杜玥玥，馮 霞，張曉麗

1.甘肅中醫(yī)藥大學護理學院，甘肅 730000；2.中國人民解放軍聯勤保障部隊第九四〇醫(yī)院

前列腺癌是全球男性最常見的第二大癌癥[1-3]。據統(tǒng)計數據，前列腺癌發(fā)病率位居全球男性腫瘤第2位，死亡率位居第5位，在歐美國家男性中分別居首位和第3位，在我國男性中分別居第6位和第7位[4]。近年來，由于人口老齡化加劇、生活方式及飲食習慣的改變，我國前列腺癌的發(fā)病率呈上升趨勢[5]。根治性切除術是局限性前列腺癌最主要的治療方式，已經被廣泛應用于臨床實踐中，但該術式會不可避免地造成肌源性和(或)神經源性尿道括約肌的損傷，尿失禁是術后病人最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為2%～60%，對前列腺癌病人的生活質量造成嚴重影響[6]。據研究報道，有效的康復訓練(盆底肌訓練、膀胱訓練等)可促進前列腺癌根治術后尿失禁的恢復，改善病人的生活質量[7]。但術后尿失禁的恢復受到訓練方法的正確性、病人病情、病人訓練依從性等多方面因素的影響[8-9]。尤其是病人出院后的護理監(jiān)管力度下降，病人缺乏鍛煉動機，康復鍛煉依從性差，病人的尿失禁癥狀未得到有效改善，嚴重影響病人的生活質量[10]。了解前列腺癌根治術后尿失禁病人居家康復鍛煉的動機和原因，可以提高病人居家鍛煉依從性[11]，增強其鍛煉的有效性，從而促進其盡快恢復控尿功能，提高其生活質量。目前的研究多聚焦于某種康復訓練方式對于已發(fā)生前列腺癌根治術后尿失禁的效果分析，缺乏對其鍛煉動機的深入分析。因此，本研究將采用質性研究中的描述性現象學研究方法，對前列腺癌根治術后尿失禁病人進行深度訪談，旨在深入挖掘其進行居家康復鍛煉的動機，以期為提高前列腺癌根治術后尿失禁病人生活質量提供建議及依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法，選取2021年9月—2022年3月于甘肅省5所三級甲等醫(yī)院泌尿外科門診就診的前列腺癌根治術后尿失禁病人為研究對象。納入標準：①參照2020年歐洲泌尿外科學會(European Association of Urology,EAU)前列腺癌管理指南中的診斷標準，明確診斷為局限性前列腺癌的病人[12]；②符合尿失禁診斷標準[13]；③年齡<80歲；④病人術前無尿失禁；⑤知情同意，具有正常的語言表達能力和溝通能力，自愿參與本研究。排除標準：①有嚴重精神疾病、聽力障礙，無法配合研究；②合并嚴重的心、腎、腦及骨關節(jié)疾病者；③經尿動力學檢查尿道括約肌功能完全喪失者。為提高訪談對象的代表性,根據差異最大化原則，選擇樣本時充分考慮年齡、婚姻狀態(tài)、居住地、文化程度等因素，納入多樣化的訪談對象。樣本量以訪談資料飽和為依據，并在飽和后再增加3例或4例訪談對象以確保訪談內容無遺漏信息，最終訪談了20例前列腺癌根治術后尿失禁病人。研究對象一般資料見表1。本研究經過醫(yī)院倫理委員會審查批準。

表1 訪談對象的一般資料(n=20)

1.2 研究方法

1.2.1 制訂訪談提綱

以健康行動過程取向理論[14]為指導，根據文獻回顧及研究目的制定訪談提綱，通過預訪談2例前列腺癌根治術后尿失禁病人對訪談提綱不斷進行修改，并請經過質性研究培訓的專業(yè)人員對最終訪談提綱的可行性進行驗證。最終確定的訪談提綱包括如下問題：①您知道尿失禁是怎么發(fā)生的嗎；②在居家康復鍛煉期間，你有什么樣的感受；③醫(yī)護人員有為您制定居家鍛煉計劃嗎？您覺得是否合理，您現在鍛煉嗎，鍛煉效果怎么樣；④醫(yī)護人員有沒有進行隨訪，您對此有什么看法；⑤您進行康復鍛煉的動力是什么；⑥在鍛煉過程中有沒有發(fā)現什么問題？您是如何應對的？

