劉欣怡 （廣東藥科大學附屬第一醫(yī)院,廣東 廣州 510100）

卒中相關性肺炎（Stroke associated pneumonia，SAP）是急性缺血性腦卒中患者常見并發(fā)癥，臨床癥狀主要表現為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等[1]。臨床主要借助微生物學檢查依據和胸部X線來確診SAP[2-3]。重癥加強護理病房（Intensive Care Unit，ICU）中的老年急性缺血性腦卒中患者病情更為嚴重，SAP的發(fā)生率也較高[4]。SAP也是其病情惡化的主要原因，并能直接影響患者預后。及時有效地鑒別SAP并及時干預是改善危重患者預后的直接手段[5]。近年來，針對急性缺血性腦卒中患者，臨床主要采取相關評分量表來評估預后情況。公認的預測缺血性腦卒中不良預后的常用量表有THRIVE、PLAN、iScore和ASTRAL等[6-7]。PLAN評分已被用于腦卒中患者預后評價，ASTRAL近年來被報道與腦卒中預后風險密切相關[8]。然而由于種族特征、文化水平、飲食習慣、經濟收入水平、卒中預防知識等因素的差異，這些量表在老年急性缺血性腦卒中伴有SAP患者中的預測價值尚有待于進一步驗證[9]?；诖?，本研究結合院前合并癥、意識水平、年齡等基線資料，探討神經功能缺損（PLAN）評分、洛桑卒中量表（ASTRAL）評分在神經內科ICU老年SAP護理中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月-2022年1月在我院神經內科ICU治療的老年急性缺血性腦卒中患者170例，其中男性106例，女性64例；年齡60-89歲，平均年齡（75.50±9.11）歲。本研究經醫(yī)院倫理委員會審批通過。納入標準：①年齡≥60歲；②急性缺血性腦卒中診斷符合中華醫(yī)學會神經病學分會制定的標準[10]，且經頭顱CT或MRI證實；③發(fā)病后72h內入院；④患者家屬知情同意。排除標準：①入院24h內出院或死亡；②入院時已有肺部感染；③短暫性腦缺血發(fā)作或出血性卒中；④合并有惡性腫瘤、腦外傷。

1.2 護理監(jiān)護及隨訪方法 誤吸的預見性護理：加強咽部護理，保持患者口腔衛(wèi)生。根據口腔pH值選用口腔清洗液。采用洼田飲水實驗評價其吞咽功能。對于輕、中度吞咽障礙患者以攝食和體位訓練為主，呈半坐位進食，把握好一日量，從流質、半流質食物逐漸過渡到普食。對重度吞咽障礙患者，需要留置鼻飼管，減少誤吸的發(fā)生?？梢?h改變1次體位，體位選擇有半側臥位、低坡臥位或半臥位，變換體位既能使患者的身體舒適度得到滿足，又能在一定程度上減少壓瘡的發(fā)生。

呼吸功能的預見性護理：翻身、拍背，及時吸出口、鼻、氣管內的分泌物、嘔吐物。定時監(jiān)測患者的雙肺呼吸音及血氧飽和度，若發(fā)現異常需要及時采取相應的護理。如發(fā)現痰液增多、發(fā)熱及伴隨感染者，則考慮SAP的可能，并進行氣道分泌物、血液培養(yǎng)和涂片檢查。充分濕化氣道以保持氣管切開后呼吸道通暢，適時吸痰，嚴格遵循無菌操作原則。

其他誘發(fā)SAP可能因素的護理：維持體內水、電解質平衡。保持病室內清潔干凈，避免交叉感染。每日室內空氣用紫外線消毒1次。加強對患者的心理護理，改善其恐懼、焦慮、抑郁等不良情緒，并配合家屬積極開展呼吸道管理宣教，防止SAP的發(fā)生。

本次研究共有60例患者發(fā)生SAP，發(fā)生率為35.29%；統計60例SAP患者28d內轉歸情況，存活患者40例，病死患者20例。

1.3 觀察指標及評分標準 收集受試者年齡、性別、高血壓、糖尿病、卒中部位、血脂水平、AST、ALT、BUN、Scr水平等一般資料。

①PLAN量表[11]：在入院后6h內完成，該量表包括年齡、入院前合并癥、神經功能缺損癥狀、意識水平等，總分25分，分數越高，患者病情越嚴重；②ASTRAL量表[12]：在入院后6h內完成，該量表包括年齡、發(fā)病至就診時間、急性期血糖、視野范圍、意識水平、NIHSS評分共6部分，其中年齡得分為年齡/5為實際得分；發(fā)病至就診時間＞3h為2分；有視野缺損為2分；有嗜睡、昏睡或昏迷為3分；血糖＞7.3mmol/L或＜3.7mmol/L為1分；NIHSS評分為實際得分。ASTRAL最終得分為各部分得分之和，分數越高，患者病情越嚴重。

