韓夢景，唐文嘉，王紅倩，方學(xué)文，宋 聘，傅映平

1.云南中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，云南 650500；2.云南省第一人民醫(yī)院新昆華醫(yī)院

譫妄又稱急性腦綜合征，是重癥監(jiān)護室(ICU)病人常見的嚴重并發(fā)癥，被稱為ICU譫妄，主要表現(xiàn)為意識反復(fù)波動和認知障礙。在ICU治療的病人因疾病和ICU環(huán)境的特殊性，處于巨大的壓力與恐懼中，較易發(fā)生ICU譫妄。研究表明，機械通氣病人ICU譫妄發(fā)病率可達60%～80%[1-2]。ICU譫妄會增加病人病死率和醫(yī)療費用，延長病人機械通氣時間和住院時間，還會導(dǎo)致病人出現(xiàn)嚴重的認知障礙[3-5]。目前，臨床實踐尚無有效的方式治療譫妄。因而，采取積極措施有效預(yù)防ICU譫妄的發(fā)生極其重要。2016年，世界重癥醫(yī)學(xué)聯(lián)盟主席Vincent等[6]首次提出以病人為中心的舒適化淺鎮(zhèn)靜策略,即eCASH策略(early comfort using analgesia，minimal sedatives and maximal humane care)，強調(diào)早期干預(yù)、促進舒適，并注重優(yōu)先鎮(zhèn)痛、最小化鎮(zhèn)靜和最大人文關(guān)懷。研究表明，舒適化淺鎮(zhèn)靜策略應(yīng)用于ICU機械通氣病人鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的管理中，可改善病人的舒適性及耐受性，進而有效預(yù)防譫妄的發(fā)生，減少機械通氣時間和ICU住院時間[7]。隨著對舒適化淺鎮(zhèn)靜策略研究的深入，在ICU實施舒適化淺鎮(zhèn)靜策略的研究也越來越多，但對于舒適化淺鎮(zhèn)靜策略在預(yù)防ICU譫妄的有效性和應(yīng)用價值方面還沒有高水平的證據(jù)。因此，本研究全面檢索舒適化淺鎮(zhèn)靜策略應(yīng)用于ICU機械通氣病人的隨機對照試驗，并通過Meta分析的方法對舒適化淺鎮(zhèn)靜策略預(yù)防ICU譫妄的療效進行評價，為其臨床應(yīng)用價值提供循證證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準

①研究類型：隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)，不限定盲法或分配隱藏。②研究對象：年齡≥18歲，ICU機械通氣時間≥24 h,符合機械通氣應(yīng)用指征[8]和鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療指征[9]。③干預(yù)措施:對照組給予ICU常規(guī)護理，包括基礎(chǔ)護理、重癥監(jiān)護、?？谱o理和健康教育；試驗組在ICU常規(guī)護理的基礎(chǔ)上根據(jù)舒適化淺鎮(zhèn)靜策略理念調(diào)整最小化鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛策略，實施基于舒適化淺鎮(zhèn)靜策略的康復(fù)護理，包括早期聯(lián)合干預(yù)、促進舒適、優(yōu)先鎮(zhèn)痛、最小化鎮(zhèn)靜、注重人文關(guān)懷、早期運動鍛煉等。④結(jié)局指標：譫妄發(fā)生率、譫妄狀態(tài)持續(xù)時間、機械通氣時間、ICU住院時間、住院死亡、放棄治療率中的至少1項。

1.1.2 排除標準

①重復(fù)發(fā)表的文獻；②數(shù)據(jù)不完整、結(jié)局指標數(shù)據(jù)不能進行轉(zhuǎn)化和使用的文獻；③文獻質(zhì)量較低(依據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)偏倚風(fēng)險評估質(zhì)量等級為C級的文獻)。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)(SinoMed)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Database)、the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMbase數(shù)據(jù)庫中已發(fā)表的關(guān)于舒適化淺鎮(zhèn)靜策略對ICU機械通氣病人譫妄干預(yù)效果的隨機對照試驗，并通過滾雪球的方式追溯納入研究的參考文獻以擴大檢索。檢索時限為建庫至2022年3月31日。中文數(shù)據(jù)庫檢索策略為：(ICU機械通氣OR ICU通氣機OR ICU肺通氣)AND(舒適化淺鎮(zhèn)靜策略O(shè)R eCASH策略)AND(譫妄OR譫語OR認知障礙)；英文數(shù)據(jù)庫檢索策略為：(ICU OR intensive care unit OR unit,intensive care OR ICU intensive care units)AND(mechanical ventilation* OR artificial respiration* OR respirations,artificial OR ventilation*,mechanical)AND(eCASH OR the eCASH concept OR sedation protocol OR hypnotics and sedatives)AND(delirium OR subacute delirium* OR delirium*,subacute OR delirium of mixed origin OR mixed origin delirium*)，均通過主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進行檢索。