1.2.2 資料收集方法

由研究者本人對前列腺癌根治術后尿失禁病人進行個人深度訪談，采用半結構式訪談法收集資料。訪談前知情同意受訪者，并告知其研究目的與方法。約定合適的時間，訪談時間由病人自愿選擇，選擇安靜的環(huán)境進行訪談。2名經過專業(yè)質性訪談的研究人員參照訪談提綱進行訪談，1人進行提問，另外1人補充記錄。每次訪談時間為30～60 min，經受訪者同意后進行現場筆錄和錄音，訪談時可靈活調整訪談提綱順序，避免誘導性提問。訪談過程中注意受訪者表情、動作、神態(tài)等非語言性行為,當訪談中無新信息出現時則停止訪談。

1.2.3 資料分析方法

每次訪談結束后24 h內研究小組成員反復聽取錄音，將其轉化為文字，2人溝通核對，將訪談整理結果返還給受訪者確認，以確認訪談者的理解，保證研究的準確性。對訪談資料進行詳細標記、保存及備份。采用Colaizzi的現象學資料分析方法進行逐句分析，雙人核對，提取有研究意義的陳述，請教質性研究專家把控思路并提煉歸納主題，以保證研究的有效性。在此過程中注意語句停頓、沉默等非語言性信息。

2 結果

2.1 主題1：積極鍛煉動機

2.1.1 感知到生活質量降低

2.1.1.1 感知到睡眠質量不佳

由于病人夜間小便頻繁，使得病人睡眠質量變差，精神不濟，病人愿意聽從醫(yī)生的安排，堅持鍛煉。P2:“自從術后出現尿失禁，我比較懶惰，不聽從醫(yī)生的建議，鍛煉得少。但是，我發(fā)現尿失禁使我睡眠特別不好，夜里2～3 h醒來1次，特別影響我的睡眠。這使得我白天特別困(病人焦躁)，我得改變這種狀態(tài)”。P6：“我的睡眠一點也不連續(xù)，晚上要醒來5次或6次解小便，我不得不聽醫(yī)生的安排做凱格爾運動”。P10：“我本身睡眠淺，夜里又出現漏尿，基本后半夜能醒到天亮，這搞得我精神狀態(tài)特別不好，幸好醫(yī)生為我制定了鍛煉計劃，我覺得效果還不錯，好多了”。

2.1.1.2 感知到飲水受限

病人擔心多飲水會導致尿液增多，尿流不止，頻繁更換尿墊，甚至影響病人外出。因此，病人愿意鍛煉。P4：“如果我不鍛煉的話，尿失禁就一直困擾我，我在家不敢多喝水，不然尿墊得頻繁更換”。P9:“我出門前幾乎不敢喝水，怕小便流出來，要是濕了褲子，多不好意思，所以說還是要堅持鍛煉” P11：“我術前每天喝2 000 mL以上的水，現在在家不敢喝水，怕尿液一直流出來，女兒說這樣下去不行，尿失禁還沒恢復，要是出現結石可咋整，讓我跟著視頻做盆底肌鍛煉”。

2.1.1.3 感知到親情疏離

病人感知到尿液氣味難聞，使得家庭關系變淡，迫使病人不得不鍛煉。P5：“我孫子現在都不讓我抱他，他說我難聞(難過)，怎么就得了這樣的病(嘆氣)，醫(yī)生說尿失禁可以通過鍛煉逐漸恢復，我得鍛煉起來，不然孫子可就不認我了(苦笑)”。P12：“我老伴本來愛干凈，現在我身上味道大，他有時也會念叨，不得不鍛煉哪”。P16：“本來和兒媳婦關系緊張，現在又常漏尿，搞得房間里一股尿味，再不鍛煉就進養(yǎng)老院了”。

2.1.1.4 感知到經濟不足

病人因為尿失禁需要購買尿墊、紙尿褲等用品，其花銷開支變大，出于此等考慮，病人表示需抓緊鍛煉。P7：“先別的不說，光紙尿褲、尿墊我了花不少的錢，本來我家境也不富裕，去門診復查還要花錢，簡直就是雪上加霜，得趕緊鍛煉好起來”。P15：“我是老農民，因為做手術花了不少錢，現在又要買紙尿褲，你說多費錢啊，現在希望聽從醫(yī)生的指導，多做盆底肌鍛煉，趕緊好起來。”P18:“1包紙尿褲得花30塊錢，而且只能用1周，還是挺費的”。

