范春娜 于學(xué)濤 于夢潔 買買提·依斯熱依力 張浩沙強 王洋洋 謝 榮

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院1 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，2 醫(yī)學(xué)研究與轉(zhuǎn)化中心，3 骨科中心關(guān)節(jié)運動病區(qū)，新疆烏魯木齊市 830001)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)損傷是臨床上常見的運動創(chuàng)傷之一。ACL損傷容易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，診治不及時將造成膝關(guān)節(jié)功能嚴重障礙[1]。雖然臨床上治療ACL損傷的方法很多，但是其病因及發(fā)病機制尚未完全明確，目前還沒有任何一種方法能夠高質(zhì)量修復(fù)損傷的ACL并獲得理想的遠期療效[1]。ACL損傷術(shù)后康復(fù)治療的方法也很多，然而療效并不確切。連續(xù)被動運動(continuous passive motion,CPM)與深層肌肉刺激(deep muscle stimulator,DMS)療法是目前臨床上常用的ACL損傷術(shù)后康復(fù)方法。CPM是利用器械電動活動裝置，使肢體持續(xù)進行無疼痛感的被動活動，具有緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)活動范圍、防止粘連和關(guān)節(jié)僵硬等作用[2]。DMS療法則通過迅速、持續(xù)的振動作用于淺層肌肉軟組織來快速溶解炎性物質(zhì)，從而減輕疼痛，加快淋巴回流[3]。目前將CPM聯(lián)合DMS療法用于ACL損傷術(shù)后康復(fù)的研究仍較少。因此，本研究探討CPM聯(lián)合DMS療法在ACL損傷術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用效果，為ACL損傷患者制訂合理的術(shù)后康復(fù)方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019年12月至2021年12月在我院骨科中心關(guān)節(jié)運動病區(qū)接受手術(shù)治療且術(shù)后在康復(fù)醫(yī)學(xué)科進行康復(fù)治療的ACL損傷患者的臨床資料。納入標準：(1)符合《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018年版)》[4]中ACL損傷的診斷標準；(2)年齡>18歲；(3)有行膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)治療的指征；(4)發(fā)病至手術(shù)的時間<3個月；(5)患者對本研究知情同意。排除標準：(1)伴有同側(cè)長骨損傷的患者；(2)既往有同側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)治療史的患者；(3)軟骨損傷Outer-bridge分級為3～4級的患者；(4)合并膝關(guān)節(jié)周圍骨折及后交叉韌帶損傷的患者；(5)妊娠期或哺乳期女性。按術(shù)后康復(fù)治療方法將患者分為A組、B組、C組，每組40例。3組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 3組患者一般資料的比較

1.2 治療方法 (1)A組采用CPM治療：術(shù)后第2天開始給予CPM治療。將患者患膝置于CPM機支架上，根據(jù)患者耐受度調(diào)整膝關(guān)節(jié)活動度，每天增加5°～10°的活動度。每次治療30 min，2次/d，連續(xù)治療4周。(2)B組采用DMS治療：術(shù)后第2天開始給予DMS治療。操作者觸摸患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)附近肌肉，找到肌肉較為緊張、疼痛的部位(扳機點)，將筋膜槍與皮膚垂直90°，沿著肌纖維走向進行按摩，在各個扳機點停留20～30 s，借助共振作用以增強滲透與按摩的功效。每次治療15 min，1次/d，連續(xù)治療4周。(3)C組采用CPM聯(lián)合DMS治療： 術(shù)后第2天開始給予CPM聯(lián)合DMS治療，每次在CPM治療后即可進行DMS治療，CPM方法同A組，DMS方法同B組，連續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標 (1)膝關(guān)節(jié)功能：分別于治療前及治療4周后采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評分評價3組患者的膝關(guān)節(jié)功能，Lysholm膝關(guān)節(jié)評分總分為100分，Lysholm膝關(guān)節(jié)評分<70分提示膝關(guān)節(jié)功能障礙。(2)徒手肌力：分別于治療前及治療4周后采用徒手肌力測試(manual muscle test, MMT)評價3組患者的肌力。MMT結(jié)果分為6級(0～Ⅴ級)，其中0級表示肌肉無收縮，Ⅴ級表示正常肌力，級別越高說明肌力越強；再以Kendall 百分比法將肌力分級轉(zhuǎn)化為分值，肌力分級與分值呈正比，0級、Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級分別對應(yīng)0分、5分、20分、50分、80分、100分[5]。(3)關(guān)節(jié)活動度：分別于治療前及治療4周后測量3組患者的膝關(guān)節(jié)屈曲活動度，數(shù)值越大，表示膝關(guān)節(jié)靈活度越好。(4)疼痛情況：分別于治療前及治療4周后采用疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評價3組患者的膝關(guān)節(jié)疼痛情況，VAS評分0～10分，0分表示無疼痛，10分表示最劇烈疼痛，疼痛VAS評分越高，疼痛越嚴重。(5)日常生活自理能力：分別于治療前及治療4周后采用日常生活能力(Activity of Daily Living,ADL)量表評分評價3組患者的日常生活能力，ADL評分總分為100分，評分越高生活能力越強[6]。

