戴璐璐，蔣躍絨，陳可冀

氯吡格雷是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的G蛋白偶聯(lián)P2Y受體12(P2Y12)拮抗劑之一，用于預(yù)防多種動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病[1-2]，作用機(jī)制是其活性代謝產(chǎn)物不可逆性結(jié)合血小板膜表面的二磷酸腺苷(ADP)受體P2Y12，抑制ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物的活化，從而抑制血小板的活化、聚集[3]。然而，使用氯吡格雷病人的抗血小板作用卻不一致，抗血小板反應(yīng)的個(gè)體間變異性較高[4]。目前，對(duì)氯吡格雷抵抗(clopidogrel resistance，CR)主要從實(shí)驗(yàn)室及臨床兩方面定義[5]：實(shí)驗(yàn)室抵抗是指通過實(shí)驗(yàn)室測(cè)定發(fā)現(xiàn)氯吡格雷并未有效抑制血小板聚集；臨床抵抗是指部分病人在標(biāo)準(zhǔn)劑量的氯吡格雷治療期間仍會(huì)發(fā)生新的血管事件。研究報(bào)道，CR發(fā)生率因地區(qū)和種族不同而異，西方國家的CR發(fā)生率為5%～44%，而亞洲人群的CR發(fā)生率可能高達(dá)20%～65%[6-7]。因此，尋求有效治療方案改善CR，對(duì)于減少不良心血管事件的發(fā)生有重要意義。

目前，西醫(yī)對(duì)于CR的處理方案多是增加氯吡格雷用量，改用或加用普拉格雷、替格瑞洛、坎格雷洛等新型P2Y12受體拮抗劑[8]。近年來，臨床上對(duì)活血化瘀中藥治療CR進(jìn)行了若干研究，取得了一定的成果，但仍缺乏多中心、大樣本、高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)對(duì)其療效進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。本研究采用循證醫(yī)學(xué)方法，整合目前相關(guān)研究成果，提取數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，對(duì)活血化瘀中藥治療CR的療效進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以期為臨床選用活血化瘀中藥治療CR提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源及檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Data)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、PubMed、the Cochrane Library、Web of Science 和EMbase，同時(shí)為降低漏檢率，人工檢索納入文獻(xiàn)中的參考文獻(xiàn)，查尋相關(guān)文獻(xiàn)，盡可能補(bǔ)充納入研究。中文檢索詞包括：“活血”“化瘀”“中醫(yī)”“中藥”“氯吡格雷抵抗”“氯吡格雷低反應(yīng)”“氯吡格雷”“高血小板反應(yīng)性”“血小板高反應(yīng)性”“高殘余血小板反應(yīng)性”“殘余血小板高反應(yīng)性”。英文檢索詞包括：“clopidogrel resistance”“clopidogrel low response”“clopidogrel low responsiveness”“l(fā)ow clopidogrel response”“l(fā)ow clopidogrel responsiveness”“high on-clopidogrel platelet reactivity”“clopidogrel”“high platelet reactivity”“high residual platelet reactivity”“high on-treatment platelet reactivity”“medicine，Chinese traditional”“traditional Chinese medicine”“traditional medicine，Chinese”“Chinese traditional medicine”“Chinese medicine，traditional”“Chinese medicine”“Chinese herbal medicine”“traditional herbal medicine”。檢索采用主題詞及自由詞相結(jié)合的方式，利用布爾邏輯算符將檢索詞進(jìn)行組配以全面檢索文獻(xiàn)。檢索時(shí)限為建庫至2021年5月15日，語種不限。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類型 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)

1.2.2 研究對(duì)象 CR病人，符合以下任意1條均判定為CR：①服用氯吡格雷24 h后使用ADP(5 μmol/L)做誘導(dǎo)劑，基線水平與用藥后血小板聚集率的絕對(duì)差值≤10%，血小板聚集抑制率(△A)=治療前血小板聚集率-治療后血小板聚集率，△A≤10%(包括負(fù)值)時(shí)認(rèn)為存在CR[9]；②服用氯吡格雷4 h后ADP(5 μmol/L和20 μmol/L)誘導(dǎo)的血小板聚集抑制率較基線值超過30%為正常反應(yīng)，10%～29%為半反應(yīng)，<10%為CR[10]。

1.2.3 干預(yù)措施 試驗(yàn)組CR病人接受氯吡格雷聯(lián)合活血化瘀中藥治療，對(duì)照組CR病人采用氯吡格雷治療。

1.2.4 結(jié)局指標(biāo) 光比濁法測(cè)定ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率、不良反應(yīng)。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①二次文獻(xiàn)，如系統(tǒng)評(píng)價(jià)、綜述、Meta分析等；②非RCT(病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究、橫斷面研究、病例報(bào)道等)；③動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、藥理學(xué)研究報(bào)告；④無法獲取全文的文獻(xiàn)；⑤無相關(guān)結(jié)局指標(biāo)；⑥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不明確；⑦重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)(重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)僅納入質(zhì)量最好的一篇)；⑧文獻(xiàn)資料、數(shù)據(jù)不全且可靠性差的文獻(xiàn)。

