曾明禮，陳紹華，王 瑤，劉小梅

急性缺血性腦卒中病人多存在動(dòng)脈粥樣硬化、血壓高、血液黏度增加等，病死率與致殘率較高。顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤(unruptured intracranial aneurysm，UIA)具有蛛網(wǎng)膜下隙出血風(fēng)險(xiǎn)，死亡率較高[1]。研究表明，約25%的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的病人死亡，存活的病人常伴隨永久性神經(jīng)功能缺損，急性缺血性腦卒中合并UIA的發(fā)生率明顯高于普通人群[2]。急性缺血性腦卒中發(fā)病后需積極進(jìn)行抗栓治療，包括靜脈溶栓、降脂、血管介入等方式，合并UIA可使治療難度增加，上述治療措施是否會增加UIA破裂風(fēng)險(xiǎn)、影響腦卒中預(yù)后，仍待臨床探討。有研究指出，動(dòng)脈瘤年破裂風(fēng)險(xiǎn)>0.3%時(shí)，保守治療獲益率低于干預(yù)性治療[3]。介入栓塞是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要手段之一，研究顯示，UIA采用血管介入治療可降低死亡率[4]。急性腦梗死預(yù)后的影響因素包括生理學(xué)、心理學(xué)、遺傳學(xué)等因素，使用溶栓治療期間有可能增加動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)[5]，但目前有關(guān)急性缺血性腦卒中合并UIA的預(yù)后研究較少。本研究采用Logistic回歸模型篩選影響急性缺血性腦卒中合并UIA的危險(xiǎn)因素，探討急性缺血性腦卒中合并UIA早期介入栓塞治療與預(yù)后的關(guān)系?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月—2019年10月我院收治的203例急性缺血性腦卒中合并UIA病人的臨床資料，年齡36～85歲，其中，男111例，女92例。病人住院期間進(jìn)行常規(guī)治療，即抗血小板聚集、營養(yǎng)神經(jīng)、溶栓、介入栓塞、改善微循環(huán)等，密切觀察生命體征。采用改良Rankin評分量表(mRS)評價(jià)病人預(yù)后情況，根據(jù)病人癥狀嚴(yán)重程度分為7個(gè)等級，分別計(jì)0～6分，分值越高預(yù)后越差，評分0～2分作為預(yù)后良好組，共141例；評分3～6分作為預(yù)后不良組，共62例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病后24 h內(nèi)入院，符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[6]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②住院病史、病程記錄完整；③入院時(shí)動(dòng)脈瘤未破裂。排除標(biāo)準(zhǔn)：①造影劑過敏；②合并顱內(nèi)腫瘤、血管炎者；③妊娠期或哺乳期婦女；④合并精神障礙者。

1.3 方法

1.3.1 資料收集 查詢病人住院病歷檔案，記錄病人性別、年齡、腦卒中家族史、高血壓、吸煙史(吸煙≥5年)、飲酒史(飲酒≥5年)、腦梗死分型[心源性腦栓塞(CE)、大動(dòng)脈粥樣硬化型(LAA)、小動(dòng)脈閉塞型(SAA)、其他類型]、治療方式(保守治療、溶栓治療、早期介入栓塞治療)及收集動(dòng)脈瘤的個(gè)數(shù)、瘤頸大小、規(guī)則程度。收集兩組病人空腹血糖(FBG)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平。

1.3.2 影像學(xué)檢查 采用3.0 T超導(dǎo)磁共振(美國通用電氣公司生產(chǎn))行頭顱MRI-3D-TOF-MRA檢查，以確定梗死部位與體積，若病人已進(jìn)行全腦血管造影(DSA)腦血管造影檢查，則以該檢查結(jié)果為準(zhǔn)。動(dòng)脈瘤1個(gè)為單發(fā)，>1個(gè)為多發(fā)。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤位置包括頸內(nèi)動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈。

1.3.3 隨訪 出院后，通過門診、電話等方式對病人實(shí)施6個(gè)月隨訪。所有病人均有完整的出院后6個(gè)月隨訪記錄情況。

2 結(jié) 果

2.1 急性缺血性腦卒中合并UIA病人預(yù)后不良發(fā)生情況及臨床資料分析 203例急性缺血性腦卒中合并UIA病人有62例為預(yù)后不良，預(yù)后不良發(fā)生率為30.54%(62/203)。臨床資料分析結(jié)果顯示，預(yù)后不良組年齡、瘤頸大于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；高血壓、飲酒史、瘤體不規(guī)則占比高于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；早期介入栓塞占比低于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 急性缺血性腦卒中合并UIA病人預(yù)后不良的單因素分析

(續(xù)表)

2.2 急性缺血性腦卒中合并UIA病人預(yù)后不良的Logistic回歸分析 將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量[年齡、高血壓(否=0，是=1)、飲酒史(否=0，是=1)、治療方式(保守治療=0，溶栓治療=1，早期介入栓塞=2)、瘤頸大小、規(guī)則程度(規(guī)則=0，不規(guī)則=1)]作為自變量，是否出現(xiàn)預(yù)后不良作為因變量，Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、高血壓、瘤頸大小是急性缺血性腦卒中合并UIA病人預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，早期介入栓塞治療為保護(hù)性因素(P<0.05)。詳見表2。

