進一步發(fā)現(xiàn)，美國作為該領域高產(chǎn)國家，在發(fā)文量(40.51%)、發(fā)文作者(80.00%)、期刊分布(50.00%)、發(fā)文機構(80.00%)均占據(jù)了較大比例，引領了該領域的學術地位。研究顯示美國在譫妄上醫(yī)療支出高達1 640億美元/年，給美國經(jīng)濟帶來了沉重的負擔[10]。近年來我國以首都醫(yī)科大學為首，在該領域的研究顯示出強勁勢頭，發(fā)文量位居全球第二，隨著合作機構不斷加強、數(shù)量與質(zhì)量持續(xù)提高、研究體系趨于完善，勢必促進該領域臨床護理研究工作的發(fā)展，在全球占有舉足輕重的地位。

3.2 研究熱點及趨勢 根據(jù)關鍵詞節(jié)點時間分布，ICU譫妄研究領域的熱點及趨勢主要有以下幾點。篩查、評估、鑒別及確診是治療譫妄的關鍵。常規(guī)的譫妄篩查有助于早期發(fā)現(xiàn)和診斷，篩查主要依靠評估工具，為醫(yī)護人員提供干預措施[11]，降低譫妄發(fā)生率，減輕不良后果。在臨床實踐中，常用CAM-ICU或LCDSC快速篩查譫妄，時間2～5 min[12-13]，但譫妄在很大程度上仍然沒有得到充分認識和治療。據(jù)報道，在ICU中譫妄的誤診率為32%～67%[14]；另外護理人員對譫妄篩查、評估重視不夠[15]。因此，需加強護理人員業(yè)務培訓、培訓效果評價；鑒別譫妄危險因素、及早確診及治療譫妄高危病人對臨床護理至關重要。事實上，臨床上用于評估譫妄量表較多且繁雜，例如神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人體征和癥狀特征與譫妄有相似之處[16]，所以評估和鑒別容易有困難，因此開發(fā)提高應用于臨床實踐量表的靈敏度和特異度都有待于進一步加強。

據(jù)報道預防性使用氟哌啶醇對減少ICU譫妄病人住院時間、死亡率、錐體外癥候群和心律失常的發(fā)生率沒有影響，僅減少了術后譫妄的發(fā)生，所以在臨床實踐中，預防性使用氟哌啶醇不被推薦[17]。右美托咪啶是一種強效的腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮的作用。與氟哌啶醇相比，在治療ICU譫妄病人方面具有降低譫妄的發(fā)生率、縮短住院時間及拔管時間、減少鎮(zhèn)靜劑的使用等優(yōu)點[18-20]。故右美托咪啶在治療ICU譫妄病人中可能成為氟哌啶醇的有效替代品。

ICU病人由于晝夜節(jié)律異常，總睡眠時間減少，譫妄風險增加[21],考慮其安全性，指南已建議采用非藥物療法作為首選來改善ICU病人的睡眠質(zhì)量：內(nèi)在因素，如疾病嚴重程度、機械通氣、疼痛和焦慮等；可改變因素，如噪聲、光亮、頻繁的夜間護理操作、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用等；兩因素均可導致ICU病人的睡眠中斷[22]?？赏ㄟ^調(diào)低輔助設備(輸液泵、監(jiān)視器和呼吸機等醫(yī)療設備)的聲音、佩戴耳塞的方式降低噪聲、護理操作集中[23-24]等方式來提高病人的睡眠質(zhì)量，從而降低譫妄發(fā)生率。

早期活動已被推薦為用于預防、治療ICU譫妄的一種非藥物療法，有效縮短了病人機械通氣及住院時間，提高了出院時病人活動的獨立性[25-26]。但對ICU的病人，由于長時間臥床休息，活動量下降，使ICU 獲得性虛弱和其他并發(fā)癥的風險增加[27]。因此，將早期活動作為常規(guī)臨床護理的一部分具有挑戰(zhàn)性，需要嘗試和探索。

近2年最新研究趨勢聚焦infection(感染)，elder life program(老年生活計劃)，pneumonia(肺炎)，practice guideline(實踐指南)。2019年以來，譫妄成為新型冠狀病毒肺炎常見并發(fā)癥，其患病率為12%～84%[28]，呼吸道感染是常見誘因之一[29]。65歲及以上的住院病人中譫妄發(fā)生率為14%～56%，常伴不良后果，死亡率可達10%～65%，有數(shù)據(jù)證明合理的Elder Life Program可有效預防及減少譫妄的發(fā)生和進展，但過去的20年全球僅有200所醫(yī)院實施了此項計劃，由于實施譫妄預防醫(yī)療資源匱乏，預防譫妄工作的開展仍具有挑戰(zhàn)性[30]。解決譫妄是全球性難題，且隨著人口老齡化進程，這一問題可能持續(xù)加劇。因此，在實踐中必須繼續(xù)發(fā)展評估創(chuàng)新和護理創(chuàng)新，以便為許多有譫妄危險的住院老年人提供服務，也需要有更多的指南來指導醫(yī)務人員促進老年病人譫妄的治療和預防，同時鼓勵家庭照顧者積極參與譫妄病人的科學護理。

4 小結

譫妄是ICU最具代表性的問題。2018年—2022年全球ICU譫妄研究獲得很大進展，在臨床實踐中，醫(yī)護人員對該領域研究熱點及趨勢的精準把握對其預防、發(fā)展、治療和預后有至關重要的作用，不斷加強及更新理論、實踐技能，提高整體護理水平，促進護理學科發(fā)展。