1.4 療效評價 于治療4周后，參照《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018年版)》[4]中的相關(guān)標準評價3組患者的療效。治愈：治療后膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛消失，屈曲活動度>120°，伸直受限<5°；顯效：治療后膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛明顯減輕，屈曲活動度為90°～120°，伸直受限<10°；有效：膝關(guān)節(jié)腫脹減輕，60°≤屈曲活動度<90°，伸直受限<10°；無效：膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及關(guān)節(jié)活動度無明顯改善。治療總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 運用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料均以(x±s)表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，多組間比較采用方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后3組患者觀察指標的比較 治療前，3組患者的Lysholm膝關(guān)節(jié)評分、MMT評分、膝關(guān)節(jié)屈曲活動度、疼痛VAS評分、ADL評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療4周后，3組患者的Lysholm膝關(guān)節(jié)評分、MMT評分、膝關(guān)節(jié)屈曲活動度、ADL評分均高于治療前，疼痛VAS評分均低于治療前，且C組的Lysholm膝關(guān)節(jié)評分、MMT評分、膝關(guān)節(jié)屈曲活動度、ADL評分均高于A組與B組，疼痛VAS評分均低于A組與B組(均P<0.05)，而A組與B組的上述指標差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 治療前后3組患者觀察指標的比較(x±s)

續(xù)表2

組別nADL評分(分)治療前治療后t值P值A(chǔ)組4028.26±3.6772.05±4.77-41.955<0.001B組4029.55±3.5670.82±4.58-43.445<0.001C組4027.89±3.8091.55±4.03*#-76.731<0.001 F值2.237272.807P值0.111<0.001

2.2 3組療效的比較 3組的治療總有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.379,P=0.015)，其中，C組的治療總有效率高于A組和B組(均P<0.05)，而A組與B組的治療總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組患者療效的比較[n(%)]

3 討 論

膝關(guān)節(jié)ACL損傷多是由膝關(guān)節(jié)強力過伸、過屈、內(nèi)旋、外展或強力屈曲內(nèi)旋所導(dǎo)致。研究表明，快速膝關(guān)節(jié)斷裂常導(dǎo)致ACL內(nèi)部纖維的斷裂，而慢速膝關(guān)節(jié)斷裂則會導(dǎo)致ACL韌帶末端與骨連接處的斷裂，且ACL被滑膜覆蓋，受傷后外觀上仍可能大致正常，但當分離滑膜后可發(fā)現(xiàn)ACL損傷[7-8]。ACL損傷可造成膝關(guān)節(jié)功能性障礙，直接影響患者日?；顒幽芰?，并可導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，因此，ACL損傷后應(yīng)該盡早行手術(shù)治療，以重建ACL解剖結(jié)構(gòu)及功能[9-12]。然而有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，單純的早期重建術(shù)并不能完全恢復(fù)ACL的功能，反而可能會增加關(guān)節(jié)纖維化及僵硬的風(fēng)險[13]。研究表明，ACL損傷重建術(shù)后早期合理的康復(fù)鍛煉對膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)至關(guān)重要[14]。為了加快膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，目前臨床上也強調(diào)ACL損傷術(shù)后進行康復(fù)治療的重要性[15-16]。如何制訂康復(fù)治療方案是目前ACL損傷患者重建術(shù)后康復(fù)的研究熱點。筆者認為，ACL損傷重建術(shù)后康復(fù)治療方案的制訂不僅需要結(jié)合ACL的損傷程度及手術(shù)方式，還需要了解ACL損傷的機制。此外，需要強調(diào)的是，康復(fù)治療必須基于生物愈合過程。這是因為重建后的韌帶須經(jīng)歷缺血壞死、血管重建、細胞增殖、塑形成熟4個階段，而每個階段都有不同的康復(fù)目標，所以應(yīng)個體化制訂康復(fù)治療方案。。