1.4 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 兩位研究者根據(jù)Cochrane Reviewer′s Handbook(version 5.1)[11]的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，如意見存在分歧，由雙方討論協(xié)商達(dá)成一致，若難以達(dá)成一致，則由第3名研究者協(xié)助判斷。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括以下幾方面：隨機(jī)序列的產(chǎn)生，分配隱藏，對(duì)病人和研究者設(shè)盲，對(duì)結(jié)果評(píng)估者設(shè)盲，結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性，選擇性報(bào)告研究結(jié)果，其他偏倚來源。

1.5 資料提取 兩位研究者用Excel對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)獨(dú)立進(jìn)行資料提取并交叉核對(duì)數(shù)據(jù)，不一致的數(shù)據(jù)應(yīng)仔細(xì)核查原始文獻(xiàn)以及雙方討論解決，缺少的數(shù)據(jù)需通過郵件、寫信等方式與原作者取得聯(lián)系予以補(bǔ)充，若仍無法獲取相關(guān)數(shù)據(jù)，則剔除該文獻(xiàn)。需要提取的資料包括每篇文獻(xiàn)的第一作者、發(fā)表年份、疾病類型、樣本量及平均年齡、中藥及給藥途徑、氯吡格雷劑量、療程、結(jié)局指標(biāo)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 ①異質(zhì)性檢驗(yàn)：納入研究結(jié)果間異質(zhì)性采用Q檢驗(yàn)結(jié)合I2進(jìn)行判斷。當(dāng)Q檢驗(yàn)的P≥0.1且I2<50%時(shí)，認(rèn)為研究間不存在明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型(fixed effects model，F(xiàn)EM)，統(tǒng)計(jì)方法主要是Peto法；當(dāng)Q檢驗(yàn)的P<0.1且I2≥50%時(shí)，提示存在明顯異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型(random effects models，REM)，統(tǒng)計(jì)方法主要是DerSimonian-Laird。②效應(yīng)量合并：采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.4軟件進(jìn)行Meta分析，對(duì)血小板聚集率的MD值及95%置信區(qū)間(95%confidence intervals，95%CI)進(jìn)行定量合并。③敏感性分析：通過改變效應(yīng)模型逐一剔除納入文獻(xiàn)，對(duì)納入文獻(xiàn)行敏感性分析，以評(píng)估合并結(jié)果的穩(wěn)定性。④亞組分析：通過亞組分析來探討研究特征對(duì)結(jié)局指標(biāo)的影響。⑤發(fā)表偏倚的判斷：對(duì)指標(biāo)納入文獻(xiàn)數(shù)≥5 篇分析結(jié)果，采用“漏斗圖”(funnel plot)分析是否存在潛在的發(fā)表偏倚，如果各研究漏斗圖分布比較集中且對(duì)稱，表明發(fā)表偏倚得到有效控制。⑥以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程及篩選結(jié)果 根據(jù)檢索策略共獲得相關(guān)文獻(xiàn)801篇，其中中文文獻(xiàn)719篇，英文文獻(xiàn)82篇。采用NoteExpress 3.2剔除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余文獻(xiàn)641篇，閱讀文獻(xiàn)題目及摘要初篩后剔除文獻(xiàn)621篇，對(duì)剩下可能符合入選標(biāo)準(zhǔn)的20篇文獻(xiàn)進(jìn)一步閱讀全文，并嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)再次進(jìn)行篩選，最終共納入文獻(xiàn)7篇。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 共納入7篇中文文獻(xiàn)[12-18]，均為RCT，時(shí)間跨度為9年(2010年—2018年)。各研究的樣本量58～131例，受試者均為中老年人，總計(jì)557例，試驗(yàn)組283例，對(duì)照組274例。納入分析的5篇文獻(xiàn)[12-16]中CR病人的疾病類型為急性冠脈綜合征，1篇[17]疾病類型為急性腦梗死，1篇[18]未說明疾病類型。7篇文獻(xiàn)的中藥給藥途徑均為口服。6篇文獻(xiàn)[12-13，15-18]中氯吡格雷劑量為75 mg/d，僅1篇[14]為150 mg/d。3篇文獻(xiàn)[12-13，16]療程為7 d，3篇[15，17-18]為14 d，1篇[14]為30 d。納入文獻(xiàn)的一般特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