表2 急性缺血性腦卒中合并UIA病人預(yù)后不良的Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 急性缺血性腦卒中合并UIA病人不同治療方式動(dòng)脈瘤破裂出血發(fā)生率 進(jìn)行早期介入栓塞治療的病人6個(gè)月內(nèi)無破裂出血，進(jìn)行保守治療的病人破裂出血率最高，3種治療方式比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=3.162，P>0.05)。詳見表3。

表3 急性缺血性腦卒中合并UIA病人不同治療方式動(dòng)脈瘤破裂出血發(fā)生率

3 討 論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤為神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病，急性缺血性腦卒中合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤使治療難度增加，由于需在腦梗死時(shí)間窗內(nèi)行靜脈溶栓、抗血小板、抗凝等治療，導(dǎo)致預(yù)后的不確定性風(fēng)險(xiǎn)升高[7]。但也有研究表明，治療時(shí)間窗內(nèi)的急性缺血性腦卒中并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人進(jìn)行溶栓治療不會增加動(dòng)脈瘤破裂出血風(fēng)險(xiǎn)[8]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤與缺血性腦卒中有共同的病理生理基礎(chǔ)，有研究指出，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的形成與年齡、高血壓、吸煙、飲酒史、家族史等相關(guān)[9]。另有研究指出，女性、年齡、高血壓是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤形成的危險(xiǎn)因素，瘤體的增大可升高破裂風(fēng)險(xiǎn)[10]。篩選出急性缺血性腦卒中合并未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，有助于更合理的確定臨床治療方案。

本研究結(jié)果顯示，203例急性缺血性腦卒中合并UIA病人預(yù)后不良發(fā)生率為30.54%(62/203)，預(yù)后不良發(fā)生率較高，但低于吳璇等[11]的研究結(jié)果(35.4%)。預(yù)后不良差異可能與樣本量的選取相關(guān)。本研究對影響預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素進(jìn)行篩選，Logistic回歸顯示，年齡、高血壓、瘤頸大小是影響UIA病人預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，且年齡每增加1歲預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)增加1.066倍，年齡與預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，與既往報(bào)道一致[12]。高血壓為血管疾病，是腦卒中的高危因素，病人伴隨動(dòng)脈粥樣硬化，使血流受阻，血液黏度升高，對血管產(chǎn)生的壓力顯著升高，從而影響血流動(dòng)力學(xué)[13]。血液流動(dòng)可影響血管壁側(cè)壓力，血流異常時(shí)可引起機(jī)械壓力、沖擊。研究表明，血流動(dòng)力學(xué)改變是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生的危險(xiǎn)因素，可影響腦卒中預(yù)后[14]。本研究結(jié)果還顯示，合并高血壓相比未合并高血壓病人預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)升高3.763倍。Backes等[15]研究指出，瘤頸大小、瘤體規(guī)則程度為動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)的影響因素。瘤頸較大、不規(guī)則可增加急性缺血性腦卒中合并UIA病人預(yù)后不良發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，瘤頸每增加1 cm預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)升高2.759倍。原因可能是：動(dòng)脈瘤瘤頸越寬血流量可能越大，應(yīng)力梯度越復(fù)雜，壓縮彈簧圈而引起復(fù)發(fā)。

未破裂動(dòng)脈瘤的處理方式包括開顱夾閉、保守治療、介入栓塞。既往研究顯示，藥物保守治療可降低復(fù)發(fā)性缺血事件的發(fā)生率，阿司匹林等藥物進(jìn)行抗血小板聚集治療可抑制動(dòng)脈瘤內(nèi)血小板活化引起的炎性級聯(lián)反應(yīng)，降低顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂率，但藥物保守治療適用癥范圍較小，相比手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂率較高[16]。有研究顯示，開顱夾閉術(shù)后破裂出血發(fā)生率最高，介入栓塞術(shù)后破裂出血發(fā)生率最低，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[17]。國外報(bào)道顯示，夾閉術(shù)后病人6個(gè)月內(nèi)死亡率高于介入栓塞術(shù)后[18]。本研究顯示，預(yù)后不良組早期介入栓塞占比低于預(yù)后良好組，介入栓塞為預(yù)后不良的保護(hù)因素，且術(shù)后6個(gè)月內(nèi)無破裂出血病人。但開顱夾閉手術(shù)與介入栓塞手術(shù)各有利弊，動(dòng)脈粥樣硬化、瘤頸鈣化病人應(yīng)選介入栓塞治療方式，對于瘤體<3 mm且為寬頸動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈瘤壓迫周圍神經(jīng)及功能區(qū)等病人應(yīng)選擇開顱夾閉手術(shù)。

綜上所述，年齡、高血壓、瘤頸大小與急性缺血性腦卒中合并UIA病人不良預(yù)后相關(guān)，早期介入栓塞為預(yù)后不良的保護(hù)因素，可降低UIA破裂出血風(fēng)險(xiǎn)。但本研究樣本量較少，單中心選取的病人代表性較差，且僅觀察術(shù)后6個(gè)月病人情況，隨訪時(shí)間較短，后續(xù)可擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心、大樣本研究，減少結(jié)果偏倚。