CPM是一種能夠在關(guān)節(jié)損傷術(shù)后早期改善關(guān)節(jié)活動能力的方法。CPM的作用機制較為復(fù)雜，其不僅可以通過溫和且持續(xù)地牽引關(guān)節(jié)周圍組織來防止肌肉纖維攣縮和避免粘連，還可以通過運動的方式來防止損傷部位的血管翳形成[17]。研究表明，CPM不僅可以緩解ACL損傷重建術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)的腫脹與疼痛，促進關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，還可以增厚患者的關(guān)節(jié)軟骨、提高糖胺聚糖表達水平及降低炎癥細胞因子的水平，從而促進關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[18]。本研究結(jié)果顯示，A組患者術(shù)后接受4周的CPM治療后，Lysholm膝關(guān)節(jié)評分、MMT評分、膝關(guān)節(jié)屈曲活動度、疼痛VAS評分、ADL評分均較治療前改善，與上述研究結(jié)果相似，說明CPM能夠有效促進ACL患者的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減輕疼痛及提高日常生活能力。

DMS療法是近年來臨床上用于治療軟組織疼痛的一種新方法，是目前最為先進的理療康復(fù)方法之一。研究發(fā)現(xiàn)，DMS療法可以緩解各種肌骨疾病所導(dǎo)致的肌肉疼痛，其通過機械振動作用于深部肌肉組織，來刺激本體感覺功能，促進組織釋放止痛因子，進而達到止痛的目的[19]。此外，DMS療法還可以用于訓(xùn)練后全身肌肉或局部肌肉緊張痙攣的治療與放松，可有效緩解訓(xùn)練后乳酸堆積，緩解疲勞[20]。研究表明，疲勞和疾病會使肌肉纖維縮短，并形成痙攣或扳機點，通過施加外部壓力或者沖擊對肌肉進行刺激與放松，來梳理肌肉筋膜，促進血液循環(huán)及淋巴回流，加快代謝產(chǎn)物排出，從而恢復(fù)肌肉纖維長度[21]。由此推測，DMS的止痛機制可能是通過快速連續(xù)的機械振動作用于深部肌肉組織來迅速分解炎癥產(chǎn)物，促進作用部位的新陳代謝，改善組織環(huán)境，從而有效防止組織粘連及肌肉過度興奮；振動刺激肌肉內(nèi)本體感受器后，傳入沖動通過“閘門機制”抑制疼痛[22]。目前關(guān)于單純DMS療法應(yīng)用于ACL損傷重建術(shù)后功能康復(fù)的研究較少。本研究結(jié)果顯示，B組患者術(shù)后接受4周的CPM治療后，Lysholm膝關(guān)節(jié)評分、MMT評分、膝關(guān)節(jié)屈曲活動度、疼痛VAS評分、ADL評分均較治療前明顯改善，表明DMS療法可以促進ACL損傷患者重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

目前關(guān)于CPM聯(lián)合DMS療法在ACL損傷術(shù)后康復(fù)中應(yīng)用效果的研究較少。考慮二者在康復(fù)治療中可發(fā)揮不同的作用，本研究將二者聯(lián)合應(yīng)用于ACL損傷患者的術(shù)后康復(fù)治療。本研究結(jié)果顯示，治療后，C組的Lysholm膝關(guān)節(jié)評分、MMT評分、膝關(guān)節(jié)屈曲活動度、ADL評分均高于A組與B組，疼痛VAS評分均低于A組與B組，且C組的治療總有效率均高于A組與B組(均P<0.05)，說明上述兩種康復(fù)治療方案聯(lián)合應(yīng)用可更好地改善ACL損傷患者術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能，并提高其日常生活能力。

綜上所述，相比于單純應(yīng)用CPM或DMS療法，ACL損傷重建術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用CPM和DMS療法進行康復(fù)治療的效果更好，能更好地改善患者膝關(guān)節(jié)功能，緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛，提高患者日常生活能力，值得臨床應(yīng)用推廣。