賈利芳，王燕梅，韓 虹，杜麗君，武運(yùn)紅，閆 敏

癲癇持續(xù)狀態(tài)(status epilepticus，SE)是小兒神經(jīng)科常見的急危重癥之一，不及時(shí)處理可導(dǎo)致嚴(yán)重的危害，致殘率和致死率較高[1]。癲癇持續(xù)狀態(tài)分為驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)(convulsive status epilepticus，CSE)和非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)(non-convulsive status epilepticus，NCSE)，其中CSE最為常見[2]。CSE病因相對(duì)復(fù)雜，進(jìn)展較快，可造成多個(gè)臟器的損傷，如未能及時(shí)干預(yù)，部分可發(fā)展成為難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)[3-4]。因此，臨床對(duì)于CSE患兒應(yīng)盡早進(jìn)行積極的臨床干預(yù)，控制其發(fā)作，提高治療效果[5]。本研究回顧性分析了398例CSE患兒的臨床資料，探討兒童CSE的病因及其預(yù)后的相關(guān)因素，為指導(dǎo)臨床治療、早期預(yù)測(cè)其預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2014年1月—2019年12月山西省兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科及兒童重癥監(jiān)護(hù)室(PICU)收治的398例CSE患兒的臨床資料，其中，男215例，女183例。本研究通過山西省兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號(hào)：IRB-KYYN-2020-001)，并豁免患兒監(jiān)護(hù)人知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡1個(gè)月至16歲；所有入組病例均符合CSE診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]中的驚厥發(fā)作持續(xù)時(shí)間≥30 min，或出現(xiàn)反復(fù)多次的驚厥發(fā)作，發(fā)作間期意識(shí)未恢復(fù)≥30 min；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：驚厥發(fā)作持續(xù)時(shí)間<30 min；驚厥發(fā)作情況不明確；臨床資料不完整者。

1.3 研究方法 回顧性收集發(fā)病年齡、性別、家族史、既往史、是否伴有發(fā)熱、驚厥持續(xù)時(shí)間、頭顱影像學(xué)檢查結(jié)果、血白細(xì)胞總數(shù)、C反應(yīng)蛋白及隨機(jī)微量血糖、預(yù)后等資料，歸納總結(jié)其臨床特點(diǎn)。

1.4 預(yù)后評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)入組患兒進(jìn)行電話隨訪，根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgow Outcome Scale，GOS)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估其預(yù)后，該評(píng)分系統(tǒng)分為5級(jí)，其中，Ⅰ級(jí)為死亡；Ⅱ級(jí)為植物狀態(tài)；Ⅲ級(jí)為嚴(yán)重后遺癥，生活不能自理，24 h需要他人看管；Ⅳ級(jí)為中度后遺癥，日常生活和社會(huì)活動(dòng)尚可勉強(qiáng)維持；Ⅴ級(jí)為恢復(fù)較好，可正常進(jìn)行社會(huì)生活，能恢復(fù)正常學(xué)習(xí)，但可能有輕度后遺癥。Ⅰ級(jí)～Ⅳ級(jí)視為預(yù)后不良，Ⅴ級(jí)為預(yù)后良好[7-8]。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特點(diǎn)分析 398例CSE患兒中男215例(54.0%)，女183例(46.0%)，男女比例為1.17∶1；年齡1個(gè)月至16歲，平均(4.52±1.01)歲；≤1歲73例(18.3%)，>1～3歲141例(35.4%)，>3～6歲118例(29.6%)，>6歲66例(16.7%)；癲癇161例(40.5%)，熱性驚厥110例(27.6%)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(包括病毒性腦炎、化膿性腦膜炎、自身免疫性腦炎、急性播散性腦脊髓炎等)101例(25.4%)，代謝性疾病10例(2.5%)，膿毒癥中毒性腦病9例(2.3%)，中毒3例(0.7%)，溺水2例(0.5%)，腦梗死2例(0.5%)；驚厥持續(xù)時(shí)間30～60 min 324例(81.4%)，>60 min 74例(18.6%)；既往有驚厥病史157例(39.4%)；一級(jí)親屬中有驚厥病史者53例(13.3%)。所有入組患兒均進(jìn)行了頭顱影像學(xué)檢查[CT和(或)MRI檢查]，127例(31.9%)顯示異常，包括急性顱內(nèi)出血、顱內(nèi)炎癥、腦損傷后遺癥、大腦發(fā)育不良或畸形、腦積水、囊腫、腦室周圍白質(zhì)發(fā)育異常、海馬硬化、腦腫瘤等。所有患兒均進(jìn)行血系列、C反應(yīng)蛋白、血糖等檢測(cè)。

