胡晶晶，周 偉，彭 杰，張長(zhǎng)江

心臟臨時(shí)起搏在臨床中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛[1-2]。臨床上常常由于電解質(zhì)紊亂、藥物作用及急性心肌梗死等使病人出現(xiàn)心動(dòng)重度過(guò)緩，該類病人往往伴隨著不穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，甚至出現(xiàn)較為危急的癥狀，因此需立即提供心臟臨時(shí)起搏治療，以使病人病情逐漸恢復(fù)穩(wěn)定。臨床常用的起搏方式為常規(guī)電極植入，此操作需要在導(dǎo)管室進(jìn)行，且多數(shù)病人需要經(jīng)靜脈完成心臟起搏，該操作需在X射線穿透可視下將電極引導(dǎo)至特定部位，即使通過(guò)左鎖骨或右鎖骨盲插進(jìn)行電極導(dǎo)入成功率較高，但盲目性、不確定性依然存在，起搏成功時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，如果采用直徑較大的起搏器即使操作相對(duì)簡(jiǎn)便，但相應(yīng)心肌穿孔的概率也大大增加[3-4]。目前，臨床發(fā)展較快的臨時(shí)起搏技術(shù)為球囊漂浮電極導(dǎo)管技術(shù)，該技術(shù)起源于19世紀(jì)70年代，漂浮導(dǎo)管電極材質(zhì)輕細(xì)，因此極小的漂浮力便可從外周靜脈流動(dòng)至右心房進(jìn)而避過(guò)障礙到達(dá)右心室，可針對(duì)右心室完成心臟臨時(shí)起搏[5-6]。20世紀(jì)80年代Lang等首次將漂浮電極導(dǎo)管應(yīng)用于床旁臨時(shí)起搏研究，并證明該技術(shù)與傳統(tǒng)電極相比具有起搏成功時(shí)間較短且操作相對(duì)簡(jiǎn)便、脫位率低等優(yōu)勢(shì)[7]。本研究對(duì)79例嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩病人進(jìn)行回顧性分析，對(duì)比體表心電圖引導(dǎo)下球囊漂浮電極與普通電極心臟臨時(shí)起搏治療心動(dòng)過(guò)緩的臨床作用效果并探討不同電極進(jìn)行心臟臨時(shí)起搏的優(yōu)缺點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月—2019年5月于我院接受治療的心動(dòng)重度過(guò)緩病人79例進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)心臟臨時(shí)起搏電極類型不同分為球囊漂浮電極組(41例)和普通電極組(38例)。球囊漂浮電極組病人由于病情危急無(wú)法搬動(dòng)至導(dǎo)管室因此在床旁體表心電圖引導(dǎo)下進(jìn)行球囊漂浮電極心臟臨時(shí)起搏治療，男25例，女16例；年齡35～77(62.28±6.18)歲；急性心肌梗死12例，心肌炎合并高度房室傳導(dǎo)阻滯9例，Q-T間期延長(zhǎng)綜合征2例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征15例，其他3例；尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速5例，Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯21例，竇房結(jié)傳導(dǎo)阻滯或竇性停搏15例。普通電極組病人在X射線引導(dǎo)下于導(dǎo)管室進(jìn)行普通電極心臟臨時(shí)起搏治療，男23例，女15例；年齡36～79(64.10±6.39)歲；急性心肌梗死13例，心肌炎合并高度房室傳導(dǎo)阻滯4例，Q-T間期延長(zhǎng)綜合征1例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征18例，其他2例；尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速6例，Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯20例，竇房結(jié)傳導(dǎo)阻滯或竇性停搏12例。所有病人及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)心臟聽(tīng)診、體表心電圖或超聲心動(dòng)圖檢查確診為嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩者；接受球囊漂浮電極或普通電極心臟臨時(shí)起搏者[8-9]。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 輕微心動(dòng)過(guò)緩者；接受除球囊漂浮電極或普通電極以外心臟臨時(shí)起搏方式者；合并肝臟、腦血管疾病或精神狀態(tài)異常者；臨床資料不全或中途退出本研究者[10]。