2.1.2 感知到鍛煉益處

2.1.2.1 感知到鍛煉效果明顯

病人感知到在按照醫(yī)生制定的計劃鍛煉后，效果明顯，病人愿意堅持鍛煉。P3：“我在按照醫(yī)生的建議做凱格爾運動，每天3次，每周至少3天以上，我堅持了2周左右，進步很大，以前幾乎天天用紙尿褲，現在偶爾用，我覺得再鍛煉幾周我就完全好了”。P6：“醫(yī)生為我制定的計劃挺適合我的，我現在堅持鍛煉，效果還不錯，尿失禁沒有以前那么嚴重了”。P14：“我尿失禁也不嚴重，按計劃鍛煉了1個月，現在幾乎好了”。

2.1.2.2 感知到毅力增強

對病人而言，一直堅持鍛煉是一個很大的挑戰(zhàn)，在鍛煉過程中，不斷堅持鍛煉使病人毅力增強，并且部分病人也表示會對其以后的生活有所幫助。P5:“我覺得在鍛煉的過程中培養(yǎng)了我的毅力，我之前很沒有耐心做好一件事，我想這對我以后生活會有很大幫助”。P8：“有段時間因為我感冒渾身難受，便停止了鍛煉，后來感冒好了，有點懶惰，但是又覺得不能前功盡棄，我又鍛煉起來了”。

2.1.2.3 感知到收獲知識

促進病人對尿失禁發(fā)生機制及對癥治療的正確認知能從思想上、行動上鞭策病人，并且病人由此收獲新知識，增強鍛煉動機。P1：“醫(yī)生和護士們講解尿失禁是在做手術時損傷到神經和肌肉而導致的，我兒子上網查了查，這種情況可以通過鍛煉而恢復”。P9：“之前一直聽誰誰誰憋不住尿，但是不知道是什么原因，這次通過醫(yī)生的講解，我才明白其中的緣由，這更堅定了我鍛煉的決心”。P13：“我的主治大夫說運動不僅能治療尿失禁，還能提高我這種疾病(前列腺癌)的生存周期”。

2.1.3 得到社會支持

2.1.3.1 得到家人支持和鼓勵

家人是病人最重要的精神支柱，病人可以從家人身上汲取力量，改變其鍛煉動機。P7：“我很感動老伴不離不棄，雖然我們倆打了一輩子鐵(吵架)，但是在我術后，她一直陪伴在我身邊并幫助我做鍛煉，我哪里做得不對她會矯正，心里暖暖的”。P8：“剛開始鍛煉的時候，我很沒有耐心，老伴走得早，我年齡也大了，覺得活夠了，不想鍛煉，早點死了算了，不要拖累兒女們，每次我這樣說，女兒總是制止我，監(jiān)督我鍛煉，現在好多了”。P15：“我覺得醫(yī)生制定的鍛煉計劃還不夠，我本身也很喜歡運動，兒子會帶我去康復中心做鍛煉”。

2.1.3.2 得到醫(yī)護人員的關懷

醫(yī)護人員給予病人更多關注和人文關懷會增加病人積極主動性，病人鍛煉動機更為強烈。P3：“我想特別感謝我的主治醫(yī)生和責任護士，給我詳細地制定了鍛煉計劃，我有不明白的地方，還不厭其煩給我講解”。P14：“每次去門診復查，醫(yī)生都會問我尿失禁有沒有改善及我鍛煉情況執(zhí)行如何，這讓我堅持鍛煉，不敢松懈”。P16：“護士們還都挺負責的，他們會經常打電話隨訪，詢問有沒有堅持鍛煉”。

2.1.3.3 得到同伴給予的正能量

同伴支持對前列腺癌根治術后尿失禁病人控尿功能恢復發(fā)揮著重要作用，同伴之間相互聯系不僅能延續(xù)友誼，還可以傳遞正能量，分享成功經驗，促進鍛煉。P2：“護士給我們拉了微信群，群里有的病友尿失禁恢復得快，他會分享自己的成功經驗，這讓我信心倍增，堅持不懈地鍛煉”。P13：“在住院期間，我和旁邊病床的病友相處得比較愉快，出院后也常聯系，也會詢問對方病情恢復得怎么樣了，會相互加油打氣，共同進步”。

2.2 主題2：消極鍛煉動機

2.2.1 煩躁

在居家鍛煉過程中，部分病人由于急切地想恢復控尿功能，產生很大的心理壓力，病人會出現急躁情緒，并對鍛煉產生消極影響。P11：“我最近比較急躁，比如做盆底肌訓練，女兒叫我多做幾組，我就感到煩，甚至會發(fā)脾氣”。P17：“我?guī)缀趺刻於甲龈靥峒∮柧?，但是感覺效果一般，和出院時差不多，我就有點急躁，考慮要不要堅持下去”。P19：“我尿失禁本來就嚴重，在家鍛煉了2個月，尿失禁還沒好，醫(yī)生說1年后尿失禁還存在，以后會成為永久性尿失禁，想到這，我就特別煩躁，都不想鍛煉了”。