2.2 CSE患兒預(yù)后影響因素分析

2.2.1 CSE患兒預(yù)后情況 398例患兒死亡11例(2.8%)，將其中預(yù)后良好的329例(82.7%)患兒作為預(yù)后良好組，將預(yù)后不良的69例(17.3%)患兒作為預(yù)后不良組。

2.2.2 CSE患兒預(yù)后單因素分析 以患兒性別、年齡、家族史、既往有無驚厥、發(fā)熱情況、驚厥持續(xù)時(shí)間、影像學(xué)檢查及外周血白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、血糖進(jìn)行單因素分析。結(jié)果顯示，預(yù)后不良組年齡≤3歲、發(fā)熱>38.0 ℃、驚厥持續(xù)時(shí)間>60 min、影像學(xué)檢查異常、C反應(yīng)蛋白>10 mg/L、血糖異常(<3.9 mmol/L或>6.1 mmol/L)的患兒比例明顯高于預(yù)后良好組(P<0.05)。詳見表1。

表1 影響驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患兒預(yù)后的單因素分析 單位：例

2.2.3 CSE患兒預(yù)后的多因素Logistic回歸分析 將年齡、驚厥持續(xù)時(shí)間、發(fā)熱、影像學(xué)檢查、C反應(yīng)蛋白、血糖作為自變量，以預(yù)后情況作為因變量進(jìn)行多元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，驚厥持續(xù)時(shí)間、影像學(xué)異常、C反應(yīng)蛋白、血糖是CSE患兒預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。詳見表2。

表2 影響驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患兒預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

CSE是兒童神經(jīng)科常見急癥，致死率、致殘率較高，其病因復(fù)雜多樣，包括熱性驚厥、急性癥狀性發(fā)作、慢性癥狀性發(fā)作、癲癇等[9]。CSE發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，發(fā)熱、顱內(nèi)感染、腦外傷、遺傳、藥物等多種因素可以誘發(fā)CSE[10-11]。兒童CSE不同病因所占比例各研究報(bào)道不一。在發(fā)達(dá)國家CSE(包括成人及兒童)的急性癥狀性病因中腦血管疾病是最主要的，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的比例則<20%[12]；在發(fā)展中國家，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染是CSE患兒的首要病因，占28%～67%[13]。Nishiyama等[14]進(jìn)行的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)雜性熱性驚厥占兒童癲癇持續(xù)狀態(tài)的32%～49%，其次是急性癥狀性發(fā)作(包括急性顱內(nèi)感染、腦外傷、急性中毒等)占17%；8%～16%為慢性癥狀性發(fā)作(包括腦性癱瘓、腦發(fā)育畸形等)。而南非一項(xiàng)針對(duì)PICU中癲癇持續(xù)狀態(tài)病人的研究發(fā)現(xiàn)僅4%為復(fù)雜性熱性驚厥，80%的為急性癥狀性發(fā)作，其中超過一半的兒童明確為急性感染所致[15]。本研究回顧性分析了398例CSE患兒的臨床資料，發(fā)現(xiàn)CSE最常見的病因?yàn)榘d癇[161例(40.5%)]，其次是熱性驚厥[110例(27.6%)]及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染[101例(25.4%)]，與文獻(xiàn)報(bào)道有差異，考慮我院基本承擔(dān)了全省癲癇患兒的診治工作，而熱性驚厥患兒發(fā)作時(shí)可能于就近醫(yī)院診治，未直接就診于我院，影響最終統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

