鐘 英，肖 月，鐘亞麗，王 瑤，陳 琳，張翠翠，龔喜燕，朱麗麗，廖常菊

自貢市第一人民醫(yī)院，四川 643000

臨床護(hù)理交接作為護(hù)理工作內(nèi)容的一部分，是保證護(hù)理工作全面性和連續(xù)性的主要環(huán)節(jié)，被認(rèn)為是獲取病人疾病數(shù)據(jù)和信息的重要來源[1-2]。世界衛(wèi)生組織及澳大利亞醫(yī)療保健和安全委員會均強(qiáng)調(diào)，有效的交接工作對于保障病人安全的重要性[1]。護(hù)理交接班強(qiáng)調(diào)信息溝通和信息傳遞的完整性，交接信息的不完整及交接中斷都會導(dǎo)致護(hù)理交接的有效性降低，從而影響護(hù)理質(zhì)量和病人安全[3]。近些年，國內(nèi)外研究側(cè)重于制訂標(biāo)準(zhǔn)化的臨床護(hù)理交接班流程，突出交接班在病人護(hù)理工作中的關(guān)鍵作用，旨在運(yùn)用不同方式、方法提升護(hù)理交接質(zhì)量，如SBAR[4-6]、iSoBAR[7]、反交班模式[8]等，然而針對護(hù)理交接的循證實(shí)踐方案尚缺乏規(guī)范化且詳細(xì)化的指導(dǎo)方案，難以在臨床護(hù)理交接工作中運(yùn)用。故本研究基于最佳證據(jù)，制訂臨床護(hù)理交接班審查指標(biāo)，分析障礙因素及促進(jìn)因素，并制定針對性行動策略，以促進(jìn)最佳證據(jù)在臨床護(hù)理交接班中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 確定循證問題

預(yù)檢索目前臨床存在的與護(hù)理交接相關(guān)的突出問題，主題遵循高質(zhì)量及時(shí)效性。統(tǒng)計(jì)本院2021年第三季度、第四季度全院與護(hù)理交接相關(guān)的不良事件發(fā)生率為20.6%，護(hù)理交接欠缺規(guī)范，不良事件發(fā)生率較高。因此確定臨床問題為：基于循證的臨床護(hù)理交接班的最佳證據(jù)是否與現(xiàn)行的臨床護(hù)理實(shí)踐存在差距？

1.2 組建團(tuán)隊(duì)

本研究共14名循證小組成員，包括1名循證護(hù)理專家，負(fù)責(zé)項(xiàng)目指導(dǎo)；2名護(hù)理部(副)主任，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的統(tǒng)籌和協(xié)調(diào)；4名護(hù)士長負(fù)責(zé)協(xié)助循證方案的構(gòu)建及項(xiàng)目實(shí)施；護(hù)理骨干7名，其中5名為碩士研究生，均經(jīng)過系統(tǒng)的循證學(xué)習(xí)，負(fù)責(zé)審查指標(biāo)的制訂、基線調(diào)查及障礙因素的分析，剩余3名負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的收集。

1.3 獲取證據(jù)

本研究依據(jù)循證方法學(xué)及PIPOST原則制訂護(hù)理交接班檢索策略，遵循“6S”證據(jù)模型[9]，系統(tǒng)全面地進(jìn)行證據(jù)檢索。檢索中文數(shù)據(jù)庫：醫(yī)脈通、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普及萬方數(shù)據(jù)庫；外文數(shù)據(jù)庫：澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、國際指南協(xié)作網(wǎng)(Guidelines International Network,GIN)、Up To Date、PubMed、Web of Science、EMbase、CINAHL、英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、英國醫(yī)學(xué)雜志(British Medical Journal,BMJ)、the Cochrane Library、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會(Registered Nurses′ Association of Ontario,RNAO)。檢索內(nèi)容為護(hù)理交接，證據(jù)類型包括臨床決策、指南、系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析、證據(jù)總結(jié)、專家共識和最佳臨床實(shí)踐。檢索時(shí)限從建庫到2022年2月19日。去除檢索到的重復(fù)文獻(xiàn)，閱讀標(biāo)題、摘要后進(jìn)行初篩，然后閱讀全文，最終納入20篇文獻(xiàn)，包括指南1篇，系統(tǒng)評價(jià)13篇，證據(jù)總結(jié)3篇，最佳循證實(shí)踐3篇。由2～5名研究者，對納入文獻(xiàn)獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。

