吳贊芳，王營(yíng)營(yíng)，李遠(yuǎn)珍，周志慶，袁莉萍，馬少勇，陶秀彬

皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院，安徽 241000

在護(hù)理專業(yè)臨床實(shí)習(xí)的科室中，急危重癥醫(yī)學(xué)科為重點(diǎn)科室之一，是醫(yī)院診治急危重癥病人的場(chǎng)所。病人具有發(fā)病急、病情重、突發(fā)事件多、不可預(yù)料性等多重特點(diǎn)。因此，急危重癥醫(yī)學(xué)科也是醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)的重要基地[1-2]。實(shí)習(xí)護(hù)生在急危重癥醫(yī)學(xué)科特殊的臨床環(huán)境中可以更好地培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力。目前，急危重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)習(xí)護(hù)生臨床教學(xué)中存在教學(xué)容量與教學(xué)時(shí)數(shù)的矛盾[3]，實(shí)習(xí)護(hù)生雖然經(jīng)過(guò)急危重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)習(xí)，掌握一些基本知識(shí)與技能，但是無(wú)法將掌握的急救知識(shí)和技能完全熟練地應(yīng)用到臨床實(shí)踐中，面對(duì)復(fù)雜的疾患問(wèn)題時(shí)，缺乏設(shè)疑、質(zhì)疑、評(píng)判等臨床能力，不能在臨床實(shí)習(xí)情境中迅速做出決斷并及時(shí)解決病人的護(hù)理問(wèn)題，這將對(duì)病人的安全造成極大的損傷和不可逆的危害。并且以往的臨床教育缺乏一定的針對(duì)性和實(shí)踐性，帶教老師更重視授課，開(kāi)展以老師為中心的教育，導(dǎo)致學(xué)生的積極性和主動(dòng)性不高，其臨床教學(xué)效果并不理想[4]。因此,以學(xué)生為中心的混合教學(xué)模式成為醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的趨勢(shì)和提高教育質(zhì)量的內(nèi)在要求。

隨著互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的飛速發(fā)展，雨課堂、釘釘直播、QQ視頻等軟件使線上教學(xué)成為可能，線上教學(xué)架起了課外預(yù)習(xí)與課堂教學(xué)間溝通的橋梁，實(shí)現(xiàn)了讓課堂互動(dòng)永不下線的功能。并且通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)的信息手段，可以將課前、課上和課后的每一個(gè)環(huán)節(jié)都賦予全新的體驗(yàn)，助力學(xué)生主動(dòng)參與意識(shí)的提升以及最大限度地讓師生都參與進(jìn)來(lái)，讓師生互動(dòng)更多、教學(xué)更為便捷[5]。許佩佩等[5]研究顯示，翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)的帶教模式在提升護(hù)生對(duì)知識(shí)的理解能力、溝通交流能力、自我學(xué)習(xí)能力、分析臨床病例能力、臨床思維能力以及查閱文獻(xiàn)能力方面均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)。米元元等[6]研究顯示，循證翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合案例教學(xué)法有利于提高重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士對(duì)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的認(rèn)知水平,激發(fā)護(hù)士學(xué)習(xí)的興趣和培養(yǎng)重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士循證思維能力?；诎咐虒W(xué)法(CBL)是一種以病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)的小組討論式教學(xué)法，在教師制定教學(xué)目標(biāo)指導(dǎo)下，讓學(xué)生有目的選取臨床典型的病例資料、體格檢查及相關(guān)的輔助檢查，并利用所學(xué)到的理論知識(shí)，圍繞病例進(jìn)行分析與討論，發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題[7-8]。在提高學(xué)生積極性方面混合教學(xué)模式有著顯著的效果，這種模式顯然已成為教育方面的一大趨勢(shì)。隨著護(hù)理教育的迅速發(fā)展，CBL教學(xué)模式作為一種新的教學(xué)手段，已在皮膚性病學(xué)[9]、眼科[10]等教學(xué)中得以應(yīng)用。因此，本研究旨在探究基于“互聯(lián)網(wǎng)+”以學(xué)生為中心的混合教學(xué)模式在急危重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)習(xí)護(hù)生帶教中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2021年1月—2021年7月在本院急危重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)習(xí)的120名護(hù)生作為研究對(duì)象,應(yīng)用隨機(jī)數(shù)表法將其分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,各60人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①已實(shí)習(xí)時(shí)間≥3個(gè)月(實(shí)習(xí)初期)；②自愿參與并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能全程參與的護(hù)生。試驗(yàn)組中，男14人，女46人；年齡19～24(20.93±1.21)歲；生源地來(lái)自農(nóng)村27人，來(lái)自城市33人；獨(dú)生子女28人，非獨(dú)生子女32人；實(shí)習(xí)時(shí)間：8個(gè)月15人，實(shí)習(xí)10個(gè)月14人，實(shí)習(xí)12個(gè)月31人；本科40名，?？?0名。對(duì)照組中，男12人，女48人；年齡19～24(20.75±0.80)歲；本科36人，?？?4人；生源地來(lái)自農(nóng)村44人，來(lái)自城市16人；獨(dú)生子女36人，非獨(dú)生子女24人；實(shí)習(xí)時(shí)間：8個(gè)月10人，實(shí)習(xí)10個(gè)月15人，實(shí)習(xí)12個(gè)月35人。兩組性別、年齡、學(xué)歷、生源地、獨(dú)生子女、實(shí)習(xí)時(shí)間等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較 單位：人