1.3 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取

依照研究目的和納入標準，1名研究者將檢索到的文獻導(dǎo)入NoteExpress文獻管理軟件中，2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。根據(jù)設(shè)計好的策略提取資料，提取內(nèi)容主要包括：①納入研究的基本信息，包括文題、第一作者、刊出年份、摘要及文獻來源等；②研究特征，包括樣本量、樣本來源、試驗組與對照組的干預(yù)措施等；③結(jié)局指標，包括觀察指標、測量工具或評定標準、測量值、文獻結(jié)論。

1.4 文獻質(zhì)量評價

依據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的隨機對照試驗偏倚風(fēng)險評估工具[10]對納入文獻進行方法學(xué)質(zhì)量評價，涉及7個條目：①隨機序列生成；②分配隱藏；③參與者盲法；④結(jié)果評定者盲法；⑤數(shù)據(jù)完整性(失訪或退出情況)；⑥選擇性報告；⑦其他偏倚。采用高風(fēng)險、低風(fēng)險和不清楚評價各條目的偏倚風(fēng)險情況。完全滿足以上標準，研究質(zhì)量等級為A級，提示發(fā)生各種偏倚的可能性?。徊糠譂M足以上標準，研究質(zhì)量等級為B級，提示發(fā)生偏倚的可能性為中度；完全不滿足以上標準，研究質(zhì)量等級為C級，提示發(fā)生偏倚的可能性高。若雙方出現(xiàn)意見分歧，則請第3方研究者進行評判以達成一致。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用RevMan 5.4軟件進行Meta分析。首先通過χ2檢驗及I2檢驗進行異質(zhì)性檢驗，若P>0.1且I2<50%，則認為異質(zhì)性可接受，選用固定效應(yīng)模型進行Meta分析；若P≤0.1且I2≥50%，則說明異質(zhì)性較大，選用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，并進行敏感性分析異質(zhì)性來源。定性資料效應(yīng)量以比值比(odds ratio，OR)及其95%置信區(qū)間(CI)表示，連續(xù)性資料效應(yīng)量以均方差(mean difference，MD)或標準化均方差(standardized mean difference，SMD)及其95%CI表示。采用漏斗圖分析判斷文獻發(fā)表偏倚情況，Meta分析檢驗水準為α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

共檢索到相關(guān)文獻362篇，應(yīng)用NoteExpress軟件去除重復(fù)文獻后，閱讀題目和摘要初篩，排除非隨機對照試驗、研究對象不符、相關(guān)性較差的文獻128篇，進一步閱讀全文復(fù)篩，排除數(shù)據(jù)相同、結(jié)局指標不符、數(shù)據(jù)無法轉(zhuǎn)化應(yīng)用及文獻質(zhì)量較低的文獻55篇，最終納入22篇文獻[11-32]，包括18篇中文文獻[11-28]，4篇英文文獻[29-32]。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征(見表1)

表1 納入研究的基本特征

(續(xù)表)

2.3 文獻質(zhì)量評價

2名研究人員按照Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的隨機對照試驗偏倚風(fēng)險評估工具[10]對納入的22項研究進行評價與分級，2項研究[30,32]質(zhì)量等級為A級，其余20項研究[11-29,31]質(zhì)量等級均為B級，詳見表2。

表2 納入研究的文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 譫妄發(fā)生率

22項研究[11-32]均報道了舒適化淺鎮(zhèn)靜策略對ICU機械通氣病人譫妄發(fā)生率的影響，異質(zhì)性檢驗結(jié)果，I2=42%，P=0.02，提示各研究間異質(zhì)性可接受，選用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示：舒適化淺鎮(zhèn)靜策略能降低ICU機械通氣病人譫妄發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.42，95%CI(0.34，0.52)，P<0.000 01]，見圖2。