1.3 方法

1.3.1 普通電極植入方法[11-13]選取動(dòng)脈鞘管7 F管徑，采用Seldinger法通過(guò)左鎖骨下靜脈及右頸內(nèi)靜脈路徑植入，具體操作過(guò)程如下：病人平躺于病床上，對(duì)穿刺部位周圍皮膚進(jìn)行消毒，消毒使用濃度為0.5%的聚維碘酮水溶液，然后經(jīng)右股靜脈進(jìn)行穿刺置入鞘管，將普通電極正負(fù)極連接至心臟臨時(shí)起搏器，心臟臨時(shí)起搏器初始電壓設(shè)置為5 V，感知靈敏度設(shè)置為1～2 mV，起搏頻率根據(jù)病人自身情況而定，設(shè)置為>自身心率的10～20次/min，將電極頂端朝向心尖處，緩慢進(jìn)入直至到達(dá)右室心尖部，接通心臟臨時(shí)起搏器，測(cè)量其參數(shù)，當(dāng)閾值<0.4 ms/V，電壓3～6 V，起搏次數(shù)為60次/min左右時(shí)認(rèn)定為穩(wěn)定起搏。然后指導(dǎo)病人翻動(dòng)上半身或反復(fù)咳嗽以檢測(cè)起搏是否穩(wěn)定，如起搏穩(wěn)定則可退出鞘管并對(duì)穿刺部位進(jìn)行縫合，注意縫合過(guò)程需盡可能無(wú)菌操作，防止發(fā)生感染。

1.3.2 球囊漂浮電極植入方法[14-16]選取動(dòng)脈鞘管5 F管徑，采用Seldinger 法通過(guò)左鎖骨下靜脈及右頸內(nèi)靜脈路徑植入，具體操作過(guò)程如下：連接肢體導(dǎo)聯(lián)體表心電圖并實(shí)時(shí)監(jiān)控心電圖各項(xiàng)參數(shù)，病人平躺于病床上，將穿刺部位即右股靜脈進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒，消毒劑選擇濃度為0.5%的聚維酮碘溶液，之后使用1%的利多卡因進(jìn)行局部麻醉，球囊漂浮臨時(shí)起搏器的電極導(dǎo)管尾部與空氣注射裝置相互連接，仔細(xì)檢查連接處，并于操作前對(duì)該裝置的氣密性進(jìn)行檢查，以防充氣過(guò)程發(fā)生危險(xiǎn)。球囊漂浮電極導(dǎo)管的正負(fù)電極與心臟臨時(shí)起搏器相互連接，連接時(shí)注意尾部正負(fù)電極的方向性。準(zhǔn)備工作完成后將心臟臨時(shí)起搏器設(shè)置為開(kāi)啟狀態(tài)，利用鞘管送入頂端球囊，球囊頂端到達(dá)鞘管后，開(kāi)始注入空氣，空氣注入量≤1.2 mL，起搏器頻率根據(jù)病人自身心率而設(shè)定，設(shè)置為>自身心率的10～20次/min即可，于體表心電圖引導(dǎo)下送入球囊漂浮導(dǎo)管。利用心電圖檢測(cè)心室起搏狀態(tài)，心電圖結(jié)果顯示心室出現(xiàn)起搏時(shí)需立即進(jìn)行放氣，并根據(jù)監(jiān)測(cè)調(diào)整電極參數(shù)，以達(dá)到右心室心尖部，此時(shí)需指導(dǎo)病人進(jìn)行深呼吸并稍微翻動(dòng)上半身來(lái)檢查是否存在起搏脫漏現(xiàn)象，如不存在起搏脫漏現(xiàn)象則開(kāi)始進(jìn)行起搏參數(shù)測(cè)定，測(cè)定閾值<0.4 ms/V。如果結(jié)果顯示Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)主波向下，則判定電極頂端位于右心室心尖部；如Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)主波向上，則判定電極頂端位于右心室流出通道處。將心臟臨時(shí)起搏器感知靈敏度調(diào)整為1～3 mV，則起搏設(shè)置為60次/min。心臟臨時(shí)起搏成功后，緩慢抽出空氣然后再適當(dāng)調(diào)整電極參數(shù)直至達(dá)到穩(wěn)定起搏。以上操作全部結(jié)束后，謹(jǐn)慎退出導(dǎo)管鞘并縫合穿刺部位，注意消毒以免發(fā)生感染。