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 對(duì)照組

采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法進(jìn)行授課。根據(jù)實(shí)習(xí)大綱帶教老師將急危重癥案例相關(guān)內(nèi)容及基礎(chǔ)知識(shí)做成課件，通過(guò)PPT將這些內(nèi)容展示集中授課講解，同時(shí)一對(duì)一帶教由帶教老師手把手進(jìn)行護(hù)理操作示范，最后1周進(jìn)行出科理論與操作考核，即“一對(duì)一帶教→集中講課→出科考核”的教學(xué)模式。

1.2.2 試驗(yàn)組

采用基于“互聯(lián)網(wǎng)+”以學(xué)生為中心的混合教學(xué)模式進(jìn)行授課，具體步驟如下：

1.2.2.1 老師制定教學(xué)目標(biāo)

學(xué)生在教師指導(dǎo)下選取臨床案例，要求護(hù)生在實(shí)習(xí)4周記錄真實(shí)、典型病例的護(hù)理問(wèn)題,并根據(jù)病例進(jìn)行自我準(zhǔn)備，查找臨床相關(guān)資料,如疾病發(fā)病機(jī)制、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、臨床表現(xiàn)、臨床治療方案、臨床護(hù)理方法等，采取循證翻轉(zhuǎn)課堂模式，由護(hù)生互相通過(guò)線上討論，提出問(wèn)題或答疑；臨床帶教老師參照實(shí)習(xí)大綱安排，以急危重癥常見(jiàn)疾病護(hù)理為目標(biāo)，根據(jù)實(shí)習(xí)內(nèi)容確定主干問(wèn)題；采取線上、線下教學(xué)模式由護(hù)生進(jìn)行循證理論知識(shí)的講解和示教，老師全程指導(dǎo)，并進(jìn)行簡(jiǎn)單說(shuō)明。

1.2.2.2 分組身臨其境式討論，積極引導(dǎo)

教師組織護(hù)生自由分成4個(gè)固定小組，每組2人或3人，共同學(xué)習(xí)、思考、討論所給案例。臨床教師每次指定2個(gè)小組以小講課的方式展示自己的案例分析結(jié)果，其他小組可進(jìn)行質(zhì)疑與補(bǔ)充，充分發(fā)揮理論到實(shí)踐、實(shí)踐到理論的反復(fù)循環(huán)，各組之間及時(shí)糾正不足，將相關(guān)知識(shí)不斷交叉、匯總，鞏固相應(yīng)的知識(shí)點(diǎn)，提高護(hù)生興趣和學(xué)習(xí)熱情，使其產(chǎn)生對(duì)生命的敬畏之情。最后，臨床教師根據(jù)案例討論情況總結(jié)其中正確、錯(cuò)誤或遺漏的觀點(diǎn)。

1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

1.3.1 理論和操作考核

理論考核內(nèi)容分為基礎(chǔ)知識(shí)(50%)和急危重癥醫(yī)學(xué)科?？浦R(shí)(50%)兩部分，于實(shí)習(xí)第26天進(jìn)行，由專職臨床帶教實(shí)施閉卷考核，總分100分;操作考核內(nèi)容分為基礎(chǔ)護(hù)理操作(60%)和急危重癥醫(yī)學(xué)科?？撇僮?40%) 兩部分，由專職臨床帶教教師負(fù)責(zé)實(shí)施技能考評(píng)，總分100分。