2.2.2 情緒低落

面對尿失禁帶來的異味、周圍人的目光及與同齡健康人相比較，病人表現出失落感，并喪失鍛煉動機。P9：“我現在每天帶著紙尿褲，特別不方便，而且身上有股尿騷味，不敢去人多的地方，沒有心情鍛煉”。P15：“我現在情緒很低落，雖說醫(yī)生交代了術后會有尿失禁這種情況，但是沒想到這么嚴重，對我打擊還是比較大的，最近我總是悶悶不樂，提不起精神鍛煉”。P18：“上次老朋友來家里看我，正好我在家做盆底肌鍛煉，他問我怎么了，我就告訴了他我的情況，他也安慰了我，但是他走后我心情很不好，我們倆同一年的，可如今我?guī)狭思埬蜓?，瞬間不想鍛煉了”。

2.2.3 知識缺乏

病人的鍛煉方式不當可導致其鍛煉效果不佳，病人容易懈怠。P0：“我不太清楚尿失禁是如何發(fā)生的，有啥事都是醫(yī)生交代給我兒子，我兒子教了我很多鍛煉方法，我照做了幾天不咋管用就放棄了，我兒子說復診的時候問問醫(yī)生”。P20:“我不知道提肛肌訓練方法對不對，自從鍛煉后我都便秘了，先停止鍛煉一段時間吧”。

2.2.4 熱情減退

病人會因為尿失禁癥狀好轉而放松鍛煉，未意識到多鍛煉可以縮短控尿恢復時長。P17：“我做盆底肌鍛煉有3周了，尿失禁好多了，現在有點松懈，沒有以前那么上心了”P19：“自從上次去門診復查，醫(yī)生說我恢復得還不錯，我就沒有以前那么用心練了”。P20：“我這都快好了，現在沒有按照醫(yī)生說的去鍛煉，出現漏尿才想起去鍛煉”。

3 討論

3.1 提前告知病人生活質量降低的風險，提高其鍛煉依從性

本研究結果表示，提高生活質量是前列腺癌根治術后尿失禁病人最主要的鍛煉動機，大部分病人表示尿失禁出現后生活質量降低，包括睡眠質量不佳、飲水受限、親情疏離、經濟不足。根據保護動機理論，病人如果意識到疾病帶來的危害，包括對生活質量的危害，病人會愿意改變危險行為方式，采取積極的健康行為方式(如經常鍛煉、定期體檢等)及遵醫(yī)行為。相關研究表明，夜間頻繁漏尿使病人睡眠中斷次數增加，病人醒后難以入眠影響正常睡眠[15]。一項研究針對尿失禁的成本效益進行分析，研究表明由于尿失禁時病人使用尿墊或尿失禁所造成的相關性皮炎都會給病人帶來經濟損失[16]。因此，醫(yī)護人員應加強對出院的病人的健康宣教，可舉例佐證，讓病人意識到尿失禁有使生活質量降低的風險，盡早遵從醫(yī)囑進行鍛煉，提高其訓練依從性，防患于未然，以提高其生活質量。

3.2 增強病人的鍛煉獲益感，激發(fā)其鍛煉動力

本研究發(fā)現，前列腺癌根治術后尿失禁病人在鍛煉過程中不僅感受到鍛煉效果明顯，還從中額外感知到毅力增強及收獲新知識，病人獲益感明顯，病人鍛煉動機增強。疾病獲益感是從積極心理學的角度出發(fā)，其不僅強調疾病所帶來的消極影響，也逐漸發(fā)現個體能從疾病或創(chuàng)傷等消極生活事件中感受到個人、社會及心理的積極體驗[17]。黃娜等[2]研究表明，糖尿病孕婦感受到通過運動干預可以降低血糖并體會到保持身材，促進順產等其他好處，會更愿意堅持繼續(xù)鍛煉。Wessels等[18]研究表明，鍛煉效果會對病人產生積極影響，病人鍛煉動機增強。李琳璨[19]對肺移植受者院外康復運動依從性及其影響因素進行調查，結果顯示病人感知到鍛煉益處越高，其更愿意康復鍛煉?；谝陨涎芯考敖Y合本研究結果，針對前列腺癌根治術后尿失禁的病人，臨床工作人員可以通過定期打電話、微信等途徑進行隨訪，督促病人進行鍛煉。并與病人多交流溝通，適時給予回應并鼓勵病人，增強其鍛煉益處感知，降低其鍛煉障礙感知，激發(fā)病人繼續(xù)鍛煉的動力。