1.4 評價(jià)證據(jù)

1.4.1 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

指南采用2017更新版AGREE Ⅱ[10](Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，該量表包括6個(gè)維度，共23個(gè)條目，采用Likert 7級評分法，最后對6個(gè)維度得分綜合評判。系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)工具進(jìn)行評價(jià)[11]，共11個(gè)條目，每個(gè)條目采用“是”“否”“不清楚”及“不適用”進(jìn)行判定。專家共識、最佳臨床實(shí)踐采用JBI 2016版意見和共識類文章真實(shí)性評價(jià)工具[12]，包括6個(gè)條目，條目判定采用“是”“否”“不清楚”“不確定”。證據(jù)總結(jié)則追溯證據(jù)所依據(jù)的原始文獻(xiàn)，并據(jù)其原始文獻(xiàn)類型使用相對應(yīng)的評價(jià)工具。

1.4.2 評價(jià)證據(jù)條目

對于納入的證據(jù)采用“2014版JBI證據(jù)分級系統(tǒng)”[13-14]進(jìn)行證據(jù)分級，分為1～5級，具體按照納入最佳證據(jù)所對應(yīng)的原始文獻(xiàn)類型而定。以證據(jù)的“三性”(有效性、可行性、適宜性)、臨床意義屬性進(jìn)而判定證據(jù)的推薦強(qiáng)度，分為A級(強(qiáng))和B級(弱)推薦。組織14名項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)人員召開會議，分別按照FAME屬性對20條證據(jù)逐一進(jìn)行評價(jià)，確定是否納入。

1.5 制訂證據(jù)臨床審查指標(biāo)及基線審查

審查指標(biāo)應(yīng)有效、可信和可測量，且應(yīng)涵蓋結(jié)構(gòu)、過程及結(jié)果指標(biāo)[15]。本研究基于護(hù)理交接最佳證據(jù)，通過4輪小組討論明確臨床審查指標(biāo)，并根據(jù)臨床科室的實(shí)際情況明確資料收集方式，對四川省自貢市某三級甲等醫(yī)院泌尿外科、重癥監(jiān)護(hù)室、內(nèi)分泌科進(jìn)行臨床實(shí)踐現(xiàn)狀的基線審查。

2 結(jié)果

2.1 納入證據(jù)

本研究相關(guān)證據(jù)分別從護(hù)理交接班的標(biāo)準(zhǔn)化/結(jié)構(gòu)化交接、交接場景、交接實(shí)施3個(gè)方面進(jìn)行總結(jié)，共納入證據(jù)20條。

2.2 制訂的審查指標(biāo)及審查方法

研究小組根據(jù)納入的證據(jù)制訂了17條臨床審查指標(biāo)，并逐條確定審查指標(biāo)的審查對象和資料收集方式，詳見表1。

表1 護(hù)理交接班循證審查指標(biāo)及審查方法

2.3 基線審查結(jié)果

本次審查對象為自貢市某三級甲等綜合醫(yī)院內(nèi)分泌科、泌尿外科、重癥監(jiān)護(hù)室住院的病人，采用現(xiàn)場詢問法、現(xiàn)場觀察法、查閱交班報(bào)告等形式審查472例次護(hù)理床交接班，審查時(shí)間為2022年3月10日—2022年4月10日，審查內(nèi)容為評價(jià)護(hù)士對住院病人標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理交接最佳證據(jù)的掌握及使用情況?；€審查結(jié)果顯示：指標(biāo)5，6，8，9，11，12，14，15，16依從率>60%，指標(biāo)1，2，3，4，7，10，13依從率均<60%，指標(biāo)17為不涉及，臨床護(hù)理交接班審查指標(biāo)依從性見表2。提示護(hù)士對如何進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理交接掌握不夠，執(zhí)行力度有待提升。