1.3.2 自主學(xué)習(xí)能力

采用張喜琰等[11]構(gòu)建的護(hù)理專業(yè)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力自陳式量表評(píng)估兩組自主學(xué)習(xí)能力,包括學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)(8個(gè)條目)、自我管理能力(11個(gè)條目)、學(xué)習(xí)合作能力(5個(gè)條目)、信息素質(zhì)(6個(gè)條目)4個(gè)維度,共30個(gè)條目,每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,即完全符合、基本符合、一般、基本不符合、完全不符合,正向陳述分別計(jì)5分、4分、3分、2分、1分,反向陳述則反向計(jì)分，總分30～150分,該量表總Cronbach′s α系數(shù)為0.822，總分半信度系數(shù)為0.788[12]。

1.3.3 評(píng)判性思維能力

采用中文版的評(píng)判性思維能力量表評(píng)價(jià)兩組評(píng)判性思維能力[13]，包含有尋找真相、分析能力、開(kāi)放思想、系統(tǒng)化能力、評(píng)判思維自信心、求知欲及認(rèn)知成熟度7個(gè)維度，每個(gè)維度共10個(gè)條目，總分70～420分，≥280分表明有正性評(píng)判性思維。各維度得分10～60分，≥40分表明有正性特質(zhì)表現(xiàn)，該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.90[14]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 理論成績(jī)和操作成績(jī)(見(jiàn)表2)

表2 兩組理論考核和操作考核成績(jī)比較 單位：分

2.2 自主學(xué)習(xí)能力(見(jiàn)表3)

表3 兩組自主學(xué)習(xí)能力比較 單位：分

2.3 評(píng)判性思維能力(見(jiàn)表4)

表4 兩組評(píng)判性思維能力比較 單位：分

3 討論

3.1 “互聯(lián)網(wǎng)+”以學(xué)生為中心的混合教學(xué)模式可提高教學(xué)質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的理論成績(jī)和操作成績(jī)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這說(shuō)明相對(duì)于傳統(tǒng)教學(xué)法，基于“互聯(lián)網(wǎng)+”以學(xué)生為中心的混合教學(xué)模式能提升臨床帶教老師的教學(xué)質(zhì)量。以往的傳統(tǒng)教學(xué)法只是將課本的知識(shí)生硬地搬到臨床教學(xué)中，實(shí)習(xí)護(hù)生雖然經(jīng)過(guò)急危重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)習(xí)，掌握一些基本知識(shí)與技能，但是無(wú)法將掌握的急救知識(shí)和技能應(yīng)用到臨床實(shí)踐中，面對(duì)復(fù)雜的疾患問(wèn)題時(shí)，缺乏設(shè)疑、質(zhì)疑、評(píng)判等臨床能力，不能在臨床實(shí)習(xí)情境中迅速做出決斷并及時(shí)解決病人的護(hù)理問(wèn)題，這將對(duì)病人的安全造成極大的損傷和不可逆的危害?；凇盎ヂ?lián)網(wǎng)+”以學(xué)生為中心的混合教學(xué)模式要求護(hù)生在實(shí)習(xí)期間，全程記錄真實(shí)、典型的病例病情動(dòng)態(tài)變化,并根據(jù)病例查找臨床相關(guān)資料,如疾病發(fā)病機(jī)制、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、臨床表現(xiàn)、臨床治療方案、臨床護(hù)理方法等，再將臨床真實(shí)案例通過(guò)線上講解與錄制、回放，縮短了課上教學(xué)與臨床實(shí)際的差距，有利于加深理論與實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合，有利于提高護(hù)生臨床能力和教學(xué)質(zhì)量[15]。同時(shí)，也滿足了每位學(xué)生的個(gè)性化需求，更是從課前預(yù)習(xí)、課堂互動(dòng)、課后作業(yè)等層面幫助教師分析課程數(shù)據(jù)，精準(zhǔn)教學(xué)?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”以學(xué)生為中心的混合教學(xué)模式打破了傳統(tǒng)教學(xué)模式，讓學(xué)生做課堂的主人，讓護(hù)生自己匯報(bào)、討論并總結(jié)，最后由老師總結(jié)、點(diǎn)評(píng)，反復(fù)循環(huán)加強(qiáng)護(hù)生對(duì)各部分知識(shí)的印象和理解，調(diào)動(dòng)了護(hù)生的參與意識(shí)，開(kāi)啟了護(hù)生的思維，培養(yǎng)了護(hù)生的綜合素質(zhì)。“互聯(lián)網(wǎng)+”以學(xué)生為中心的混合教學(xué)成功將手機(jī)轉(zhuǎn)變成學(xué)習(xí)工具，讓課堂告別了“低頭族”，實(shí)現(xiàn)了師生共贏。