2.3 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 在納入的7篇文獻(xiàn)中，僅1篇文獻(xiàn)[12]明確采用了隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行隨機(jī)分組，其余6篇文獻(xiàn)[13-18]均只提及了隨機(jī)，未具體說明隨機(jī)方法。7篇文獻(xiàn)均未描述分配隱藏的方法且均未對(duì)是否實(shí)施盲法進(jìn)行說明。7篇文獻(xiàn)結(jié)局指標(biāo)均完整且不存在選擇性報(bào)道。納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)見圖2、圖3。

圖2 納入研究文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)偏倚百分比圖

圖3 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

2.4 血小板聚集率的Meta分析結(jié)果 納入分析的7項(xiàng)研究均報(bào)道了血小板聚集率，各項(xiàng)研究中試驗(yàn)組的中藥干預(yù)措施分別為麝香保心丸、通心絡(luò)膠囊、消栓腸溶膠囊、腦心通膠囊、復(fù)方川芎嗪膠囊、麝香保心丸、復(fù)方丹參滴丸。經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=0%<50%，且Q檢驗(yàn)的P=0.67>0.10，提示納入文獻(xiàn)間異質(zhì)性較低，因此，對(duì)該7篇文獻(xiàn)采用固定效應(yīng)合并效應(yīng)量分析。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組病人血小板聚集率降低程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-7.57，95%CI(-8.45，-6.69)，P<0.000 01]。詳見圖4。

圖4 兩組血小板聚集率比較的森林圖

2.5 敏感性分析結(jié)果 為了保證研究結(jié)果的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性，繼續(xù)進(jìn)行敏感性分析。通過改變效應(yīng)模型、逐一刪除文獻(xiàn)，對(duì)納入研究的7篇文獻(xiàn)行敏感性分析，結(jié)果提示無任何一篇文獻(xiàn)對(duì)本次Meta分析的結(jié)果造成很大的干擾，且改變效應(yīng)模型后Meta分析結(jié)果保持不變，說明研究結(jié)果較為穩(wěn)健可靠。

2.6 血小板聚集率的亞組分析 根據(jù)最可能影響結(jié)局指標(biāo)的研究特征，即不同的療程進(jìn)行亞組分析。將7項(xiàng)研究分成2個(gè)亞組(療程<14 d與療程≥14 d)，其中3項(xiàng)研究[12-13，16]中活血化瘀中藥治療氯吡格雷抵抗的療程<14 d；4項(xiàng)研究[14-15，17-18]療程≥14 d。亞組分析結(jié)果顯示，活血化瘀中藥治療CR療程<14 d[MD=-7.14，95%CI(-8.14，-6.14)，P<0.000 01]及療程≥14 d[MD=-9.07，95%CI(-10.94，-7.20)，P<0.000 01]的血小板聚集率均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見圖5。

圖5 血小板聚集率亞組分析的森林圖

2.7 納入研究的發(fā)表偏倚評(píng)價(jià) 采用漏斗圖對(duì)納入的7篇文獻(xiàn)是否存在發(fā)表偏倚進(jìn)行分析，結(jié)果顯示各研究的效應(yīng)點(diǎn)分布不對(duì)稱，左邊多于右邊，提示存在一定程度的發(fā)表偏倚，考慮可能與納入研究的數(shù)量較少有關(guān)(見圖6)。

圖6 納入研究發(fā)表偏倚漏斗圖

2.8 不良反應(yīng) 納入的7項(xiàng)研究中，5項(xiàng)研究未報(bào)告不良反應(yīng)，僅2項(xiàng)研究報(bào)告了不良反應(yīng)。1項(xiàng)研究[14]中試驗(yàn)組與對(duì)照組各發(fā)生小出血事件1例，另1項(xiàng)研究[17]中試驗(yàn)組肝功能輕度異常1例(丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶78 U/L)，輕度血小板減少1例(血小板計(jì)數(shù)98×109/L)。

3 討 論

本研究共納入RCT 7篇，涉及CR病人557例，結(jié)果表明，活血化瘀中藥可有效降低血小板聚集率，改善CR；亞組分析結(jié)果提示活血化瘀中藥干預(yù)CR療程的不同對(duì)降低血小板聚集率可能有一定影響，本研究中療程≥14 d時(shí)血小板聚集率改善較為明顯。