表2 臨床護(hù)理交接班審查指標(biāo)依從性

2.4 障礙因素分析結(jié)果

基于基線審查結(jié)果，項(xiàng)目組成員將依從率<60%的審查指標(biāo)列出進(jìn)行障礙因素分析，并提出相應(yīng)的促進(jìn)策略，詳見表3。

表3 臨床護(hù)理交接班障礙因素分析及對策

3 討論

3.1 根據(jù)最佳證據(jù)結(jié)合臨床實(shí)踐原則確定臨床護(hù)理交接班審查指標(biāo)與審查方法

制定合適的審查指標(biāo)是臨床護(hù)理交接班最佳證據(jù)轉(zhuǎn)化的前提。審查指標(biāo)作為評價(jià)臨床運(yùn)用活動是否與最佳證據(jù)相符的依據(jù)，故建立審查指標(biāo)時(shí)需要特別注意其科學(xué)性和有效性。本項(xiàng)目小組前期通過FAME原則對研究過程中所獲得證據(jù)進(jìn)行歸納整理，確定從標(biāo)準(zhǔn)化/結(jié)構(gòu)化交接、交接場景、交接實(shí)施3個(gè)方面納入20條最佳證據(jù)用于制訂審查指標(biāo)。為明確臨床實(shí)踐現(xiàn)狀與最佳證據(jù)的差距，經(jīng)過專家與團(tuán)隊(duì)成員討論，按照審查指標(biāo)對應(yīng)最佳證據(jù)并考慮臨床護(hù)理實(shí)施的原則，合并相同含義的證據(jù)，拆分有2項(xiàng)及以上含義的證據(jù)，最終確定審查指標(biāo)為17條。如審查指標(biāo)第2條合并了最佳證據(jù)的第3條和第4條。最佳證據(jù)第3條：應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)化的溝通工具進(jìn)行結(jié)構(gòu)化交接[16-17]，如查檢表[17]、交接清單[18]、信息化工具[19]。第4條：交接主要人員應(yīng)參與標(biāo)準(zhǔn)化檢查清單的選擇[7]，因?yàn)樵谂R床護(hù)理交接過程中交接的主要人員為護(hù)士，故將以上2項(xiàng)最佳證據(jù)合并為審查指標(biāo)第2條：護(hù)士選擇標(biāo)準(zhǔn)化的溝通工具進(jìn)行結(jié)構(gòu)化交接，如查檢表、交接清單。另外，將最佳證據(jù)第20條拆分為2條審查指標(biāo)，最佳證據(jù)第20條：核實(shí)接班人員是否理解并接受責(zé)任轉(zhuǎn)移；如果病人病情不穩(wěn)定(或有疑問)則延遲移交[20]，該項(xiàng)證據(jù)包含2層含義，第1層含義：交班者在護(hù)理交接過程中明確接班者是否理解交接責(zé)任并接受移交；第2層含義：如果病人病情不穩(wěn)定或接班者對病人病情存疑時(shí)可要求延遲接班。故將該證據(jù)分解為第16條審查指標(biāo)：接班者明確接受責(zé)任轉(zhuǎn)移；第17條審查指標(biāo)：交班者在病人病情不穩(wěn)定(或有疑問)時(shí)延遲移交。審查指標(biāo)的闡述明了簡潔，適合評價(jià)臨床護(hù)理交接班措施的有效性和適用性。由于臨床護(hù)理交接班是一個(gè)動態(tài)化，現(xiàn)場操作性強(qiáng)的過程，所以本次審查方式大多選擇使用現(xiàn)場觀察法來考核，輔助使用現(xiàn)場詢問法，對于有紙質(zhì)版記錄的臨床護(hù)理交接使用查閱法考核。這些方法能準(zhǔn)確、便利地收集資料，臨床實(shí)施者的依從性也會較高，這有利于最佳證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐，這與其他循證文獻(xiàn)中所提到的審查方法的選擇原則相一致[21]。