多項(xiàng)研究表明，癲癇持續(xù)狀態(tài)的病因是決定預(yù)后的重要因素，且急性癥狀性病因引起的CSE死亡率相對(duì)較高[16-17]。本研究中398例患兒預(yù)后良好329例(82.7%)，預(yù)后不良69例(17.3%)，其中死亡11例(2.8%)。與相關(guān)研究報(bào)道的預(yù)后不良發(fā)生率(15%～27%)及死亡率(2%～7%)相似[18]。本研究對(duì)CES患兒的多項(xiàng)因素進(jìn)行了單因素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患兒性別、既往有無驚厥史、家族史及外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P>0.05)；預(yù)后不良組患兒中年齡<3歲、驚厥持續(xù)時(shí)間≥60 min、影像學(xué)異常、C反應(yīng)蛋白≥10 mg/L及血糖<3.9 mmol/L或>6.1 mmol/L的比例明顯高于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行多元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示驚厥持續(xù)時(shí)間、影像學(xué)異常、CRP、血糖是CSE患兒預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

張群群等[19]研究表明，年齡是影響癲癇持續(xù)狀態(tài)患兒預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與患兒年齡越小，顱內(nèi)器質(zhì)性病變的原因越多，預(yù)后不良的可能性則更高有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，年齡、體溫不是CSE患兒預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與<3歲為熱性驚厥的高發(fā)年齡，在此年齡段癲癇持續(xù)狀態(tài)患兒中熱性驚厥所占比例較高有關(guān)，尚有待更進(jìn)一步研究。其次，驚厥持續(xù)時(shí)間與患兒預(yù)后有密切關(guān)系，全面性CSE持續(xù)5 min 左右就會(huì)出現(xiàn)腦細(xì)胞代謝的異常，驚厥超過1 h，腦功能就會(huì)出現(xiàn)不可逆的器質(zhì)性損傷，持續(xù)時(shí)間在8～10 h多會(huì)留有不同程度神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，持續(xù)時(shí)間超過10 h則可直接或間接導(dǎo)致死亡[20]。本研究表明，既往有無驚厥史與預(yù)后無相關(guān)性，研究發(fā)現(xiàn)，有癲癇病史的病人預(yù)后相對(duì)較好，而沒有癲癇病史者預(yù)后較差[16-17]。沒有癲癇病史的患兒可能與顱內(nèi)感染、腦血管意外、膿毒血癥、代謝紊亂等造成嚴(yán)重的腦損傷而出現(xiàn)功能殘疾有關(guān)。C反應(yīng)蛋白升高常見于感染性疾病，包括顱內(nèi)感染、膿毒血癥等，而化膿性腦膜炎、膿毒血癥等又是引起預(yù)后不良的常見病因[21]。本研究中頭顱CT和(或)MRI異常提示預(yù)后不良(P<0.05)，同文獻(xiàn)[22]報(bào)道一致。頭顱影像學(xué)的異常，無論是先天發(fā)育異常，還是后天繼發(fā)的改變，都會(huì)造成腦組織及神經(jīng)系統(tǒng)的改變，而神經(jīng)細(xì)胞的永久性決定了損傷后的預(yù)后不良。研究顯示，低血糖與CSE兒童神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生及死亡相關(guān)[23]；而Rathakrishnan等[24]發(fā)現(xiàn)高血糖與成人CSE的不良預(yù)后相關(guān)。

綜上所述，癲癇、熱性驚厥、顱內(nèi)感染是引起兒童CSE常見原因；其病因決定其預(yù)后及再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，驚厥持續(xù)時(shí)間、影像學(xué)異常、C反應(yīng)蛋白及血糖均是CSE患兒預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這些指標(biāo)可早期預(yù)測(cè)CSE患兒的預(yù)后。但本研究為回顧性分析，條件有限，存在一些不足，后續(xù)需設(shè)計(jì)完善的前瞻性隊(duì)列研究，為兒童CSE臨床規(guī)范化診療提供更充足的理論依據(jù)，進(jìn)一步改善CSE患兒的預(yù)后。