CR的發(fā)生與多種因素相關(guān)[19-21]，藥物依從性差、吸收較差、代謝增快等可導(dǎo)致其生物利用度低；與脂溶性他汀類藥物、質(zhì)子泵抑制劑、二氫吡啶鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物的相互作用；通過替代途徑活化血小板、ADP釋放增加、P2Y12受體數(shù)目的上調(diào)等引起血小板聚集通路的激活；基因多態(tài)性如受體相關(guān)基因P2Y12，代謝酶相關(guān)基因CYP2C19、CYP2C9、CYP1A2、CYP3A4、CYP2B6、PON1及轉(zhuǎn)運(yùn)體相關(guān)基因ABCB1，以及其他因素如女性、肥胖、2型糖尿病、運(yùn)動(dòng)或壓力致兒茶酚胺激增等。目前，西醫(yī)對(duì)于CR的處理多通過增加氯吡格雷劑量，改用或者加用普拉格雷、替格瑞洛、阿司匹林、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑等其他抗血小板藥物，然而這些措施存在一些弊端，已有研究顯示，與常規(guī)治療策略相比，接受調(diào)整后的抗血小板治療方案，病人的死亡、出血或缺血事件的綜合發(fā)生率可能會(huì)增加[22-23]。

活血化瘀中藥用于干預(yù)CR具有多成分、多靶點(diǎn)、協(xié)同作用的優(yōu)勢(shì)。研究發(fā)現(xiàn)，活血化瘀中藥有效成分如川芎嗪可通過抑制ADP誘導(dǎo)的抑制蛋白激酶B(Akt)磷酸化，抑制血小板活化[24]，可抑制細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶5(ERK5)/P70核糖體蛋白S6激酶(P70S6K)/Rac相關(guān)C3內(nèi)毒毒素底物1(Rac1)信號(hào)通路，抑制血小板聚集、黏附與釋放[25]；三七總皂苷可降低環(huán)氧合酶(COX)-1、COX-2含量，抑制血栓素A2(TXA2)合成發(fā)揮抗血小板聚集作用[26]，可誘導(dǎo)過氧化物酶體增殖物激活受體-γ(PPAR-γ)及其下游磷脂酰肌醇3激酶(PI3K)/Akt/一氧化氮合酶(eNOS)通路，抑制凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集[27]；赤芍801可阻抑COX活性，阻斷TXA2生成，發(fā)揮抗血小板聚集的作用[28]；阿魏酸在體內(nèi)血栓刺激的血小板活化中可降低αⅡbβ3的表達(dá)和Akt的磷酸化[29]；丹參素高度選擇性抑制COX-2，且使TXA2/前列環(huán)素(PGI2)平衡正?；?，發(fā)揮抗血栓形成和抗血小板聚集的作用[30]；也可能通過干擾血小板ERp57與αⅡbβ3蛋白之間的相互作用，從而抑制凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集[31]；丹酚酸B抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，通過調(diào)節(jié)核因子-κB(NF-κB)/Jun氨基末端激酶(JNK)/p38 絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)信號(hào)通路顯著降低血栓形成的機(jī)率[32]；紅花提取物主要從ADP受體轉(zhuǎn)導(dǎo)和血小板膜上PAC-1糖蛋白的表達(dá)、鈣離子活化以及ADP對(duì)細(xì)胞內(nèi)血小板中環(huán)磷酸腺苷(cAMP)、花生四烯酸(AA)和TXA2含量的調(diào)節(jié)方面抑制血小板聚集[33]。從上述研究結(jié)果可以推測(cè)，活血化瘀中藥可能從以上多個(gè)途徑改善氯CR。

納入的7篇文獻(xiàn)時(shí)間跨度從2010年—2018年，說明近年來已有越來越多研究者開始關(guān)注活血化瘀中藥治療CR。本研究客觀評(píng)價(jià)活血化瘀中藥治療CR的療效，但也存在以下不足：①由于目前中藥治療CR的研究較少，僅7篇中文文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)，且樣本量較少，存在一定的發(fā)表偏倚。②納入文獻(xiàn)中僅1篇提到隨機(jī)序列產(chǎn)生方法，其余6篇沒有描述隨機(jī)方法，7篇文獻(xiàn)均未對(duì)分配隱藏及盲法進(jìn)行說明，研究結(jié)果可能存在選擇偏倚。③大部分研究療程較短，最長(zhǎng)療程為30 d，且觀察指標(biāo)僅關(guān)注血小板聚集率或血小板聚集抑制率，未涉及心血管終點(diǎn)事件?？紤]到中醫(yī)藥發(fā)揮作用的時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，并且亞組分析結(jié)果也提示療程長(zhǎng)短可能會(huì)影響中藥治療CR的療效，故未來有必要開展相關(guān)研究，延長(zhǎng)藥物療程，進(jìn)一步探索中藥對(duì)CR及預(yù)后的影響，使中醫(yī)藥發(fā)揮更精準(zhǔn)的療效。④本研究為二次研究，無法控制原始研究的質(zhì)量，鑒于納入研究數(shù)量有限且質(zhì)量不高，本研究結(jié)論有待未來通過多中心、大樣本、高質(zhì)量的RCT進(jìn)一步驗(yàn)證和支持。