3.2 護(hù)理交接班臨床審查指標(biāo)結(jié)果

循證護(hù)理專家指出，實(shí)踐方式的改變需要相對條件的支撐，否則會影響最終實(shí)踐效果[22]。本研究結(jié)果顯示，17條臨床審查指標(biāo)中，臨床依從率<60%的指標(biāo)有7條(指標(biāo)1，2，3，4，7，10，13)，指標(biāo)17為均不涉及。以本次審查結(jié)果達(dá)標(biāo)率60%為分界線可看出，護(hù)理人員能合理選擇護(hù)理交接的場所，在交接前能做好交接環(huán)境、交接資料、對病人病情評估等準(zhǔn)備工作，同時(shí)在交接中做到保護(hù)病人隱私、報(bào)告病人病情、保持使用通俗易懂的語言與病人進(jìn)行溝通，在交接后交接雙方及時(shí)明確責(zé)任移交到位。但是通過指標(biāo)1～指標(biāo)3審查指標(biāo)結(jié)果顯示，在本次審查的臨床護(hù)理交接案例中，護(hù)士僅在10.38%的交接案例中使用標(biāo)準(zhǔn)化/結(jié)構(gòu)化的交接模式，在大多數(shù)交接案例中護(hù)士通過采用既往經(jīng)驗(yàn)和自我認(rèn)知等方式對病人病情進(jìn)行交接，因而存在對病人病情掌握不全面、交接不夠到位、延長交接耗時(shí)等弊端。護(hù)士僅在0.42%的交接案例中使用標(biāo)準(zhǔn)化的溝通工具，如查檢表、交接清單等進(jìn)行臨床護(hù)理交接，在絕大多數(shù)交接案例中護(hù)士選擇使用口頭化的交班方式，這不利于接班者對病人病情進(jìn)行回顧，尤其對于低年資護(hù)士來說增加了臨床護(hù)理差錯事件的發(fā)生概率。472例次護(hù)理交接案例中護(hù)士采取正確的交接站位不足50%，這與護(hù)士交接規(guī)范意識不強(qiáng)有關(guān)，同時(shí)也與護(hù)士對護(hù)理交接站位遵守程度較低有關(guān)。審查指標(biāo)7顯示在14.86%的交接案例中護(hù)士在交接前了解病人參與交接的意愿，這與交接時(shí)間有限、臨床護(hù)理工作繁忙、人文關(guān)懷意識欠缺等有關(guān)。審查指標(biāo)10顯示56.18%的交接案例中病人和(或)照護(hù)者會參與護(hù)理交接，這與日常護(hù)理宣教工作未做好、病人及照顧者參與意識欠缺等有關(guān)系。通過本次的臨床審查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在臨床護(hù)理交接工作中缺乏一種標(biāo)準(zhǔn)化的交接模式和客觀的交接記錄清單規(guī)范交接流程，這對于提升臨床護(hù)理質(zhì)量有極大的阻礙性。結(jié)合實(shí)際臨床護(hù)理交接班情況，審查指標(biāo)17在所有審查案例中均不涉及。與最佳證據(jù)相比，臨床護(hù)理交接管理的基線審查結(jié)果仍然存在差距。