圖2 舒適化淺鎮(zhèn)靜策略對ICU機械通氣病人譫妄發(fā)生率影響的Meta分析森林圖

2.4.2 譫妄狀態(tài)持續(xù)時間

3項研究[21-22,24]報道了舒適化淺鎮(zhèn)靜策略對ICU機械通氣病人譫妄狀態(tài)持續(xù)時間的影響，異質(zhì)性檢驗結(jié)果，I2=23%，P=0.27，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示：舒適化淺鎮(zhèn)靜策略能緩解ICU機械通氣病人譫妄持續(xù)狀態(tài)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-1.30，95%CI(-1.48，-1.12)，P<0.000 01]。

2.4.3 機械通氣時間

22項研究[11-32]均報道了舒適化淺鎮(zhèn)靜策略對ICU機械通氣病人機械通氣時間的影響，其中3項研究[30-32]的機械通氣時間采用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，故不納入森林圖分析，最終納入19項研究[11-29]，經(jīng)異質(zhì)性檢驗，I2=90%，P<0.000 01，逐一排除文獻進行敏感性分析，結(jié)果仍有明顯的異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示：舒適化淺鎮(zhèn)靜策略能減少ICU機械通氣病人機械通氣時間，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-1.23，95%CI(-1.57，-0.89)，P<0.000 01]，詳見圖3。

圖3 舒適化淺鎮(zhèn)靜策略對ICU機械通氣病人機械通氣時間影響的Meta分析森林圖

2.4.4 ICU住院時間

22項研究[11-32]均報道了舒適化淺鎮(zhèn)靜策略對ICU機械通氣病人ICU住院時間的影響，其中4項研究[29-32]的ICU住院時間采用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，故不納入Meta分析，最終納入18項研究[11-28]。經(jīng)異質(zhì)性檢驗，I2=75%，P<0.000 01，逐一排除文獻進行敏感性分析，結(jié)果仍有明顯的異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，舒適化淺鎮(zhèn)靜策略能縮短ICU機械通氣病人ICU住院時間，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-1.06，95%CI(-1.27,-0.85)，P<0.000 01]，詳見圖4。

圖4 舒適化淺鎮(zhèn)靜策略對ICU機械通氣病人ICU住院時間影響的Meta分析森林圖

2.4.5 住院死亡、放棄治療率

7項研究[12,16,21-22,30-32]報道了舒適化淺鎮(zhèn)靜策略對ICU機械通氣病人住院死亡、放棄治療率的影響，經(jīng)異質(zhì)性檢驗，I2=49%，P=0.07，逐一排除文獻進行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源于Mehta等[31]研究，剔除該研究后，I2=0%，P=0.60，異質(zhì)性可接受，選用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，舒適化淺鎮(zhèn)靜策略能降低ICU機械通氣病人住院死亡、放棄治療率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.37，95%CI(0.22,0.60)，P<0.000 1]，見圖5。

圖5 舒適化淺鎮(zhèn)靜策略對ICU機械通氣病人住院死亡、放棄治療率影響的Meta分析森林圖

2.4.6 發(fā)表偏倚

基于譫妄發(fā)生率指標作漏斗圖分析發(fā)表偏倚，僅有少部分研究分布較散落，可能是由于研究間存在異質(zhì)性，可認為存在發(fā)表偏倚的可能性，詳見圖6。

圖6 譫妄發(fā)生率指標的漏斗圖

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

本研究納入的22項隨機對照試驗，2項研究[30,32]質(zhì)量等級為A級，20項研究[11-29,31]質(zhì)量等級為B級。15項研究[11,15-22,24,28-32]描述了隨機序列產(chǎn)生情況，其中10項研究[11,15-16,18-20,22,24,28-29]采取隨機數(shù)字表分組，2項研究[17,31]采取計算機隨機分組，3項研究[21,30,32]采取隨機信封分組，3項研究[12,14,23]按照入科時間順序分組，4項研究[13,25-27]提及隨機，但未說明采用何種隨機方法；4項研究[21,29-30,32]報告了分配隱藏，按照密封信件的隨機分配方案進行分組，其余均未提及；3項研究[30-32]提及參與者、評定者盲法；2項研究[24,31]報道了退出和失訪情況，并給出解釋或統(tǒng)計學(xué)處理，其余研究均無退出和失訪情況，未有不完整數(shù)據(jù)報告。22項研究試驗組和對照組在干預(yù)前基線水平均具有可比性(P>0.05)。提示納入文獻的方法學(xué)質(zhì)量尚可，風(fēng)險偏倚較小，證據(jù)的可信度較高。