3.2 “互聯(lián)網(wǎng)+”以學(xué)生為中心的混合教學(xué)模式有利于提高護(hù)生的自主學(xué)習(xí)能力

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的自主學(xué)習(xí)能力總分及各維度得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明基于“互聯(lián)網(wǎng)+”以學(xué)生為中心的混合教學(xué)法可提升實(shí)習(xí)護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力，與Zuriguel等[16-17]的研究結(jié)果一致。分析其原因，傳統(tǒng)的教學(xué)模式中老師是教學(xué)的主體，處于中心地位，教師以教為主，護(hù)生被動(dòng)地接受知識(shí)，很難調(diào)動(dòng)護(hù)生學(xué)習(xí)的自主性，導(dǎo)致教師與護(hù)生雙方都很累，教學(xué)效果大大降低?；凇盎ヂ?lián)網(wǎng)+”以學(xué)生為中心的混合教學(xué)模式由老師精選臨床案例單一講授的形式變成了教師以教為輔，以學(xué)生身臨其境小組案例討論為主，老師針對(duì)案例討論逐一講解的教學(xué)模式，小組在課外圍繞案例進(jìn)行自由的討論和提問(wèn)，通過(guò)探索鞏固護(hù)生已學(xué)的知識(shí)，課上老師參與護(hù)生的討論，并進(jìn)行一一點(diǎn)撥，課堂教學(xué)氛圍變得寬松、開(kāi)放、積極，護(hù)生之間，護(hù)生和老師之間相互交流，平等、民主的雙向互動(dòng)提高了護(hù)生的求知欲和自主學(xué)習(xí)能力。

3.3 “互聯(lián)網(wǎng)+”以學(xué)生為中心的混合教學(xué)模式有利于提高護(hù)生的評(píng)判性思維能力

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的評(píng)判性思維得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明基于“互聯(lián)網(wǎng)+”以學(xué)生為中心的混合教學(xué)模式可提升實(shí)習(xí)護(hù)生評(píng)判性思維能力，與沈軍等[17-19]的研究結(jié)果一致。評(píng)判性思維能力是護(hù)士核心能力的重要組成部分，評(píng)判性思維能力對(duì)護(hù)士的臨床實(shí)踐能力有重要影響[20]?；凇盎ヂ?lián)網(wǎng)+”以學(xué)生為中心的混合教學(xué)法通過(guò)老師精選臨床案例，提前發(fā)放案例重點(diǎn)內(nèi)容，課前讓學(xué)生了解案例內(nèi)容，并通過(guò)小組討論搜索相關(guān)知識(shí)，帶著問(wèn)題去學(xué)習(xí)，由于案例來(lái)源于臨床，真實(shí)、有特點(diǎn)，讓護(hù)生主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，循環(huán)理論與實(shí)踐過(guò)程，增加了護(hù)生學(xué)習(xí)興趣，逐步完成相關(guān)知識(shí)的掌握過(guò)程。這一過(guò)程有利于提升護(hù)生分析問(wèn)題和獨(dú)立判斷的能力，課上老師對(duì)案例進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，有利于護(hù)生對(duì)已學(xué)的知識(shí)進(jìn)行加工、理解和深化，提升護(hù)生對(duì)相關(guān)知識(shí)系統(tǒng)化的構(gòu)建能力，進(jìn)一步提升護(hù)生評(píng)判性思維能力。

4 小結(jié)

綜上所述，基于“互聯(lián)網(wǎng)+”以學(xué)生為中心的混合教學(xué)模式可提升急危重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)習(xí)護(hù)生的理論和操作水平、自主學(xué)習(xí)能力和評(píng)判性思維能力。