1.4 統計學處理 數據分析采用SPSS22.0軟件，正態(tài)分布計量資料包括：年齡等指標，數據采用（±s）表示，t檢驗分析組間指標差異；非正態(tài)分布計量資料包括：PLAN、ASTRAL評分，數據采用M（Q25，Q75）表示，秩和檢驗分析組間指標差異；計數資料包括：性別等指標，數據采用n（%）表示，用χ2檢驗分析組間指標差異；多因素分析采用Logistic回歸分析；預測價值采用ROC曲線分析；組間比較P＜0.05可認為指標差異有意義。

2 結果

2.1 發(fā)生SAP和未發(fā)生SAP患者臨床資料比較 發(fā)生SAP組患者年齡、卒中部位位于腦干/小腦比例、PLAN評分、ASTRAL評分明顯高于未發(fā)生SAP組患者（P＜0.05）；發(fā)生和未發(fā)生SAP組患者性別、高血壓、糖尿病、TG等資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 發(fā)生SAP和未發(fā)生SAP患者臨床資料比較

2.2 發(fā)生SAP的多因素分析 將上述有統計學意義的指標作為自變量，是否發(fā)生SAP作為因變量進行Logistic回歸分析，結果顯示：年齡、卒中部位、PLAN評分、ASTRAL評分是患者發(fā)生SAP的影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 發(fā)生SAP的多因素分析結果

2.3 預測SAP的價值分析 將上述Logistic回歸方程L o g i t（P）=0.561×年齡+0.442×卒中部位+1.034×PLAN評分+1.501×ASTRAL評分-2.644進行ROC曲線分析，結果顯示：該方程預測SAP的ROC曲線下面積為0.898，P＜0.05，靈敏性和特異性分別為80.00%和82.00%，見圖1。

圖1 預測SAP的ROC曲線

2.4 SAP組存活和病死患者臨床資料比較 SAP組病死患者年齡、PLAN評分、A S T R A L 評分明顯高于存活患者（P＜0.05）；病死和存活患者性別、高血壓、糖尿病、卒中部位、TG等資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 SAP組存活和病死患者臨床資料比較

2.5 SAP患者病死的多因素分析 將上述有統計學意義的指標作為自變量，是否病死作為因變量進行Logistic回歸分析，結果顯示：年齡、PLAN評分、ASTRAL評分是SAP患者病死的影響因素（P＜0.05）。見表4。

表4 SAP患者病死的多因素分析結果

2.6 預測SAP組病死的價值分析 上述Logistic回歸方程Logit（P）=0.415×年齡+0.922×PLAN評分+0.892×ASTRAL評分-1.544進行ROC曲線分析，結果顯示：該方程預測SAP患者病死的ROC曲線下面積為0.830，P＜0.05，靈敏性和特異性分別為79.00%和66.00%，見圖2。

圖2 預測SAP患者病死的ROC曲線

3 討論

SAP是急性腦卒中的常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生可顯著延長患者住院時間，也是腦卒中患者不良轉歸及死亡的危險因素。研究表明[13]，SAP的發(fā)生是多方面因素作用的結果，急性缺血性腦卒中發(fā)生后，中樞神經系統功能受損，影響患者呼吸功能，機體應激反應程度加劇，容易引起肺損傷[14]。此外，急性缺血性腦卒中的發(fā)生可造成神經-內分泌-免疫系統的變化，使機體的細胞免疫和體液免疫過程發(fā)生紊亂，這些因素均可導致SAP的發(fā)生。若老年患者合并有慢性心血管、內分泌及神經系統疾病，并發(fā)肺部疾病的幾率就會更高[15]。有研究[16]表示，誤吸是引起SAP的重要發(fā)病機制，這也與老年急性缺血性腦卒中后吞咽障礙和意識水平受損有關。

本研究基于神經內科ICU老年急性缺血性腦卒中的臨床資料進行回顧性分析，探究發(fā)生SAP的危險因素，以期為臨床提供依據。以往研究顯示[17]，年齡每增加1歲，SAP的發(fā)生幾率就增加1倍左右，住院患者的住院時間若超過20天，也會顯著增加SAP的發(fā)生風險。本研究也發(fā)現發(fā)生SAP的患者年齡高于未發(fā)生SAP組患者，且發(fā)現年齡是患者發(fā)生SAP的影響因素。分析原因是，高齡急性缺血性腦卒中患者常會出現生理性吞咽功能減退，使得患者發(fā)生誤吸的風險額外增加。此外，高齡患者免疫功能顯著降低，呼吸道屏障作用減弱，呼吸道中黏膜清除分泌物的作用也減弱，也增加了SAP的發(fā)生風險。且高齡患者肺纖維化及肺間質水腫程度增大，影響肺部換氣功能。高齡急性缺血性腦卒中患者機體內兒茶酚胺含量明顯升高，會造成肺水腫，也會使呼吸道分泌物增加，導致SAP的發(fā)生率增加[18]。