3.2 舒適化淺鎮(zhèn)靜策略對ICU機械通氣病人譫妄發(fā)生率與譫妄狀態(tài)持續(xù)時間的影響

本研究結(jié)果顯示，舒適化淺鎮(zhèn)靜策略能降低ICU機械通氣病人譫妄發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與Long等[33]的研究結(jié)果一致。舒適化淺鎮(zhèn)靜策略基于“平靜、舒適、配合”的指導(dǎo)模式干預(yù)，以病人為中心，早期制定個性化護理方案，充分、有效地緩解疼痛，實現(xiàn)最小化鎮(zhèn)靜和最大人文關(guān)懷，加強情感支持，緩解病人緊張、焦慮等不良情緒，提高治療的積極性，從而降低譫妄的發(fā)生率。此外，本研究3項研究[21-22,24]報告了舒適化淺鎮(zhèn)靜策略對ICU機械通氣病人譫妄狀態(tài)持續(xù)時間的影響，依據(jù)Meta分析結(jié)果顯示，舒適化淺鎮(zhèn)靜策略能緩解ICU機械通氣病人譫妄持續(xù)狀態(tài)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),與俞萍等[34]的研究結(jié)果一致。研究顯示，疼痛刺激和過度鎮(zhèn)靜可延長ICU病人譫妄狀態(tài)持續(xù)時間，嚴重影響疾病預(yù)后[35-36]。舒適化淺鎮(zhèn)靜策略強調(diào)隨時根據(jù)病人的臨床反應(yīng)狀態(tài)進行評估，有效、精準地提供鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，可緩解病人譫妄持續(xù)狀態(tài)。

3.3 舒適化淺鎮(zhèn)靜策略對ICU機械通氣病人機械通氣時間和ICU住院時間的影響

ICU病人因其疾病和治療措施的復(fù)雜性，一旦發(fā)生譫妄，會導(dǎo)致病人產(chǎn)生不良的近期和遠期影響，如機械通氣時間和ICU住院時間延長、病死率和住院費用增加，甚至可能增加長期認知功能障礙和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生[37]。本研究結(jié)果顯示，舒適化淺鎮(zhèn)靜策略可減少ICU機械通氣病人機械通氣時間，減少ICU住院時間，與Perbet等[38]的研究結(jié)果一致。2018年更新的ICU內(nèi)成人病人疼痛、躁動/鎮(zhèn)靜、譫妄、制動以及睡眠中的管理指南(PAD)[39]指出，保持病人處于淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)、RASS(躁動-鎮(zhèn)靜評定量表)評分為-2～0分，可有效減輕機體應(yīng)激反應(yīng)，增強機體抗氧化能力，以及以病人為中心的舒適化淺鎮(zhèn)靜策略，更加注重病人生理、心理兩方面的舒適性，有利于縮短ICU病人機械通氣時間，進而縮短ICU住院時間并改善預(yù)后。在確保高效鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，保證護理安全的同時，有效貫徹落實人文關(guān)懷，鼓勵、關(guān)愛病人，有助于增強病人的自尊心，提高治療的積極性，有效降低病死率，促進疾病轉(zhuǎn)歸[40]。因此，對機械通氣病人實施舒適化淺鎮(zhèn)靜策略，利于改善病人臨床結(jié)局。

3.4 本研究的局限性與對未來的啟示

本研究存在一些局限性：①由于語言限制，只檢索了公開發(fā)表的中、英文文獻，可能存在文獻收錄不全；②納入研究較少提及分配隱藏與盲法，導(dǎo)致高質(zhì)量研究較少，可能會在一定程度上影響結(jié)果的可靠性，希望后續(xù)相關(guān)研究在分配隱藏和盲法方面進一步提高嚴謹性，以達到更高質(zhì)量的水平；③目前，大部分研究只報道了舒適化淺鎮(zhèn)靜策略對ICU機械通氣病人的短期影響，建議在未來研究中增加隨訪，以了解舒適化淺鎮(zhèn)靜策略對譫妄病人長期的治療效果。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，在ICU常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，實施基于舒適化淺鎮(zhèn)靜策略能降低機械通氣病人譫妄發(fā)生率和住院死亡、放棄治療率，緩解譫妄持續(xù)狀態(tài)，縮短機械通氣時間和ICU住院時間，進而改善病人結(jié)局。但受納入研究規(guī)范性、統(tǒng)一性等因素的限制，本研究結(jié)果還有待后續(xù)研究加以驗證。