3.3 臨床護(hù)理交接班審查指標(biāo)障礙因素與對策

證據(jù)應(yīng)用審查和障礙因素分析的目的在于協(xié)助臨床醫(yī)護(hù)工作者持續(xù)地對比和評判目前的實(shí)踐措施和最佳證據(jù)之間的不同，并依據(jù)每條審查指標(biāo)系統(tǒng)全面、科學(xué)地探討臨床交接班實(shí)踐轉(zhuǎn)化過程中的障礙因素，制訂針對性對策，以促進(jìn)最佳證據(jù)實(shí)踐的落地，這是證據(jù)轉(zhuǎn)化有效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[23-24]。為縮小最佳證據(jù)和循證實(shí)踐之間的差異，將最佳證據(jù)科學(xué)、有效地應(yīng)用到臨床護(hù)理交接管理實(shí)踐過程中，促進(jìn)臨床護(hù)理交接管理共識形成。因此，本項(xiàng)目對障礙因素進(jìn)行了系統(tǒng)全面的分析，并提供針對性對策。針對目前審查結(jié)果從系統(tǒng)、管理、執(zhí)行、培訓(xùn)計(jì)劃等不同層面進(jìn)行分析，找出指導(dǎo)行動的促進(jìn)因素及具體策略，為將護(hù)理臨床交接班審查指標(biāo)轉(zhuǎn)變?yōu)榭茖W(xué)、可實(shí)施的行動提供參考。首先在系統(tǒng)層面，護(hù)理人力資源不足導(dǎo)致護(hù)理交接班不到位，交接時(shí)間有限，這提示應(yīng)擴(kuò)充護(hù)士隊(duì)伍，為各科室配備充足的護(hù)理人員，這是保證標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理交接班模式正常實(shí)施的前提。同時(shí)，在信息化醫(yī)療管理中充分考慮護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)化交接班的需求，為標(biāo)準(zhǔn)化交接班順利推行提供技術(shù)保障[25]。從管理層面分析，管理者未嚴(yán)格要求在臨床護(hù)理交接中使用標(biāo)準(zhǔn)化的交接模式和交接清單等，也未制訂統(tǒng)一、規(guī)范的考核機(jī)制，這打斷了標(biāo)準(zhǔn)化交接模式的運(yùn)行進(jìn)度；所以管理者應(yīng)積極制訂統(tǒng)一的考核標(biāo)準(zhǔn)，科室成立專門的質(zhì)控小組，為實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化交接模式提供機(jī)制保障。從護(hù)士執(zhí)行層面可觀察到，由于護(hù)士對標(biāo)準(zhǔn)化交接模式的認(rèn)識較為片面，接受培訓(xùn)不到位加上工作繁雜等原因?qū)?biāo)準(zhǔn)化交接的認(rèn)可度和掌握度較低，提高醫(yī)務(wù)人員交接班知識、行為標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，保證證據(jù)的正確應(yīng)用。證據(jù)應(yīng)用需要護(hù)理人員充分認(rèn)識證據(jù)，只有充分認(rèn)識證據(jù)才能更好地應(yīng)用證據(jù)[26]。研究顯示，對護(hù)理工作者進(jìn)行培訓(xùn)是推動最佳證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的重要方式[22]。應(yīng)充分調(diào)動護(hù)士的主觀能動性和積極性，重視加強(qiáng)對年輕護(hù)士進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化交接的培訓(xùn)，讓護(hù)士養(yǎng)成使用標(biāo)準(zhǔn)化交接模式和交接清單的習(xí)慣。只有通過多方協(xié)調(diào)努力，自上而下改革式地制訂具體的執(zhí)行方案才能保障標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理交接班在臨床護(hù)理工作中的順利進(jìn)行。

4 小結(jié)

綜上所述，臨床護(hù)理交接作為護(hù)理工作全面性和連續(xù)性的主要環(huán)節(jié)，在病人護(hù)理中起著至關(guān)重要的作用，而低效的護(hù)理交接會導(dǎo)致病人交接信息不完整和交接中斷，從而影響護(hù)理交接質(zhì)量和病人安全。本研究基于臨床護(hù)理交接班最佳證據(jù)總結(jié)，通過循證護(hù)理方法，對證據(jù)應(yīng)用前進(jìn)行了臨床審查，分析并總結(jié)出障礙因素，主要為科室工作繁忙、護(hù)士工作量大、存在抵觸心理、缺乏統(tǒng)一規(guī)范的考核監(jiān)督機(jī)制、護(hù)士對標(biāo)準(zhǔn)化溝通內(nèi)涵掌握不足等。因此，本研究根據(jù)障礙因素制定出了針對性的行動策略，規(guī)范交接班流程，促進(jìn)臨床護(hù)理交接班最佳證據(jù)的臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化及應(yīng)用，提升交接質(zhì)量，確保病人安全。但是，本研究僅在自貢市某三級甲等醫(yī)院的內(nèi)分泌科、泌尿外科和重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行，分析出的障礙因素存在局限性，各科室可根據(jù)存在的問題進(jìn)行分析及整改。