本研究結果顯示：發(fā)生SAP組患者卒中部位位于腦干/小腦的比例明顯高于未發(fā)生SAP組患者。以往有研究稱[19]，腦干、小腦部位出現腦卒中為SAP主要的危險因素，腦干病變常累及后組顱神經，引發(fā)真性球麻痹，加重患者吞咽障礙程度，使得SAP的發(fā)生風險增高。結合本研究結果，腦卒中若在腦干部位發(fā)生，使得髓主管咽喉部肌肉運動受到阻礙，延長了患者的吞咽時間，這直接引起誤吸的發(fā)生，增加了SAP的發(fā)生率。因此，對腦卒中患者尤其是腦干、小腦部位卒中患者應采取針對性防誤吸措施，減少SAP的發(fā)生。

國內外一些研究表明[20]，PLAN評分、ASTRAL評分對急性缺血性腦卒中患者的不良預后預測效能良好。本研究結果顯示：發(fā)生SAP組患者PLAN評分和ASTRAL評分明顯高于未發(fā)生SAP組患者，說明兩種評分變化可以預測SAP的發(fā)生。PLAN評分包括年齡、入院前自理能力、局灶性神經功能缺損癥狀、意識水平、危險因素、合并癌癥等項目，其對急性缺血性腦卒中患者短期內的死亡、不良結局、死亡和重度殘疾的預測效能良好。有研究將入院時CTA、磁共振成像為基礎的多模態(tài)成像加入ASTRAL評分中來評估急性缺血性腦卒中患者預后，表明并沒有增加ASTRAL評分的準確性[21]。在本研究中發(fā)現ASTRAL評分預測SAP發(fā)生的效能良好，值得臨床應用。

急性缺血性腦卒中患者的預后不一，臨床通常采取多種量表來評估患者預后，各種量表評估的內容不一，每個量表側重點不同，也無法做到面面俱到，因此，目前沒有所謂的最佳量表，因此考慮使用多個量表來提高預測效能。本研究發(fā)現PLAN評分、ASTRAL評分方程預測SAP患者病死的靈敏性和特異性分別為79.00%和66.00%。目前在我國臨床上多用NIHSS評分、BI指數等進行急性缺血性腦卒中患者預后預測，PLAN評分與ASTRAL評分在評估SAP中的應用較少。本研究Logistic回歸結果顯示年齡、PLAN評分、ASTRAL評分是患者發(fā)生SAP的影響因素。年齡、意識障礙、入院前不能自理、卒中亞型及吞咽困難均為SAP的獨立危險因素。兩種評分將上述因素包含在內，可見PLAN評分、ASTRAL評分對預測急性缺血性腦卒中患者SAP發(fā)生風險具有價值。本研究結果顯示：以年齡、PLAN評分、ASTRAL評分構建的預測方程在預測神經內科ICU老年急性缺血性腦卒中患者發(fā)生SAP中具有一定價值。在ASTRAL量表中，賦予年齡以較大權重，不需要使用復雜的計算公式即可以對患者的預后進行評估，該量表的綜合預測價值更強，效能更好。有報道[22]顯示，PLAN評分對重度殘疾和死亡事件預測價值較高，其弱化了卒中的發(fā)病機制及NIHSS評分部分，增加了嚴重合并癥及并發(fā)癥的評分，其優(yōu)點在于臨床上使用更簡單。基于上述研究結果，醫(yī)務人員在面對急性缺血性腦卒中患者時，可以把更多注意力集中在SAP的預防和治療上。PLAN評分與ASTRAL評分各有側重，兩者有機結合有利于對神經內科ICU老年急性缺血性腦卒中患者發(fā)生SAP預后進行判斷。

本研究優(yōu)勢在于目前尚無相關報道將PLAN、ASTRAL評分應用在老年急性缺血性腦卒中伴SAP患者護理中；也初步驗證出PLAN、ASTRAL評分對SAP的優(yōu)秀預測能力。這為以上評分又增添了新的功能，更利于這些優(yōu)秀量表的推廣。

綜上所述，PLAN和ASTRAL評分對預測神經內科ICU老年急性缺血性卒中患者SAP的發(fā)生及患者死亡具有一定的應用價值。