1.4 觀察指標(biāo) 起搏成功時(shí)間、起搏成功率以及留管時(shí)間；電極右室心尖部到位率、電極右室流出道到位率以及導(dǎo)管脫位率；起搏閾值、起搏感知靈敏度；觀察并記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組起搏成功時(shí)間、起搏成功率以及留管時(shí)間比較 與普通電極組比較，球囊漂浮電極組起搏成功時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組起搏成功率、留管時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組起搏成功時(shí)間、起搏成功率以及留管時(shí)間比較

2.2 兩組電極右室心尖部到位率、電極右室流出道到位率及導(dǎo)管脫位率比較 兩組電極右室心尖部到位率和電極右室流出道到位率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與普通電極組比較，球囊漂浮電極組導(dǎo)管脫位率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組電極右室心尖部到位率、電極右室流出道到位率及導(dǎo)管脫位率比較 單位：例(%)

2.3 兩組起搏閾值、起搏感知靈敏度、并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組起搏閾值、起搏感知靈敏度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。球囊漂浮電極組并發(fā)癥發(fā)生率較普通電極組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組起搏閾值、起搏感知靈敏度、并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討 論

心臟臨時(shí)起搏是心動(dòng)重度過(guò)緩病人的常規(guī)臨床治療手段。目前，常見(jiàn)心臟臨時(shí)起搏治療植入電極方式主要為球囊漂浮電極植入與普通電極植入[17-18]。與球囊漂浮電極植入相比，普通電極植入消耗時(shí)間較長(zhǎng)且必須進(jìn)入導(dǎo)管室完成，大大延長(zhǎng)病人接受治療時(shí)間，因此容易錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，另外植入過(guò)程需要在X射線透視下進(jìn)行，人體暴露于射線下可能對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不良影響[19]。球囊漂浮電極植入可進(jìn)行床旁植入，無(wú)須挪動(dòng)病人，可大大縮短病人等待時(shí)間，尤其針對(duì)高危病人，可快速搶救。另外，球囊漂浮電極與普通電極比較，其漂浮性非常好，能夠提高電極植入到位率并減少導(dǎo)管推動(dòng)過(guò)程中產(chǎn)生的阻力，但該漂浮性需借助血流，順流和反流均會(huì)對(duì)植入結(jié)果造成一定的影響，進(jìn)而使脫位率升高[20]。

本研究結(jié)果顯示，與普通電極組比較，球囊漂浮電極組起搏成功時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。球囊漂浮電極組和普通電極組病人起搏成功率分別為97.56%和100.00%，留管時(shí)間分別為(3.22±1.43)d和(3.45±1.25)d，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組電極右室心尖部到位率和電極右室流出道到位率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與普通電極組比較，球囊漂浮電極組導(dǎo)管脫位率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組起搏閾值、起搏感知靈敏度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。球囊漂浮電極組并發(fā)癥發(fā)生率較普通電極組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，球囊漂浮電極的使用可顯著縮短起搏成功時(shí)間且成功率、閾值、感知靈敏度以及到位率與普通電極相似，因此，對(duì)于高危搶救病人采用床旁心電圖引導(dǎo)下球囊漂浮電極心臟臨時(shí)起搏可作為一項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用于嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩病人。