3.3 增加社會支持力量，營造良好的鍛煉氛圍

家人、醫(yī)護人員、同伴是前列腺癌根治術后尿失禁病人重要的鍛煉支持力量。病人可以從家人身上得到支持和鼓勵，增強其鍛煉動機。一項針對大學生群體的調查表明，父母支持對增強其鍛煉動機起到顯著的正向調節(jié)作用[20]。醫(yī)護人員的關注和監(jiān)督有助于增強病人的鍛煉動機，提高其鍛煉依從性。薄海欣等[21]以壓力性尿失禁病人為研究對象，探究延續(xù)性護理模式對其盆底肌康復居家治療中的應用效果，研究表明醫(yī)護人員對盆底肌康復居家治療的壓力性尿失禁病人實施有計劃的延續(xù)性護理,可以增強病人鍛煉動機，提高尿失禁病人盆底肌功能鍛煉的依從性,并保持和強化尿失禁的臨床治療效果。一項定性研究以同種異體骨髓移植病人為研究對象，探究其鍛煉態(tài)度，研究表明以小組為基礎的鍛煉可以為病人提供同伴支持，有助于增強同種異體骨髓移植病人的鍛煉動機[22]。同伴支持不局限于院內，還可以延續(xù)到院外。閔靜亞等[23]探討同伴支持對腦卒中病人康復鍛煉依從性和負性情緒的干預效果，結果顯示，病友之間的支持更容易被病人接受,有助于緩解病人的負性情緒,增強鍛煉動機，提高其功能鍛煉依從性。因此，鑒于以上研究，針對前列腺癌根治術后尿失禁的病人，臨床工作者應做好隨訪工作，及時督促病人積極鍛煉，并對病人家屬進行心理建設，多對病人進行支持和鼓勵，以及積極推動病友間的友誼建設，加強院外聯系，相互鼓勵，以增強鍛煉動機，提高其鍛煉依從性。

3.4 消除影響病人鍛煉的消極因素，提高其鍛煉的積極主動性

前列腺癌根治術后尿失禁病人在居家鍛煉的過程中會出現影響鍛煉動機的消極因素，如煩躁、情緒低落、知識缺乏、熱情減退。相關研究表明，前列腺癌根治術后尿失禁病人由于出院后離開相對安全的醫(yī)療環(huán)境及尿失禁造成的軀體上的不適，病人容易出現煩躁、擔憂等不良情緒，對病人的鍛煉動機產生消極影響[3]。這與本研究結果一致。一項定性研究表明，心力衰竭的病人對與心力衰竭相關的疾病知識及定期體力活動益處知之甚少，由此缺乏鍛煉動機。因此，臨床工作者應注意及時對病人進行健康宣教，以避免病人由于知識缺乏而耽誤病人鍛煉[24]。Javanmardifard等[25]研究表明，當老年婦女發(fā)生尿失禁后，第一時間并不是去想著早點解決，而是責怪自己。本研究中未出現自責這一主題，可能與男性病人心理承受能力更強有關。另外，董歡[26]以蘭州市高校大學生為研究對象，探究人格特質、特質正念與鍛煉動機的關系，結果表明鍛煉動機也受人格特質的影響，外傾性人格特質對鍛煉動機有顯著正向影響作用。因此，綜上所述，針對前列腺癌根治術后尿失禁的病人，醫(yī)護人員在對前列腺癌根治術后尿失禁病人進行延續(xù)性護理的過程中，應特別注意對病人實施心理護理，引導病人積極向上，增進其鍛煉的積極主動性。

4 小結

前列腺癌根治術后尿失禁病人鍛煉動機包括積極動機和消極動機2個主題，積極動機內含感知到生活質量降低、感知到鍛煉益處、得到社會支持3個子主題，消極鍛煉動機內含煩躁、情緒低落、知識缺乏、熱情減退4個子主題。護理人員可通過提前告知病人生活質量降低的風險，多與病人溝通交流，讓其分享鍛煉益處，幫助病人樹立鍛煉的自信心，增加其社會支持力量，從而增強病人的積極鍛煉動機。通過對病人的心理疏導消除其煩躁、情緒低落等不良情緒，為病人進行一對一指導，教會病人正確的康復訓練方法，從而消除其消極鍛煉動機。通過增強病人的積極鍛煉動機、消除消極鍛煉動機，以提高病人鍛煉依從性，最終提高其生活質量。